電子支氣管鏡在肺結(jié)核并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核中的應(yīng)用價(jià)值

覃國琦 甘瓊萍 謝宏輝

(中國人民解放軍第九二三醫(yī)院，1 感染科，2 呼吸科，廣西南寧市 530021)

支氣管內(nèi)膜結(jié)核屬于肺結(jié)核的特殊類型之一，主要在氣管及支氣管部位發(fā)生病理改變[1]。常伴發(fā)支氣管不可逆性狹窄、肺不張及肺功能受損等預(yù)后差的并發(fā)癥[2-3]。目前臨床上首選抗結(jié)核藥物治療，在一定程度上可殺滅結(jié)核桿菌，但對于繼發(fā)出現(xiàn)的管腔內(nèi)病變、管腔狹窄、潰瘍、肉芽增生等治療效果甚微[4]。近年來，臨床上逐漸將電子支氣管鏡應(yīng)用于肺結(jié)核并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的治療[5]，但有關(guān)報(bào)道較少，因此本研究探討電子支氣管鏡治療肺結(jié)核并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的效果，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2019年4月我院收治的肺結(jié)核合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)經(jīng)痰液細(xì)菌培養(yǎng)檢出結(jié)核分枝桿菌；(4)家屬及患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神疾病，意識狀態(tài)模糊；(2)合并心、肝、脾、腎等嚴(yán)重臟器損害；(3)合并肺外結(jié)核；(4)對術(shù)中藥物過敏；(5)哺乳期、妊娠期。最終納入患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=43)和觀察組(n=43)。其中對照組男16例，女27例；年齡 23～65(38.36±9.54)歲；病程2～12(5.34±1.67)個月。觀察組男14例，女29例；年齡22～67(37.44±10.61)歲 ；病程2～14(6.17±2.05)個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 予常規(guī)化療方案2HRZE/4HRE治療[7]。于前2個月服用異煙肼(山西汾河制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022402)0.3 g/次，1次/d；利福平(開封制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021799)0.45 g/次，1次/d；吡嗪酰胺(常州制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023303)0.5 g/次，2次/d；乙胺丁醇(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022349)0.75 g/次，1次/d。后4個月鞏固期服用異煙肼、利福平、乙胺丁醇繼續(xù)治療。

1.2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上，采取電子支氣管鏡輔助治療，針對患者診斷類型實(shí)施相應(yīng)治療方案，具體方案如下：(1)支氣管腔明顯狹窄及病變范圍較廣者，采用經(jīng)支氣管鏡介入球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)治療。術(shù)前局麻，于狹窄氣道近端處插入支氣管鏡，將提前準(zhǔn)備好的擴(kuò)張球囊導(dǎo)管通過活檢孔道插入，在電子支氣管鏡協(xié)助下經(jīng)狹窄段將球囊穿過，注入蒸餾水?dāng)U張球囊，使球囊壓力保持在6～12 atm，按照從低至高原則持續(xù)擴(kuò)張，2 min/次。排空球囊后若無明顯出血，繼續(xù)反復(fù)擴(kuò)張2～3次，檢查球囊每次擴(kuò)張后支氣管伸縮情況，清理氣道內(nèi)分泌物，同時(shí)灌注抗結(jié)核藥物，1次/周，平均對每例患者治療6次，若氣道正常開放可停止治療。(2)新鮮干酪樣肉芽病灶治療采用冷凍消融術(shù)。于病灶部位置入冷凍探頭，每次冷凍時(shí)間為20 s，1 min后繼續(xù)冷凍，1次/周，后續(xù)治療周期按照支氣管狹窄程度及伸縮情況可延長至2周1次或每月1次。一個療程為3個月。(3)對炎癥浸潤型及潰瘍壞死型病灶選取電子支氣管鏡下藥物灌注方案。通過伸入電子支氣管鏡抵達(dá)病灶部位后，使用活檢鉗清除壞死組織，在氣道腔內(nèi)局部注射異煙肼0.3 g，丁胺卡那(齊魯制藥有限公司)0.4 g，1～2次/周，治療4次后改成1次/周，后續(xù)逐漸降低為 1次/月。

