C 形針刀松解術(shù)治療肩周炎的療效觀察

梁紫沙 韋朝霞 黎漢文 徐宏炎 李 芳 羅善佑 滕立初 陳滌新

(梧州市人民醫(yī)院，廣西梧州市 543000)

肩周炎是中老年人的常見病，是肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織慢性損傷所引起的廣泛性慢性無菌性炎癥，其以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限為主要特征，嚴重影響中老年人的生活質(zhì)量[1]。臨床上治療肩周炎的方法眾多，其中針刀松解術(shù)以其獨到的療效受到越來越多醫(yī)生和患者的青睞。但臨床上使用針刀治療肩周炎尚未形成統(tǒng)一的行業(yè)共識，出現(xiàn)“有效率高，治愈率低”的現(xiàn)象。本研究通過觀察對比C形針刀松解術(shù)與痛點針刀松解術(shù)治療肩周炎的療效，并分析前者的安全性，意在為制訂針刀松解術(shù)治療肩周炎的規(guī)范與標(biāo)準提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》中肩周炎的診斷標(biāo)準；自愿加入本研究并簽署知情同意書；能夠配合治療、隨訪和觀察。排除標(biāo)準：有嚴重心腦血管、高血壓、糖尿病史及肝腎功能不良者；年齡>75歲者；處于妊娠及哺乳期者；有肩關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤，以及凝血功能障礙者；其他無法完成療程、隨訪或同時接受其他治療者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準，選擇2016年1月至2019年5月在我院中醫(yī)骨傷科住院治療的100例肩周炎患者為觀察對象，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各50例。試驗組男13例，女37例；年齡41～75歲，平均 56.9歲；左肩29例，右肩21例。對照組男19例，女31例；年齡42～72歲，平均54.1歲；左肩29例，右肩21例。兩組患者年齡、性別、病變位置等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在治療前均行血常規(guī)、凝血功能檢查及患肩MRI(GE Discovery 3.0T)平掃檢查，了解患肩關(guān)節(jié)4處關(guān)鍵節(jié)點，即肱二頭肌短頭止點處、肩胛下肌止點處、肱二頭肌長頭經(jīng)結(jié)節(jié)間溝處、岡上下肌與小圓肌止點處的影像學(xué)資料，記錄最明顯壓痛點；對患肩關(guān)節(jié)4處關(guān)鍵節(jié)點與壓痛點的關(guān)系以及患肩關(guān)節(jié)4處關(guān)鍵節(jié)點的MRI情況進行分析。

1.2.1 試驗組 患者取坐位或側(cè)臥位(患肩向上)，取喙突外1/3、肱骨小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、大結(jié)節(jié)后方2 cm共4點為針刀施術(shù)部位，用記號筆標(biāo)記。常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌洞巾，暴露施術(shù)部位。用2%利多卡因局部浸潤麻醉，每個治療點注射麻藥1.0 mL。使用Ⅰ型4號北京華夏針刀醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的HZ系列針刀，直徑為1.0 mm。針刀操作方法：第1支針刀松解肱二頭肌短頭起點，于喙突頂點的外1/3處進針刀，針刀體與皮膚垂直，刀口線與肱骨長軸一致，按四步進針刀規(guī)程[2]進針刀，直達喙突頂點外1/3骨面，縱疏橫剝3刀，范圍0.5 cm；第2支針刀松解肩胛下肌止點，于肱骨小結(jié)節(jié)點進針刀，針刀體與皮膚垂直，刀口線與肱骨長軸一致，按四步進針刀規(guī)程進針刀，直達肱骨小結(jié)節(jié)骨面，縱疏橫剝3刀，范圍0.5 cm；第3支針刀松解肱二頭肌長頭在結(jié)節(jié)間溝處的粘連，針刀體與皮膚垂直，刀口線與肱骨長軸一致，按四步進針刀規(guī)程進針刀，直達肱骨結(jié)節(jié)間溝前面的骨面，先用提插刀法松解3刀，切開肱橫韌帶，然后順結(jié)節(jié)間溝前壁，向后做弧形鏟剝3刀；第4支針刀松解小圓肌止點，于肱骨大結(jié)節(jié)后方2 cm進針刀，針刀體與皮膚垂直，刀口線與肱骨長軸一致，按四步進針刀規(guī)程進針刀，達肱骨大結(jié)節(jié)后下方的小圓肌止點，用提插刀法松解3刀。術(shù)畢，拔出針刀，局部壓迫止血3 min后，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。1次為1療程。

1.2.2 對照組 患者取坐位或側(cè)臥位(患肩向上)，取患肩痛點處為針刀施術(shù)部位，用記號筆標(biāo)記。常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌洞巾，暴露施術(shù)部位。用2%利多卡因局部浸潤麻醉，每個治療點注射麻藥1.0 mL。使用Ⅰ型4號北京華夏針刀醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的HZ系列針刀，直徑為1.0 mm。針刀操作：刀口線與肱骨長軸一致，嚴格按照四步進針刀規(guī)程在標(biāo)記點處進針刀，至患者自覺酸脹感最明顯處，行縱疏橫剝等刀法松解粘連組織，出刀后用無菌紡紗壓迫止血3 min，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。1次為1療程。

