V-Loc縫線在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用▲

劉妮平 趙仁峰

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣西南寧市 530021)

子宮肌瘤是最常見的女性生殖器良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲人群，常見類型為漿膜下、肌壁間及黏膜下子宮肌瘤，治療仍然是以手術(shù)為主。對(duì)于肌壁間肌瘤，常見手術(shù)方式主要為腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)和開腹子宮肌瘤切除術(shù)。很多學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)因手術(shù)路徑微創(chuàng)、環(huán)境密閉、器械操作對(duì)盆腔環(huán)境干擾少致術(shù)后粘連少[1]、恢復(fù)快[2-3]，但因其機(jī)械操作缺乏敏銳觸覺，且手術(shù)難度大、要求縫合技術(shù)更高，在較大肌瘤、多發(fā)肌瘤手術(shù)中容易導(dǎo)致大出血及殘留，并且子宮創(chuàng)面修復(fù)欠佳，可能影響妊娠安全性[4-5]。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)成功的關(guān)鍵是能否迅速有效地關(guān)閉瘤腔、止血及恢復(fù)子宮解剖結(jié)構(gòu)，因此縫合技術(shù)成熟與否是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。臨床上常見的縫合方法為連續(xù)縫合(包括棒球式縫合、常規(guī)托底連續(xù)縫合、連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合法、連續(xù)鎖扣雙層縫合術(shù)等)和間斷“8”字縫合法?？p線有普通1-0可吸收薇喬線及V-Loc 180聚丁酯縫線(圖1)等。本研究旨在比較不同手術(shù)縫線及不同縫合技巧對(duì)子宮肌瘤切除術(shù)后患者恢復(fù)情況的影響，了解使用 V-Loc 180聚丁酯縫線的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究 2013～2017年在我院住院、有生育要求且行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的子宮肌壁間肌瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有生育要求；(2)陰道超聲確診為子宮肌瘤；(3)經(jīng)病理診斷為子宮肌壁間肌瘤，數(shù)量1～2個(gè)， 最大的肌瘤直徑4～8 cm，符合子宮肌瘤切除術(shù)指征；(4)子宮體積相當(dāng)于孕6～12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并宮頸病變或子宮內(nèi)膜病變者；(2)合并糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、肝腎疾病、重度貧血等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者；(3)合并有其他疾病需行子宮全切手術(shù)者；(4)合并嚴(yán)重盆腔粘連、子宮腺肌瘤、卵巢腫瘤、子宮惡性腫瘤等婦科疾病者；(5)妊娠期患者；(6)合并其他不宜進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)的子宮肌瘤患者；(7)合并其他部位肌瘤患者。根據(jù)手術(shù)中縫線的不同分為普通可吸收薇喬線縫合組(對(duì)照組)60例及V-Loc縫線縫合組(研究組)91例。為了排除縫合技巧差異導(dǎo)致的誤差，研究組及對(duì)照組分別采用不同縫合技巧：研究組中連續(xù)褥式縫合(褥式法)50例，連續(xù)棒球式縫合(棒球法)41 例，對(duì)照組中褥式法和棒球法各30例。兩組間年齡、體重指數(shù)、肌瘤個(gè)數(shù)、肌瘤大小以及手術(shù)者技術(shù)水平(按手術(shù)等級(jí)能力分為2、3、4級(jí))、縫合方式等方面保持基線一致，見表1。所有切除后的子宮肌瘤標(biāo)本均經(jīng)病理檢查證實(shí)。

圖1 V-Loc 180聚丁酯縫線外觀

表1 兩組患者基線資料比較 (x±s)

1.2 方法 均采用氣管內(nèi)插管全麻。患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，分別選臍孔及左右下腹穿刺，建立氣腹。置鏡孔均為10 mm，碎瘤器的操作孔10 mm，另一操作孔5 mm，按常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行。術(shù)前常規(guī)于宮體內(nèi)注射稀釋后垂體后葉素6 U促進(jìn)子宮收縮，減少術(shù)中出血，兩組患者采用不同的縫合方式及縫線。(1)腹腔內(nèi)連續(xù)褥式縫合法(褥式法)：將縫線由操作孔置入腹腔，在腹腔內(nèi)連續(xù)縫合，在切口一端縫第一針后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個(gè)創(chuàng)口，每次進(jìn)針方向與切緣垂直，一側(cè)黏膜進(jìn)針和漿膜出針，對(duì)側(cè)漿膜進(jìn)針和黏膜出針，使創(chuàng)緣部分組織內(nèi)翻，外面保持平滑。(2)腹腔內(nèi)連續(xù)棒球式縫合法(棒球法)：先常規(guī)縫合第一針打結(jié)后，此后每一針都是從瘤腔內(nèi)進(jìn)針并向外出針。以這種類似棒球的縫合方法，連續(xù)縫合至關(guān)閉瘤腔，子宮表面漿膜面對(duì)合完整，拉緊縫線切口就像棒球的縫合結(jié)合部一樣。其中研究組使用45 cm長(zhǎng)的V-Loc 180聚丁酯縫線(科惠醫(yī)療，型號(hào)：VLOCL0326)，對(duì)照組使用強(qiáng)生1-0可吸收薇喬線(科惠醫(yī)療，型號(hào)：CL-914)縫合。所有患者術(shù)后均予20 U縮宮素靜滴，并常規(guī)預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后第2天復(fù)查血紅蛋白(hemoglobin，Hb)，并計(jì)算與術(shù)前Hb值的差值；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超了解術(shù)后肌瘤殘留率；隨訪2～5年，記錄最終成功妊娠者的妊娠結(jié)局；記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 研究組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組術(shù)中出血量、Hb下降量、發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。研究組中棒球法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后Hb下降量均明顯少于褥式法，對(duì)照組中棒球法的術(shù)中出血量、術(shù)后Hb下降量均明顯少于褥式法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 (x±s)

