非急性期癥狀性長節(jié)段頸內動脈閉塞開通術初步經驗

伍振富 李冰華 黎冠東 劉 根 陳鉅濤

江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529000

頸內動脈閉塞(internal carotid artery occlusion，ICAO)臨床表現差異較大，其嚴重程度取決于側支循環(huán)狀況，如代償充分可無癥狀，而代償不足可導致短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中，其癥狀包括閉塞同側單眼黑蒙或Horner征(頸上交感神經節(jié)后纖維受損)，閉塞對側偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲、失語(優(yōu)勢半球受累)、體像障礙(非優(yōu)勢半球)、昏迷和暈厥、認知障礙等。頸內動脈閉塞患者遠期卒中率是正常人的8倍[1]，存在血流動脈學障礙的癥狀性閉塞的患者，年卒中復發(fā)風險為10%～12%[2-3]。鑒于傳統(tǒng)的藥物治療對于伴低灌注血流動力學改變的ICAO患者幾乎沒有效果，而顱外搭橋治療效果亦不優(yōu)于單純藥物，因此對于存在血流動脈學障礙的癥狀性的ICAO患者，臨床上主張以適當的方法開通頸內動脈，以減少卒中復發(fā)及改善預后[4]。頸內動脈閉塞開通方法包括頸內動脈內膜剝脫術(CEA)、介入治療(球囊擴張、支架形成等)及復合手術。CEA僅適用于閉塞段較短的頸內動脈下段閉塞患者，因其創(chuàng)傷性低、安全性高的優(yōu)點，血管內治療作為ICAO一種新的治療手段越來越多地應用于臨床，特別是長節(jié)段的ICAO。本次研究回顧性分析江門市中心醫(yī)院進行的10例癥狀性長節(jié)段頸內動脈閉塞開通術的臨床資料，探討介入開通手術的安全性及有效性。

1 資料和方法

1．1臨床資料回顧性分析江門市中心醫(yī)院2017-07—2019-06進行血管內再通治療的非急性期長節(jié)段頸內動脈閉塞患者的臨床資料，納入標準：(1)年齡18～80 歲；(2)經腦血管造影證實頸內動脈閉塞，閉塞段從頸內動脈起始段至巖骨段及以上；(3)閉塞時間>2 周；(4)存在與閉塞血管相關的腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作；(5)CT灌注提示患側大腦半球低灌注表現，達峰時間(time to peak，TTP)、平均通過時間(mean transit time，MTT)延長，腦血流量(cerebral blood flow，CBF)下降。排除標準：(1)頭顱CT或MRI檢查示大面積腦梗死或梗死灶內出血；(2)心、肺、腎等重要臟器功能衰竭?；颊吲R床資料具體見表1。

1．2術前檢查及用藥所有患者術前進行MRA、NIHSS及MoCA評分，術前均行頭顱CT、頭顱MRA、頸部血管彩超、經顱多普勒超聲、CT灌注成像、全腦血管造影等檢查，部分患者行頸部血管高分辨磁共振檢查，所有患者術前2周均開始予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d。

1．3手術方法患者在氣管插管全麻下，常規(guī)消毒、鋪巾，以18G穿刺針穿刺右側股動脈，置入8F導管鞘、0.035超滑導絲、8F指引導管及5F多功能導管，全身肝素化，將8F指引導管選入患側頸總動脈遠端到達頸內動脈殘端，調整5F多功能導管位置朝向可能存在的"殘腔"，引入微導絲和微導管通過閉塞段后引至同側大腦中動脈遠端，微導管造影證實在真腔后交換3M transend微導絲，沿微導絲送入直徑(2～4)mm×(20～30)mm的球囊至閉塞段遠端開始，從上往下擴張，擴張完后復查造影，查看血流是否復通，局部血管有無狹窄或血栓。如局部血管有明顯狹窄或血栓影響前向血流，動脈內給予2b3a受體拮抗劑替羅非斑或依替巴肽，并放置支架，C1段狹窄選擇Wallstent閉環(huán)支架，C2段以上狹窄選擇Enterprise支架或Solitaire AB支架，1例患者術中使用FilterWire EZ保護傘，另1例患者術中使用Spider保護傘，余病例未使用保護裝置。

1．4術后治療和隨訪術后給予低分子肝素抗凝3 d，對于開通血管的管壁不光滑或殘存血栓者持續(xù)術后24 h內持續(xù)泵入替羅非斑或依替巴肽，術后收縮壓控制在110～130 mmHg，必要時鎮(zhèn)靜、脫水預防高灌注風險。術后繼續(xù)予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，維持半年，半年后改用單抗。

