危重癥專項(xiàng)管理在非小細(xì)胞肺癌合并嚴(yán)重肺部感染中的應(yīng)用價(jià)值

周俊貞，劉艷輝，楊麗

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 平頂山 467000

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是中國(guó)呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，以根治術(shù)和放化療為主要治療方案[1-3]。但治療過(guò)程中患者出現(xiàn)的免疫功能下降，增加了肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。嚴(yán)重肺部感染是NSCLC患者的常見(jiàn)合并癥，也是促進(jìn)肺癌病情進(jìn)展、導(dǎo)致臨床死亡的主要誘因[6-8]。因此，在肺癌的臨床治療中應(yīng)積極防治肺部感染，為提高患者生存質(zhì)量、延緩病情進(jìn)展、延長(zhǎng)生存周期提供必要支持。NSCLC合并肺部感染時(shí)患者在對(duì)腫瘤的恐懼、合并癥的發(fā)生、生理不適等因素共同作用下易發(fā)生較明顯的心理癥狀。而不良心理癥狀可對(duì)患者的治療產(chǎn)生不良影響，甚至可能直接導(dǎo)致患者放棄治療。呼吸系統(tǒng)的科學(xué)化專項(xiàng)管理能有效維持NSCLC合并肺部感染患者的通氣效率，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。對(duì)NSCLC合并嚴(yán)重肺部感染患者給予專項(xiàng)心理管理能夠有效改善患者心理癥狀。本研究總結(jié)既往工作經(jīng)驗(yàn)，探討危重癥專項(xiàng)管理措施對(duì)NSCLC合并嚴(yán)重肺部感染的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的NSCLC合并嚴(yán)重肺部感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院首診并在本院接受治療，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為NSCLC；②認(rèn)知智能水平正常；③可見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀；④胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查顯示肺部斑狀、片狀陰影，或有胸腔積液等；⑤白細(xì)胞數(shù)量異常升高（＞10×109/L），C反應(yīng)蛋白明顯升高（＞10 mg/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并先天性呼吸道、肺部結(jié)構(gòu)異常；③合并結(jié)核感染、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾??；④處于心、腦血管不良事件急性期；⑤處于其他感染性疾病急性期；⑥其他手術(shù)、創(chuàng)傷后14天。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入110例NSCLC合并嚴(yán)重肺部感染的患者，根據(jù)干預(yù)方式分為常規(guī)組與觀察組，每組55例，常規(guī)組患者接受常規(guī)危重癥管理，觀察組患者接受危重癥專項(xiàng)管理。常規(guī)組中男34例，女21例；年齡39～75歲，平均（58.65±8.62）歲；治療方案：?jiǎn)渭兏涡g(shù)17例，化療13例，放療12例，根治術(shù)聯(lián)合化療6例，根治術(shù)聯(lián)合放療7例。觀察組中男32例，女23例；年齡40～76歲，平均（59.01±8.96）歲；治療方案：?jiǎn)渭兏涡g(shù)16例，化療15例，放療11例，根治術(shù)聯(lián)合化療8例，根治術(shù)聯(lián)合放療5例。兩組患者性別、年齡和治療方案比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者接受常規(guī)危重癥管理，包括入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU），監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧、遵醫(yī)囑給予霧化、輔助通氣，按醫(yī)囑給予解痙、抗炎、護(hù)腦、降壓、控制血糖、止血、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。遵醫(yī)囑給予常規(guī)用藥、輸液等治療，發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展或并發(fā)癥征象及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師。

