內(nèi)鏡下骨剪切除法在鼻中隔矯正術(shù)中的應(yīng)用研究▲

覃宏康 零興勤 彭兗萊 梁 華 王啟俊 唐 亮 蘇和超 農(nóng)云芬

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西南寧市 530001)

鼻中隔偏曲是常見的鼻科病，患者可有不同程度的鼻塞，或(和)伴頭痛及鼻出血等，臨床上以手術(shù)治療為主[1]。目前，該病以鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)為主流術(shù)式，主要采用咬骨鉗咬除法咬除偏曲骨質(zhì)達(dá)到矯正目的，但是手術(shù)時間較長，易損傷鼻中隔骨架而引起鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔等[2]。為提高手術(shù)質(zhì)量、達(dá)到微創(chuàng)目的，我科自行研發(fā)新型鼻科骨剪(專利號201420041878.5)，并將其應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，現(xiàn)將新型槍式骨剪切除法與雙關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除法在鼻中隔矯正術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行對比，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2019年6月在我科住院的鼻中隔偏曲患者69例，入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整并符合鼻中隔偏曲診斷標(biāo)準(zhǔn),均具有鼻中隔手術(shù)矯正指征[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并鼻腔腫瘤、鼻竇炎者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不良或惡性腫瘤者；(3)凝血功能障礙者；(4)妊娠期、月經(jīng)期或哺乳期患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組34例，應(yīng)用新型槍式骨剪切除法完成鼻內(nèi)鏡鼻中隔黏膜下矯正術(shù)；對照組35例，應(yīng)用雙關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除法完成鼻內(nèi)鏡鼻中隔黏膜下矯正術(shù)。治療組男29例，女5例；年齡18～55(33.50±9.94)歲；術(shù)前鼻塞VAS評分為(5.35±0.92)分，鼻內(nèi)鏡評分為(2.53±0.51)分。對照組男30例，女5例；年齡18～57(36.45±11.81)歲；術(shù)前鼻塞VAS評分為(5.37±0.88)分，鼻內(nèi)鏡評分為(2.54±0.51)分。兩組患者性別、年齡、術(shù)前鼻塞VAS評分和鼻內(nèi)鏡評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均由同一臨床經(jīng)驗豐富的主刀醫(yī)生完成手術(shù)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均知情并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均在全麻+鼻內(nèi)鏡直視下手術(shù)：鼻中隔前端左側(cè)作類似倒立“L”形切口，分離左側(cè)的黏(軟)骨膜，達(dá)篩骨正中板、犁骨后上部(達(dá)偏曲骨質(zhì)后部)，方形軟骨基本保留完整，橫向切取細(xì)小條形犁鼻軟骨，離斷上頜骨鼻嵴軟骨接連，于軟骨后緣分離篩骨垂直板、犁骨，分離相應(yīng)對側(cè)黏骨膜，充分暴露偏曲骨質(zhì)后部。(1)治療組采用新型槍式骨剪切除法。操作方法：用骨剪剪除偏曲骨質(zhì)、骨嵴或骨棘成數(shù)小碎片(條、塊)后分次取出或吸出，達(dá)到微創(chuàng)矯正手術(shù)目的。新型槍式骨剪如圖1所示。(2)對照組采用雙關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除法。操作方法：咬骨鉗咬除偏曲骨質(zhì)、骨嵴或骨棘，分次咬碎取出或吸出，對于較厚偏曲骨質(zhì)，先將咬口使勁咬住，再旋轉(zhuǎn)咬鉗至一定角度，折斷骨質(zhì)小塊后取出，咬除偏曲部分骨質(zhì)以達(dá)到矯正目的。對合并軟骨部偏曲者，兩組采用相同方法處理：將軟骨偏曲部分切斷成“田”字形作減張以達(dá)到矯正目的，保留軟骨支架完整性[3]。術(shù)畢間斷對位縫合切口2～3針。兩組術(shù)后均用高分子止血海綿填塞鼻腔，術(shù)后48 h取出，同時給予預(yù)防感染、對癥支持等治療，術(shù)后住院觀察1周，出院后定期復(fù)診，隨訪3～6個月。

1.刀頭；2.固定件；3.前手柄；4.后手柄； 5.指環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量。(2)手術(shù)療效：①手術(shù)前后鼻塞癥狀采用VAS評分于術(shù)前及術(shù)后1個月評價狹窄側(cè)(鼻中隔偏向的一側(cè))鼻腔鼻塞的主觀感受，在紙上面劃一條10 cm的橫線,橫線的一端為0，表示無鼻塞；另一端為10，表示全塞，中間部分表示不同程度的鼻塞。②術(shù)前及術(shù)后1個月進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，對總鼻道通暢情況進(jìn)行評分?？梢娭斜羌?、下鼻甲，計1分；下鼻甲與鼻中隔尚有小縫隙，計2分；鼻中隔高位偏曲，不見中鼻甲或鼻中隔緊靠下鼻甲，計3分(參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4])。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 69例患者全部順利完成手術(shù)，由于鼻中隔偏曲引起的鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀基本緩解或消失?；颊呔S訪3～6個月，無鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔、鼻中隔膿腫等并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及療效比較 治療組患者的手術(shù)時間明顯短于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后鼻塞VAS評分、鼻內(nèi)鏡評分均明顯降低(均P<0.05)；兩組術(shù)后鼻塞VAS評分、鼻內(nèi)鏡評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及療效比較 (x±s)