術后隨訪90 d～1 a，隨訪內容包括日常生活能力(mRS)、神經功能恢復情況(NIHSS)、認知情況(MoCA)、頸部血管彩超、經顱多普勒、CT灌注成像等，術后9個月～1 a復查腦血管造影。

2 結果

10例患者的閉塞時間、閉塞節(jié)段、并發(fā)癥和預后見表1。術前及術后相關評分比較見表2。3號患者治療過程見圖1。

10例患者其中1例雙側頸內動脈C1～C6段閉塞，其余9例單側頸內動脈閉塞，閉塞段在C1～C2段1例，C1～C3段1例，C1～C4段2例，C1～C5段3例，C1～C6段2例，所有閉塞的頸內動脈均成功開通，手術成功率100%。病例5患者頸內動脈閉塞開通術后1周出現同側基底節(jié)腦出血，病情加重，考慮高灌注出血，經治療后癥狀改善；病例4患者術后1周復查頸部血管彩超提示開通的頸內動脈再次閉塞，查CYP2C19基因型為*1/*1，酶活性高，繼續(xù)氯吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集，病情無加重；病例3術中出現頸動脈夾層，經支架覆蓋后夾層消失；病例1患者術后1 a頸部血管彩超及造影提示開通的頸內動脈C1段支架內再狹窄80%，經球囊擴張后狹窄明顯改善，患者無特殊癥狀。術后及隨訪期間所有患者均未發(fā)現新發(fā)腦梗死、蛛網膜下腔出血、頸內動脈海綿竇瘺等并發(fā)癥。神經功能缺損恢復情況：10例患者術前NIHSS評分(6.4±4.6)分，術后14 d為(3.2±2.2)分，術后評分下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。認知功能恢復情況：10例患者術后14 d MoCA評分(22.2±5.2)較術前(18.8±4.4)明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。預后情況：術前mRS 0～2分5例，3分2例，4分1例，5分2例；術后90 d隨訪mRS 0～2分7例(良好預后率70%)，3分2例，4分1例。

表1 本組患者一般資料和預后情況

表2 術前及術后90 d NIHSS評分、MoCA評分比較 (分，

典型病例：例3，男，67歲，因"發(fā)現言語不清、右側肢體無力2 d"入院。術前體格檢查：構音欠清，右側鼻唇溝變淺，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級。術前NIHSS評分15分，mRS評分5分，MoCA評分20分。頭顱DWI提示左側基底節(jié)區(qū)-半卵圓中心、左側額葉及左側島葉亞急性腦梗死(圖1A)。CT灌注成像提示CBF、CBV大致正常，MTT左側額顳頂葉延長，TTP左側額顳頂葉均延長(圖1B)。DSA提示左側頸內動脈C1～C5段閉塞，起始段有短而圓滑的殘腔(圖1C)，同側頸外動脈通過眼動脈逆流向頸內動脈供血(圖1D)，左側大腦前動脈通過前交通動脈由右側頸內動脈代償血流，遠端通過軟腦膜支向左側大腦中動脈代償血流(圖1E)，左側大腦后動脈通過軟腦膜支向左側大腦中動脈代償供血。術中微導絲、微導管進入假腔(圖1F)，造成頸動脈夾層(圖1G)，重新調整方向后微導絲微導管進入真腔(圖1H)，換入Navin中間導管到達C1中段，造影提示C1末端-C4血栓，可見小夾層(圖1I)，因C2段血栓不適宜遠端保護傘著陸，故未放置遠端保護傘，C1狹窄處先予4×30的球囊預擴(圖1J)，復查造影提示C1段仍殘存中度狹窄(圖1K)，予放置7 mm×30 mm Wallstent支架(圖1L)，狹窄減輕，原圖1G中頸動脈夾層消失；C1末端～C2段放置6 mm×30 mm Solitaire AB支架并解脫，術后復查造影提示C6段可疑有殘余附壁血栓(圖1M、1N)。術后3個月復查CT灌注成像提示雙側大腦半球灌注基本對稱，TTP較術前明顯改善(圖1O)，術后9個月DSA提示開通血管形態(tài)良好，支架貼壁良好，原C6段殘余血栓消失(圖1P)。術后90 d NIHSS評分3分，MoCA評分28分，mRS評分2分，患者神經功能缺損、認知障礙及日常生活能力均明顯改善。