觀察組患者接受危重癥專項(xiàng)管理，治療方法與常規(guī)組治療方法完全一致，危重癥專項(xiàng)管理具體包括以下八項(xiàng)措施措施：①成立專項(xiàng)小組，由腫瘤科主治醫(yī)師1名、腫瘤科主管護(hù)師1名、呼吸內(nèi)科主管護(hù)師1名、責(zé)任護(hù)師2名、心理醫(yī)師1名、臨終護(hù)師1名組成專項(xiàng)小組。由專項(xiàng)小組依據(jù)患者的治療情況、臨床分期、患者自身基礎(chǔ)條件等情況進(jìn)行綜合評(píng)估，據(jù)此制訂NSCLC合并嚴(yán)重肺部感染患者的管理方案并督促實(shí)施，及時(shí)評(píng)估臨床療效和病情進(jìn)展，據(jù)此調(diào)整管理方案并實(shí)施。專項(xiàng)小組利用微信等實(shí)時(shí)信息交互平臺(tái)建立專項(xiàng)小組工作群，群內(nèi)及時(shí)溝通新發(fā)異常情況。②呼吸道管理，對(duì)專項(xiàng)小組組織ICU護(hù)理人員進(jìn)行NSCLC合并嚴(yán)重肺部感染相關(guān)因素、危險(xiǎn)因素、NSCLC合并嚴(yán)重呼吸道感染（后以專項(xiàng)代稱）呼吸道管理方案、專項(xiàng)呼吸道管理操作技巧、職業(yè)防護(hù)等內(nèi)容的培訓(xùn)與訓(xùn)練。③建立會(huì)診制度，由ICU護(hù)理人員給予常規(guī)監(jiān)護(hù)，增加病情、臨床癥狀、用藥后反應(yīng)、危重癥評(píng)估等專項(xiàng)觀察，并進(jìn)行詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向?qū)ｍ?xiàng)小組匯報(bào)；專項(xiàng)小組及時(shí)對(duì)患者的情況做出評(píng)估，完善細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等檢查，并根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果制訂應(yīng)對(duì)方案，將具體方案與患者及其家屬進(jìn)行溝通，確認(rèn)后據(jù)此修正原管理方案并實(shí)施；針對(duì)其中的難點(diǎn)、重點(diǎn)對(duì)ICU護(hù)理人員進(jìn)行詳細(xì)講解，完善相關(guān)記錄。④巡查管理，專項(xiàng)小組每日全面巡查、指導(dǎo)臨床各項(xiàng)管理操作，實(shí)行一級(jí)監(jiān)控；監(jiān)督ICU護(hù)理人員實(shí)施二級(jí)監(jiān)控；每季度由專項(xiàng)小組實(shí)施三級(jí)監(jiān)控；對(duì)于巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題給予持續(xù)跟蹤管理。⑤呼吸道管理，每日以0.05%氯己定液對(duì)患者的口腔沖洗4次；使用保護(hù)套固定口腔氣管插管；根據(jù)患者呼吸困難程度給予吸痰治療；使用多功能動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)消毒病區(qū)，每次30分鐘；每天通風(fēng)2次，每次20 min；使用依從性負(fù)壓吸引瓶與連接管，預(yù)防負(fù)壓瓶與管道浸泡導(dǎo)致的裝置污染。⑥個(gè)性化管理，了解患者的個(gè)性化癥狀、不良生活習(xí)慣、特殊用藥及藥物不良反應(yīng)等，據(jù)此給予個(gè)性化管理。主要包括：術(shù)后創(chuàng)口抗感染、化療后增強(qiáng)免疫、營(yíng)養(yǎng)支持、睡眠管理等。⑦心理管理，由心理醫(yī)師評(píng)估患者的心理狀態(tài)，對(duì)于存在明顯心理問(wèn)題的患者給予專業(yè)心理治療，通過(guò)音樂(lè)療法、閱讀療法、注意力轉(zhuǎn)移、正念認(rèn)知療法等緩解患者的心理壓力，必要時(shí)給予藥物治療以預(yù)防自殺等不良事件的發(fā)生；對(duì)于終末期患者，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，以真實(shí)的良好長(zhǎng)期生存病例喚醒患者主觀能動(dòng)性，與醫(yī)護(hù)配合、增強(qiáng)自我管理能力與技巧，學(xué)習(xí)呼吸療法、八段錦等輔助療法提高生活質(zhì)量。⑧臨終關(guān)懷，由專項(xiàng)小組根據(jù)NSCLC患者肺部感染的具體情況與治療情況評(píng)估患者病程，終末期患者由臨終護(hù)師開(kāi)展臨床關(guān)懷，由專項(xiàng)小組中的主治醫(yī)師根據(jù)患者癥狀應(yīng)用止痛、止血等藥物緩解患者痛苦，使終末期患者有尊嚴(yán)的、開(kāi)朗、舒適的走完最后的一段人生旅程，盡量使患者不留遺憾，幫助患者與親朋好友從容道別。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