1.3 觀察指標(biāo) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》擬定的肩周炎療效標(biāo)準評定治療效果，治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，活動功能改善；無效：臨床癥狀無改善?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。使用肩關(guān)節(jié)功能評定量表評分評價肩關(guān)節(jié)功能，分值越高肩關(guān)節(jié)功能越好。肩關(guān)節(jié)功能評定根據(jù)疼痛(pain，P)、關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)、日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)、肌力(muscle strength，MS)和關(guān)節(jié)局部形體(figure，F(xiàn))5個方面進行綜合評估。P：根據(jù)患者自覺疼痛和影響活動評分，總分30分；ROM：根據(jù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度評分，總分25分；ADL：根據(jù)7項日常生活活動能力評分，總分35分；MS：根據(jù)Lovette分類法，徒手肌力檢查肩關(guān)節(jié)5大肌群(前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋和外展)的肌力進行綜合評分，總分5分。安全性指標(biāo)評價：兩組患者均在術(shù)后觀察1 h，觀察是否出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，評估標(biāo)準包括是否出現(xiàn)活動性出血點、皮下血腫、患側(cè)臂叢神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常、患側(cè)臂叢神經(jīng)支配肌肉癱瘓等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用Excel建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肩關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；不同時點的疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；療法與時間存在交互(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較 (x±s，分)

2.2 臨床效果比較 治療后1周，兩組臨床效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=1.621，P=0.105)；治療后1個月，試驗組臨床效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=2.119，P=0.034)。見表2。

表2 兩組患者的臨床效果比較 [n(%)]

2.3 并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況 術(shù)后，兩組患者均觀察1 h，均未發(fā)現(xiàn)活動性出血點、皮下血腫、患側(cè)臂叢神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常、患側(cè)臂叢神經(jīng)支配肌肉癱瘓等情況。

3 討 論

肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱、滑囊以及韌帶等軟組織的慢性無菌性炎癥。臨床上治療肩周炎的方法眾多，包括體外沖擊波[3]、針灸[4]、外擦藥物[5]、牽伸康復(fù)[6]、手法推拿[7]等，針刀松解術(shù)以其獨到的療效受到越來越多醫(yī)生的青睞。近年來有關(guān)針刀治療肩周炎的報道屢見不鮮，但回顧相關(guān)文獻時發(fā)現(xiàn)，目前臨床醫(yī)師使用針刀治療肩周炎時尚未形成統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，多采用針刀為主，配合藥物、針刺、推拿[8]等組合治療。針對單純針刀治療而言，有醫(yī)者仍以壓痛點為進針點[9-11]，可能與“以痛為腧”的觀念[12-13]深入人心有關(guān)，但部分壓痛點存在解剖位置不明，盲目使用針刀松解可能會導(dǎo)致重要神經(jīng)、血管損傷。又有醫(yī)者以觸摸肌肉的攣縮高應(yīng)力點為進針點[14]，過于依賴醫(yī)者個人的主觀手感，并且絕大部分文獻并未對進針刀后的刀法做詳細的介紹，不能量化、細化針刀操作步驟。以上種種不利于形成針刀治療肩周炎的技術(shù)規(guī)范，從而阻礙了臨床推廣。

本研究使用C形針刀松解術(shù)治療肩周炎是基于針刀醫(yī)學(xué)弓弦力學(xué)系統(tǒng)及網(wǎng)眼理論[15]對慢性軟組織損傷性疾病的認識。人類在逐漸進化過程中，形成了類似于弓箭連接的力學(xué)連接，即以骨骼為弓，以軟組織為弦，軟組織在骨的附著部為弓弦結(jié)合部，并將這一力學(xué)連接系統(tǒng)命名為人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)。肩周炎等慢性軟組織損傷性疾病不是一個點的病變，而是以粘連、瘢痕、攣縮最集中、病變最重的弓弦結(jié)合部為點，以受損軟組織行經(jīng)路線為線，分析其力學(xué)改變軌跡，各受損軟組織所處平面之間在運動上相互影響，從而構(gòu)建了肩周炎“點—線—面—體”的立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架[16]——網(wǎng)眼理論，從針刀醫(yī)學(xué)角度闡述了肩周炎的發(fā)病過程。針對肩周炎病變的關(guān)鍵部位，肱二頭肌短頭起點處、肩胛下肌止點處、肱二頭肌長頭經(jīng)結(jié)節(jié)間溝處、岡上下肌與小圓肌止點處，這4個點的連線在橫截面上看幾乎呈一橫向C形，由此設(shè)計出的C形針刀松解術(shù)可精準松解該病理架構(gòu)的關(guān)鍵節(jié)點。本研究中部分患者的4處關(guān)鍵節(jié)點以壓痛點為主，更有患者4處關(guān)鍵節(jié)點無壓痛。當(dāng)臨床醫(yī)師以壓痛點為進針點時，并不能保證全部松解到上述關(guān)鍵節(jié)點，不能保證達到破壞肩周炎立體網(wǎng)絡(luò)狀病理架構(gòu)，從而治愈該病的目的[17]。本研究表明，C形針刀松解術(shù)的治愈率明顯高于對照組。同時，試驗組施術(shù)部位體表定位為人體骨性標(biāo)志，易于觸摸而定位準確[18]；手術(shù)入路及針刀松解的解剖位置清晰，附近無重要神經(jīng)、血管經(jīng)過[19]，避免了針刀“盲視”操作；每一步針刀操作以嚴格的四步進針刀規(guī)程為保障，有效避開淺層神經(jīng)、血管，并幫助控制進針刀深度；每一支針刀刀法的運用明確，包括刀刃切割的次數(shù)、切割范圍的大小、進針刀的層次等。這些可量化的指標(biāo)都極大地提高了針刀操作的安全性及有效性。由此可見C形針刀松解術(shù)治療肩周炎安全、有效，值得臨床推廣為針刀治療肩周炎的標(biāo)準術(shù)式。