基底細(xì)胞癌合并破傷風(fēng)感染1例報(bào)告

劉信恒 黃欣萍

(桂平市人民醫(yī)院，廣西桂平市 537200)

基底細(xì)胞癌是朝向表皮或附屬器特別是毛囊的一種低度惡性腫瘤，多見于老年人，好發(fā)于身體暴露部位，尤其是面部，臨床上首選手術(shù)治療。 而破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口并在局部生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素所引起的一種急性感染性疾病，以牙關(guān)緊閉、全身肌肉強(qiáng)直及陣發(fā)性痙攣為臨床特征，早期易誤診，且病死率高?，F(xiàn)將我院收治的1例基底細(xì)胞癌合并破傷風(fēng)感染病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病歷簡(jiǎn)介 患者，男性，61歲，因“右側(cè)頭面部皮膚紅腫潰爛疼痛3年余”于2019年12月18日至我院門診就診，2019年12月23日步行入院。入院診斷：右側(cè)頭面部皮膚惡性腫瘤并感染。查體：面色正常，語言較清晰，表情自然，無肌肉陣攣，右側(cè)頭面明顯紅腫，右側(cè)額部、顳部、頰部至眼角外側(cè)可見一類圓形潰瘍?cè)睿瑒?chuàng)面大小約10 cm×8 cm，創(chuàng)面見黑色痂皮覆蓋，邊緣有較多膿性分泌物，異味重，創(chuàng)面基底凹凸不平，創(chuàng)面無出血，創(chuàng)面見少許淡白色肉芽組織生長(zhǎng)，潰瘍周圍皮膚紅腫明顯，壓痛明顯，開口稍受限。局部組織活檢后病理報(bào)告提示：(右面部)符合基底細(xì)胞癌。入院時(shí)患者及其家屬多次否認(rèn)外傷史，根據(jù)患者病情及診斷初步考慮為腫瘤侵犯顳頜關(guān)節(jié)，予傷口清創(chuàng)包扎處理?；颊哂?019年12月26日訴開口受限較前明顯加重，多次出現(xiàn)飲水嗆咳。查體：苦笑面容，張口困難，四肢肌張力增高。申請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，會(huì)診后考慮破傷風(fēng)的可能性較大，但需排除腫瘤侵犯顳頜關(guān)節(jié)或顱內(nèi)感染。

1.2 檢查及診斷 行顱腦、顳頜關(guān)節(jié)CT檢查，結(jié)果顯示：(1)右側(cè)額顳部、頜面部、眼瞼外側(cè)軟組織缺損，結(jié)合臨床，考慮為潰瘍?cè)睿?2)右側(cè)眼環(huán)局部稍變，結(jié)合臨床排除潰瘍?cè)罾奂把郗h(huán)。排除腫瘤侵犯顳頜關(guān)節(jié)或顱內(nèi)感染后，作出如下診斷：(1)破傷風(fēng)感染；(2)右側(cè)頭面部基底細(xì)胞癌合并感染；(3)肺炎。

1.3 治療及結(jié)果 予破傷風(fēng)抗毒素治療，哌拉西林舒巴坦抗感染，并加強(qiáng)創(chuàng)面換藥。經(jīng)過有效治療后，患者張口困難、全身肌肉強(qiáng)直癥狀均較前明顯好轉(zhuǎn)。出院時(shí)，患者已無上述癥狀，基本恢復(fù)正常生活。進(jìn)一步確診為基底細(xì)胞癌合并破傷風(fēng)感染。但因患者(五保戶)身體條件較差，又臨近春節(jié)，因無家屬照顧而出院，未能行面部基底細(xì)胞癌切除術(shù)。于2020年3月中旬再次到我院就診，在全麻下行病灶切除+帶蒂顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移+中厚植皮術(shù)修復(fù)治療，術(shù)后患者創(chuàng)面皮片存活出院?；颊咧委熐昂笄闆r見圖1～圖4。

圖1 入院前狀況

圖2 切除病灶

圖3 切取顳淺筋膜瓣

圖4 筋膜瓣轉(zhuǎn)移后植皮

2 討 論

破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭菌經(jīng)皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起肌痙攣的一種特異性感染。破傷風(fēng)毒素主要侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，因此本病以苦笑面容、牙關(guān)緊閉、頸強(qiáng)直痙攣為臨床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。盡管缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室與其他輔助檢查的客觀依據(jù)，但根據(jù)明確外傷史及典型臨床表現(xiàn)診斷破傷風(fēng)并不困難。

破傷風(fēng)潛伏期與傷口部位、感染情況和患者自身免疫狀態(tài)有關(guān)，一般為1～2周，短則1～2 d或長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月。因傷口微小隱匿或臨床表現(xiàn)不明顯，故患者易被誤診，已有報(bào)道[1-4]靜脈吸毒、燒傷、燒傷后嚴(yán)重感染、糖尿病腎病合并破傷風(fēng)感染的案例。本病例無明確外傷史，但因痂皮覆蓋，形成一個(gè)密閉的缺氧環(huán)境，導(dǎo)致破傷風(fēng)梭菌生長(zhǎng)繁殖，引起破傷風(fēng)感染。此病例診治過程提示我們：(1)破傷風(fēng)不一定都有明確外傷史，非外傷性閉合創(chuàng)面也可能并發(fā)破傷風(fēng)感染，出現(xiàn)苦笑面容、牙關(guān)緊閉、頸強(qiáng)直痙攣的臨床特征時(shí)，均應(yīng)高度懷疑破傷風(fēng)；(2)病情疑難復(fù)雜時(shí)可行多學(xué)科會(huì)診，充分利用醫(yī)院的資源以提高診療水平；(3)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)皮膚惡性腫瘤預(yù)后起到關(guān)鍵作用；(4)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高診治水平，為患者做出正確的診斷及治療。