表3 兩組患者應(yīng)用不同縫合技巧后手術(shù)情況比較 (x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況 151例患者均完成腹腔鏡手術(shù),無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超均無(wú)肌瘤殘留。隨訪2～5年，51例患者成功妊娠，且均未發(fā)生子宮破裂或先兆子宮破裂。

3 討 論

腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)已成為單個(gè)肌壁間肌瘤的首選手術(shù)方式，而手術(shù)成功的關(guān)鍵在于能否迅速有效地關(guān)閉瘤腔、止血和恢復(fù)子宮解剖結(jié)構(gòu)，因此術(shù)中使用不同的縫線及不同縫合技巧可能會(huì)產(chǎn)生不同的手術(shù)效果。本文對(duì)連續(xù)縫合方法中的2種縫合方法做比較，以期找到適合育齡期婦女肌壁間肌瘤剔除術(shù)的縫合方法，從而減少妊娠并發(fā)癥。

目前常用的手術(shù)縫線有強(qiáng)生普通1-0可吸收薇喬線及 V-Loc 180聚丁酯縫線。V-Loc 180聚丁酯縫線是一種表面帶有微小倒刺的免打結(jié)創(chuàng)口縫線，這些小倒刺呈相反方向位于縫線的兩端，中心段為過渡的平滑線，縫合線順著倒刺的方向進(jìn)入組織后，隨著另一端倒刺的打開，嵌入四周組織，形成自我錨定，使外科醫(yī)生可以迅速而牢靠地閉合傷口，既省時(shí)、免打結(jié)、不回縮又不需要助手，不必采用止血式縫合。將之應(yīng)用于腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，在保證無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，縫合效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于普通可吸收縫線[7]。本研究結(jié)果有一定局限性，有待以后擴(kuò)大樣本量研究證實(shí)。這也說明對(duì)同一技術(shù)水平的術(shù)者而言，縫合技巧不同不會(huì)增加術(shù)中出血量，不影響術(shù)后恢復(fù)，但使用V-Loc縫線比薇喬線節(jié)省了縫合時(shí)間，故所需手術(shù)時(shí)間更短。

手術(shù)出血情況不僅從手術(shù)中創(chuàng)面滲血分析，還要術(shù)后復(fù)查對(duì)比Hb下降情況，以便更客觀反映術(shù)后子宮創(chuàng)面滲血情況。王嬋妮[8]研究指出，褥式法應(yīng)用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后殘腔縫合能夠顯著縮短患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示棒球法術(shù)中出血量均明顯少于褥式法，可能是因?yàn)榘羟蚍ú捎脙?nèi)進(jìn)針外出針的方法，能保證切面壓迫平滑肌止血時(shí)的受力均勻不易撕裂，從而減少針眼滲血，減少了術(shù)中出血量及手術(shù)創(chuàng)面滲血。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)棒球法縫合患者術(shù)后Hb下降程度明顯較褥式法患者輕。王一子等[9]研究也顯示棒球法縫合在手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后恢復(fù)方面均優(yōu)于單純連續(xù)縫合方式。本研究發(fā)現(xiàn)使用V-Loc縫線棒球法縫合不僅縮短手術(shù)時(shí)間，而且明顯較褥式法減少了術(shù)中出血量及術(shù)后Hb下降量，但本研究未發(fā)現(xiàn)薇喬線棒球法縫合較褥式法縫合縮短法手術(shù)時(shí)間，可能與研究樣本量不夠大有關(guān)，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本進(jìn)一步分析。

子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂發(fā)生率為0.24%～5.3%[10]。一項(xiàng)對(duì)137 582例病例的分析中發(fā)生了133例孕28周以后子宮破裂的事件，其中僅有3例曾行子宮肌瘤剔除術(shù)[11]。羅敏等[12]在分析妊娠期瘢痕子宮破裂病例中發(fā)現(xiàn)7例子宮肌瘤剔除術(shù)后患者為肌壁間肌瘤的創(chuàng)面單層間斷縫合或“8”字縫合。本研究中未發(fā)生子宮破裂或先兆子宮破裂，可能與近期大部分肌瘤術(shù)后患者選擇擇期剖宮產(chǎn)及入選樣本量不大有關(guān)，加之對(duì)棒球法及V-Loc縫線縫合后妊娠結(jié)局的隨訪時(shí)間才2年，最終妊娠結(jié)局還在繼續(xù)隨訪中有一定關(guān)系。有待以后擴(kuò)大樣本，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步研究不同縫線采用不同縫合方式對(duì)子宮肌瘤剔除術(shù)后患者妊娠結(jié)局的影響。

綜上所述，在腹腔鏡肌壁間肌瘤切除手術(shù)中，使用V-Loc縫線比薇喬線節(jié)省了縫合時(shí)間，所需手術(shù)時(shí)間更短，而采用棒球法縫合能減少術(shù)中、術(shù)后出血量，為保留子宮的子宮肌瘤患者行微創(chuàng)手術(shù)提供了更好的縫合方法和理論依據(jù)。