3 討論

癥狀性頸內動脈閉塞大部分預后差[5-8]，病死率高，PACIARONI等[5]對177例頸內動脈閉塞患者進行長期隨訪(平均1.2 a)，結果顯示病死率高達45%。目前對于非急性期癥狀性頸內動脈閉塞尚無明確的治療方案，傳統(tǒng)的藥物治療對于伴低灌注血流動力學改變的患者幾乎沒有效果[9-12]。盡管一些非隨機對照試驗顯示顱內外搭橋能改善顱內總體血液供應[7-8]，但一項多中心、前瞻性、隨機對照的COSS研究得出手術治療效果不優(yōu)于單純藥物治療的結論[9]。頸內動脈內膜剝脫術(CEA)僅適用于閉塞段較短的頸內動脈下段閉塞，國外一項研究報道了35 例癥狀性的頸內動脈閉塞病例，閉塞遠端位于海綿竇段以上者CEA的開通成功率<29%[10，13-16]。隨著介入治療技術的快速發(fā)展，其創(chuàng)傷性低，血流動力學改變小，安全性高，逐漸成為非急性期頸內動脈閉塞的重要治療手段[17-20]。但因為閉塞長度較長，閉塞節(jié)段因人而異，血管情況變化較大，長節(jié)段的頸內動脈閉塞再通技術具有一定的挑戰(zhàn)性[21-24]。一項138例慢性頸內動脈閉塞開通術回顧性研究顯示，反流至巖骨段及以下者成功率為93%，反流至海綿竇段者為80%，反流至床突段者為73%，反流至眼動脈段者為33%，反流至后交通及以上者的成功率僅為29%[11]。本組病例反流至眼動脈段及以上者占40%(4/10)，所有患者術后均成功再通，僅1例反流至后交通段者術后1周再次閉塞。本組較高的成功率有以下幾點因素：(1)閉塞時間短，本組閉塞至血管開通時間為(28.9±7.7)d，以往研究指出閉塞時間在6個月以內的病例開通成功率明顯高于閉塞時間超過6個月的病例[10]，閉塞時間越長，閉塞段血栓延續(xù)越長，血管纖維化越嚴重，血管壁塌陷越厲害，導致術中導絲難以通過閉塞血管段到達遠端真腔[25-28]；(2)閉塞的血管相對較直，本組所有病例C1閉塞殘端角度<45度(圖1C)，閉塞角度越小，導引導管支撐越強，導絲前行過程中阻力越小，開通成功率越高；(3)導絲成功通過閉塞段是提高開通率的關鍵，本組多采用以下方法：①頸內動脈起始閉塞：8F導引導管配合5F多功能管，將8F導引導管盡量靠近頸內動脈殘端，調整5F多功能導管位置朝向可能存在的"殘腔"，因斑塊多位于頸內動脈起始部后壁，故"殘腔"多位于前壁(圖1C)，導絲緊貼前壁穿行成功率較大[12]，操作者對導絲前行的反饋感覺尤其重要，微導絲越過閉塞段后在真腔前行過程中無明顯阻力，易于各個方向旋轉且無變形，反之在假腔前行阻力較大，容易迂曲變形(圖1F)；②眼動脈遠端閉塞：使用微導絲配合塑成大C型的微導管，微導管開口朝向眼動脈段后壁再出微導絲，避免微導絲誤入眼動脈。微導絲的選擇通常用由軟到硬，以最大程度避免血管損傷，如先使用較軟的0.014 synchro導絲，通過困難者再逐漸升級到transend導絲，pilot 50導絲，pilot 150導絲等，根據操作者的經驗及病變的情況選擇合適的方案。

圖1 病例3術前術后影像學資料 A：術前頭顱DWI示左側基底節(jié)區(qū)-半卵圓中心亞急性腦梗死(白箭頭)；B：左側額顳頂葉TTP延長；C：左頸C1起始段短而圓滑的殘腔(白箭頭)；D：左頸C1段見斑塊內裂隙(黑箭頭)，眼動脈逆流代償同側頸內動脈(白箭頭)；E：前交通動脈(白箭頭)及左側大腦前軟腦膜支(黑箭頭)代償左側大腦中動脈血流；F：微導絲、微導管進入假腔(白箭頭)；G：頸動脈夾層(白箭頭)；H：微導管造影提示在真腔(白箭頭)；I：C1末端-C4血栓(白箭頭)，可見小夾層(黑箭頭)；J：C1段4×30球囊擴張(白箭頭)；K：C1段殘存中度狹窄(白箭頭)；L：C1起始段放置7 mm×30 mm Wallstent支架(白箭頭)；M：術后側位C6段可疑有殘余附壁血栓(白箭頭)；N：術后正位；O：術后3個月TTP圖像提示左側大腦半球血流完全恢復正常；P：術后9個月DSA提示左頸內動脈血管形態(tài)良好，支架貼壁良好，原C6段殘余血栓消失(白箭頭)Figure 1 Case 3 preoperative and postoperative imaging data.A：Preoperative cranial DWI showed subacute cerebral infarction (white arrow) in the left basal ganglia-centrum semiovale；B：Left frontotemporal parietal lobe TTP lengthened；C：Left carotid C1 show short and smooth residual cavity (white arrow) at the beginning；D：Left carotid C1 show fissure within the plaque (black arrow)，ophthalmic artery countercurrent compensate ipsilateral internal carotid artery (white arrow)；E：Anterior communicating artery (white arrow) and the soft meningeal branch of left anterior artery (black arrow) compensate left middle cerebral artery with blood flow；F：Microguide wire and microcatheter entered the false cavity (white arrow)；G：Carotid dissection (white arrow)；H：Microcatheter radiography indicated in the true cavity (white arrow)；I：C1 terminal-C4 thrombus (white arrow)，visible small dissection (black arrow)；J：C1 segment dilated with 4×30 balloon (white arrow)；K：C1 segment remained moderately narrow (white arrow)；L：Placed 7 mm×30 mm Wallstent (white arrow) in the starting section of C1；M：Lateral position radiography showed the suspected residual mural thrombus (white arrow) in C6 after operation；N：Postoperative orthostatic position；O：The TTP imaging showed blood flow of the left hemisphere returned to normal after 3 months of operation；P：Nine months after operation，DSA showed good shape of the left internal carotid，the carotid stent was well attachedk，the residual thrombus disappeared in the original C6 segment (white arrow)