1.3 觀察指標(biāo) 治療1 個療程后對比兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率，以及咳痰、胸悶氣短及刺激性干咳等常見癥狀的改善時(shí)間；并對兩組患者的治療效果進(jìn)行評價(jià)：癥狀痊愈，肺部無團(tuán)塊片狀陰影，肺復(fù)張，空洞閉合≥50%為顯效；癥狀減輕，肺部團(tuán)塊片狀陰影顯著縮小，空洞縮小<50%為有效；癥狀不變，肺部團(tuán)塊片狀陰影未改變、空洞未閉合為無效[8]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 痰菌轉(zhuǎn)陰率比較 對照組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率為55.81%(24/43)，觀察組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率為83.72%(36/43)。觀察組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組(χ2=7.938，P=0.005)。

2.2 癥狀改善時(shí)間比較 觀察組患者咳痰、胸悶氣短、刺激性干咳的改善時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較 (x±s，d)

2.3 療效比較 觀察組患者治療的總有效率(93.02%)高于對照組(74.42%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者療效比較 [n(%)]

3 討 論

支氣管內(nèi)膜結(jié)核是由肺結(jié)核引發(fā)的常見呼吸系統(tǒng)疾病，又稱作氣管-支氣管結(jié)核，好發(fā)于氣管和支氣管黏膜下層或黏膜處，會使患者出現(xiàn)咳痰、胸悶氣短、刺激性干咳等一系列不良癥狀，嚴(yán)重影響了患者的日常生活及身心健康[9]。目前，該疾病常采用抗結(jié)核類藥物支持治療，雖有一定效果，但對于特殊病患，如管腔壞死和潰瘍、狹窄者因氣管支氣管內(nèi)膜發(fā)生局部炎癥導(dǎo)致分泌物增加，同時(shí)因病變組織產(chǎn)生的病理性扭曲，抑制了局部血運(yùn)功能，使病變部位出現(xiàn)缺血缺氧現(xiàn)象，繼而呈酸性狀態(tài)，降低了病灶組織對藥物的吸收效果，使患者極易出現(xiàn)肺不張及支氣管狹窄[10-11]。因此如何選取更為安全、有效的治療手段顯得尤為重要。

隨著電子支氣管鏡治療技術(shù)的不斷提高，球囊擴(kuò)張術(shù)、冷凍消融術(shù)、高頻電刀治療及鏡下灌洗注藥等手段被應(yīng)用于治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核，其主要利用電子支氣管鏡局部治療的特點(diǎn)，消除氣道腔內(nèi)分泌物及干酪樣壞死組織，減緩支氣管糜爛損傷，從而抑制肉芽組織增生[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率及治療總有效率均高于對照組，癥狀改善時(shí)間較對照組顯著縮短(均P<0.05)。這表明電子支氣管鏡在肺結(jié)核并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核治療中效果優(yōu)異。電子支氣管鏡治療可以依據(jù)患者自身差異實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)、冷凍消融術(shù)及鏡下灌洗注藥等治療方案。其中球囊擴(kuò)張術(shù)主要通過在支氣管狹窄部位插入球囊使周圍組織向外擴(kuò)張，將擴(kuò)張形成的小裂傷用纖維組織填充，從而發(fā)揮擴(kuò)張作用；冷凍消融術(shù)的主要作用機(jī)制是運(yùn)用冷凍技術(shù)抑制增生肉芽組織的血管血流，導(dǎo)致肉芽組織逐漸壞死，最終促進(jìn)支氣管內(nèi)膜損傷恢復(fù)；鏡下灌洗注藥通過伸入電子支氣管鏡對局部病灶組織給藥，增加病灶組織與藥物的接觸面積，提高藥物有效吸收率，增強(qiáng)殺菌效果，有效提高痰菌轉(zhuǎn)陰率?？梢姼鶕?jù)肺結(jié)核并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者的不同類型病癥選擇適宜的電子支氣管鏡下輔助治療方案，能有效解決肺結(jié)核引發(fā)的肉芽增生及支氣管狹窄等問題。

綜上所述，電子支氣管鏡治療肺結(jié)核并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核可顯著提高患者的痰菌轉(zhuǎn)陰率，有效縮短癥狀改善時(shí)間，增強(qiáng)臨床綜合治療效果，值得推廣應(yīng)用及參考。