管理前指進(jìn)入ICU當(dāng)日，管理后指轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)日。①管理后，肺部X線檢查結(jié)果評(píng)估兩組患者肺部感染的臨床療效；治愈，肺部感染癥狀完全消失，肺部X線檢查顯示肺部感染病灶完全消失；緩解，肺部感染癥狀有所緩解，肺部X線檢查顯示肺部感染病灶有所縮小；無(wú)效，以未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或較治療前加重或臨床死亡；總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②管理前后，比較兩組患者血?dú)庵笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（oxygen saturation in arterial blood，SaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）水平，SaO2＜94%為存在供氧不足、PaO2正常范圍為 95～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PaCO2正常范圍為 35～45 mmHg[10]。③管理前后，比較兩組患者血清炎性因子水平，包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）。④管理前后，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評(píng)估兩組患者的心理狀態(tài)，SAS＜50分為無(wú)明顯焦慮，SDS＜53分為無(wú)明顯抑郁，評(píng)分越高表示兩組患者焦慮、抑郁越明顯。⑤管理前后，比較兩組患者一般觀察指標(biāo)，包括氣喘消失時(shí)間、哮鳴音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的臨床療效優(yōu)于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.305，P=0.001）；觀察組患者的臨床總有效率為94.55%（52/55），高于常規(guī)組患者的80.00%（44/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.238，P=0.022）。（表1）

表1 兩組NSCLC合并肺部感染患者的臨床療效[n（%）]

2.2 血?dú)庵笜?biāo)的比較

管理前，兩組患者 SaO2、PaO2、PaCO2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。管理后，兩組患者SaO2、PaO2水平均高于本組管理前，PaCO2水平低于本組管理前，且觀察組患者SaO2、PaO2水平均高于常規(guī)組患者，PaCO2水平低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者管理前后血?dú)庵笜?biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者管理前后血?dú)庵笜?biāo)的比較（±s）

注：a與本組管理前比較，P＜0.05；b與常規(guī)組管理后比較，P＜0.05

指標(biāo)SaO2（%）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）時(shí)間管理前管理后管理前管理后管理前管理后常規(guī)組（n=55）82.39±5.03 88.56±5.47a 71.76±5.13 78.95±5.31a 48.05±4.71 45.02±4.31a觀察組（n=55）82.18±4.96 97.18±4.61a b 71.69±5.09 91.06±5.92a b 47.98±4.69 36.05±4.11a b

2.3 血清炎性因子水平的比較

管理前，兩組患者血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。管理后，兩組患者CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于本組管理前，且觀察組患者CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者管理前后血清炎性因子水平的比較（pg/ml，±s）

表3 兩組患者管理前后血清炎性因子水平的比較（pg/ml，±s）

注：a與本組管理前比較，P＜0.05；b與常規(guī)組管理后比較，P＜0.05

指標(biāo)C R P I L-1 β I L-6 T N F-α管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后5 5.1 9±2.0 8 2 1.2 8±1.8 4 a 8 7.8 2±7.9 1 3 5.9 6±5.1 7 a 8 8.2 5±6.3 1 3 8.6 1±5.1 3 a 1 1 2.8 5±8.3 1 4 2.6 7±5.9 8 a 5 5.3 6±2.1 7 1 0.9 6±1.0 2 a b 8 8.0 3±8.0 2 2 6.3 2±4.8 6 a b 8 8.7 2±6.7 2 2 9.6 5±4.3 7 a b 1 1 3.0 7±8.7 6 3 1.7 8±4.7 4 a b時(shí)間常規(guī)組（n=5 5）觀察組（n=5 5）

2.4 心理狀態(tài)的比較

管理前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。管理后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均低于本組管理前，且觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 管理前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

表4 管理前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組管理前比較，P＜0.05；b與常規(guī)組管理后比較，P＜0.05

指標(biāo)S A S S D S管理前管理后管理前管理后3 2.7 8±2.5 6 2 1.3 7±2.1 8 a 6 1.3 7±4.4 7 5 3.1 5±3.1 7 a 3 3.1 2±2.6 7 1 8.6 2±2.0 1 a b 6 2.0 1±4.2 5 4 2.1 1±2.8 2 a b時(shí)間常規(guī)組（n=5 5）觀察組（n=5 5）

2.5 一般臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者氣喘消失時(shí)間、哮鳴音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、入ICU時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.381、8.190、24.143、19.615、12.226，P＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者一般臨床指標(biāo)的比較（d，±s）