3 討 論

鼻中隔偏曲最有效的治療方法是手術(shù)矯正，主要應(yīng)用雙關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除法咬除偏曲骨質(zhì)、骨嵴或骨棘達(dá)到鼻矯正中隔骨架目的。翟立杰[5]研究表明雙關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除法咬除偏曲骨質(zhì)易出現(xiàn)鼻中隔黏膜撕扯損傷、鼻中隔穿孔塌陷等風(fēng)險，難以達(dá)到微創(chuàng)目的。其缺點(diǎn)與雙關(guān)節(jié)咬骨鉗特性有關(guān)：(1)咬骨鉗較粗大、厚實，伸入鼻中隔切口后操作空間極其有限，易引起切口撕裂、鼻中隔黏(軟)骨膜損，嚴(yán)重者可引起鼻中隔穿孔。(2)咬骨鉗咬口不鋒利，通過術(shù)者加大手抓力度來咬斷或折斷骨質(zhì)，斷端骨面往往不平整；扭轉(zhuǎn)咬骨鉗時可帶動銳利的嵴突/棘突或骨斷端損傷兩側(cè)黏(骨)膜。(3)難以達(dá)到精準(zhǔn)咬除骨質(zhì)，易咬除過多骨質(zhì)或咬除骨質(zhì)不到位，或用力不合理而容易引起偏曲骨質(zhì)根基部骨折、松動，嚴(yán)重時可造成術(shù)后鼻梁塌陷等。

李清明等[6]主張鼻內(nèi)鏡下根據(jù)鼻中隔偏曲的具體形態(tài)來制訂個性化手術(shù)方案，利用不同器械的特性進(jìn)行精準(zhǔn)操作以達(dá)到微創(chuàng)、安全、符合鼻生理功能的手術(shù)目的。術(shù)中針對鼻中隔骨性支架的局限性精準(zhǔn)切除偏曲骨質(zhì)，可減少鼻中隔黏膜瓣的損傷，降低術(shù)后腫脹發(fā)生率，使操作精細(xì)、直觀，更加符合微創(chuàng)外科操作技術(shù)。因此，對器械進(jìn)行改良矯正或引進(jìn)新型器械才可能達(dá)到更佳的手術(shù)效果，比如應(yīng)用耳鉆磨除法和Hummer磨削法手術(shù)。但耳鉆磨除法要求術(shù)者熟練掌握高速耳科電鉆操作手術(shù)，且耳科電鉆設(shè)備較昂貴，基層單位尚未普及。蔣桃根等[7]應(yīng)用Hummer磨削法完成鼻中隔成形術(shù)，但因受嚴(yán)格適應(yīng)證限制，不適用于范圍較廣的“C”形或“S”形的鼻中隔偏曲患者。以上所述應(yīng)用新型器械配合完成鼻中隔矯正手術(shù)仍有一定的局限性，難以在臨床推廣應(yīng)用。

與雙關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除法對比，鼻內(nèi)鏡下新型槍式骨剪切除法在鼻中隔黏膜下矯正術(shù)中的手術(shù)時間較短(P<0.05)，兩組術(shù)后鼻內(nèi)鏡評分、鼻塞VAS評分及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。分析鼻內(nèi)鏡下骨剪切除法的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)手柄呈槍把式，刀頭與手柄長短比例合理，刀頭與前手柄呈直線，與后手柄形成鈍角，可經(jīng)較小切口進(jìn)行靈活操作，使矯正手術(shù)更理想，效率更高，因此手術(shù)時間較短；(2)刀頭厚、短，刀刃鋒利，精準(zhǔn)快速切斷骨質(zhì)成數(shù)小骨塊或小骨片，同樣可以減少手術(shù)時間；(3)剪除骨性偏曲骨質(zhì)時操作幅度小，對骨根部不易造成撕扯、撬動、搖擺不穩(wěn)，對骨質(zhì)周邊結(jié)構(gòu)影響極小，也不易損傷周圍黏軟(骨)膜，避免雙關(guān)節(jié)咬骨鉗不能一次咬斷偏曲骨質(zhì)，也避免了撕扯切除多余的骨質(zhì)引起的副損傷，從而降低鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷等風(fēng)險。

綜上所述，新型槍式骨剪切除法的手術(shù)時間短，操作精細(xì)簡便，療效理想，符合微創(chuàng)外科手術(shù)要求，值得臨床推廣。但本研究未能采用鼻測壓計或聲反射鼻量計測試對鼻通氣功能的檢查，有待今后進(jìn)一步探討完善。