介入開通非急性期頸內動脈閉塞的常見并發(fā)癥有術中血栓脫落導致新發(fā)腦梗死、術后高灌注出血、頸動脈夾層(圖1G)、開通后再狹窄或閉塞、蛛網膜下腔出血、頸內動脈海綿竇瘺等[29-30]。本組病例3手術過程中微導絲微導管進入假腔，造成頸動脈夾層，術后予開環(huán)支架覆蓋后假腔消失，雖未造成嚴重并發(fā)癥，但仍需關注此類并發(fā)癥，術中應嚴格輕柔操作，一旦懷疑進入假腔，立即退出微導絲，從新調整方向避開假腔以免造成嚴重并發(fā)癥。本組1例患者術后1周出現出現同側基底節(jié)腦出血導致癥狀加重，經保守治療2周后基本恢復同前?？紤]遲發(fā)性高灌注腦出血，發(fā)病機制尚不明確，可能跟遠端分支血管功能調節(jié)較差，術后血壓偏高等有關。SHOJIMA等[13]報道在近端球囊保護下，8例頸內動脈閉塞患者中6例(75%)術后頭顱DWI發(fā)現新發(fā)小缺血病灶，但均無新發(fā)神經系統(tǒng)缺損癥狀。本組僅2例術中使用遠端保護裝置，余未使用任何保護裝置，術后均未發(fā)生新發(fā)神經系統(tǒng)缺損癥狀，考慮跟閉塞的頸內動脈血栓機化，不容易掉大的血栓有關。SHOJIMA等[13]報道的8例頸內動脈閉塞開通患者中1例再次閉塞(12.5%)。LIN等[14]報道的35例頸內動脈閉塞開通患者中，3例發(fā)生再狹窄或再閉塞(8.6%)。本組10患者中2例發(fā)生開通術后再狹窄或再閉塞(20%)，結果比上述兩個研究稍高，可能跟本組病例閉塞節(jié)段較長有關。本組病例未發(fā)生與手術相關的蛛網膜下腔出血、頸內動脈海綿竇瘺等并發(fā)癥，隨訪期間未發(fā)生卒中相關的死亡病例。

癥狀性頸內動脈閉塞患者大腦半球血流動力學障礙和認知障礙有獨立的相關性[15，31-33]，因此介入開通頸內動脈后可有效解除患側大腦半球血流動力學障礙，提高認知障礙。LIN等[16]證實了頸內動脈閉塞再通可改善簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)等認知結果。FAN等[17]研究顯示，與藥物治療組相比，血管內治療組在MoCA評分提高方面優(yōu)于藥物治療組。ZANATY等[18]報道了5例頸內動脈閉塞患者，術前CTP顯示患側大腦半球大范圍缺血暗帶存在，經介入開通后所有患者血流動力學障礙均恢復正常，同時術后MoCA評分比術前顯著提高，表明CTP參數改善的同時認知功能也得到很大的改善。本組10例患者術后3個月CTP較術前明顯改善，同時MoCA評分(22.2±5.2)較術前(18.8±4.4)明顯增加。另外本組病例90 d的神經功能缺損情況也較術前改善，術后90 d隨訪良好預后率70%(mRS 0～2分)，獲得較好的臨床療效。

本文顯示非急性期長節(jié)段頸內動脈閉塞介入治療安全、有效。本研究樣本數較少，隨訪時間不夠長，下一步研究將增加樣本數，同時觀察患者長期的療效及血管再通情況。