表5 兩組患者一般臨床指標(biāo)的比較（d，±s）

指標(biāo)氣喘消失時(shí)間哮鳴音消失時(shí)間咳嗽消失時(shí)間ICU停留時(shí)間住院時(shí)間常規(guī)組4.03±0.78 3.96±1.03 5.89±0.56 8.62±1.24 15.69±2.91觀察組2.71±0.53 2.42±0.94 3.51±0.47 4.39±1.01 10.27±1.53

3 討論

NSCLC是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，病死較高[11-12]，其致病機(jī)制較為復(fù)雜，多認(rèn)為與患者的免疫功能下降、長(zhǎng)期炎性浸潤(rùn)后惡變、遺傳及環(huán)境等因素相關(guān)[13-14]。NSCLC患者導(dǎo)致的免疫功能低下，加之手術(shù)治療、放化療可進(jìn)一步影響使患者免疫能力，導(dǎo)致治療后并發(fā)肺部感染[15-16]。并發(fā)肺部感染時(shí)可導(dǎo)致促進(jìn)NSCLC的病情進(jìn)展，甚至誘發(fā)呼吸功能衰竭，不僅嚴(yán)重影響患者的預(yù)后水平，還極大地增加了臨床病死風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。因此，對(duì)NSCLC合并肺部感染患者給予呼吸道管理能夠有效改善患者呼吸功能，對(duì)緩解臨床癥狀、提高預(yù)后均具有重要的積極作用。本研究總結(jié)以往臨床工作經(jīng)驗(yàn)，制訂了危重癥專項(xiàng)管理方案以全面提高NSCLC合并嚴(yán)重肺部感染患者的臨床療效。

危重癥專項(xiàng)管理對(duì)改善NSCLC合并嚴(yán)重肺部感染患者具有重要意義。專項(xiàng)小組通過(guò)全面培訓(xùn)ICU護(hù)理人員的護(hù)理技能、認(rèn)知水平等，提高了護(hù)理人員的工作水平，使ICU護(hù)理人員對(duì)于NSCLC合并肺部感染的發(fā)生機(jī)制、生理病理特征、機(jī)械通氣的管理方法、口腔管理方法、吸痰排痰操作技術(shù)等均有了更為深刻的認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)對(duì)患者臨床癥狀、用藥反應(yīng)等的檢測(cè)可有效提升臨床治療效率，為全面提高臨床療效奠定了重要基礎(chǔ)。

NSCLC合并嚴(yán)重肺部感染患者在NSCLC及治療的作用下，可導(dǎo)致肺功能有一定程度的下降，呼吸功能與咳嗽排痰的能力均有所降低，自主排痰的難度較高，致使痰液滯留于呼吸道內(nèi)從而誘發(fā)窒息，和（或）呼吸道反復(fù)炎性浸潤(rùn)。專項(xiàng)小組于常規(guī)吸痰操作后加強(qiáng)了對(duì)患者提高呼吸功能的宣教，通過(guò)呼吸訓(xùn)練等輔助訓(xùn)練與常規(guī)治療協(xié)同，可明顯改善患者呼吸系統(tǒng)功能，更好的促進(jìn)患者康復(fù)。呼吸道管理有效降低了患者肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)性化管理提高了管理的針對(duì)性，可有效提高臨床管理效率。專業(yè)的心理干預(yù)能夠有效改善患者心理狀態(tài)，緩解患者的心理壓力，促使患者與家屬積極配合治療，并提高治療依從性。臨終關(guān)懷能夠減輕患者生理與心理上的痛苦，從容走完人生旅程。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)組，提示危重癥專項(xiàng)管理能夠輔助提高NSCLC合并嚴(yán)重肺部感染患者的臨床療效。觀察組患者SaO2、PaO2、PaCO2水平均優(yōu)于常規(guī)組，表明危重癥專項(xiàng)管理能夠有效改善NSCLC合并嚴(yán)重肺部感染患者的通氣水平，這對(duì)幫助患者獲得理想預(yù)后具有重要意義。管理后，兩組患者血清IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α水平均有所改善，本研究中納入的患者接受了手術(shù)治療、放化療等，治療后患者的血清炎性因子可出現(xiàn)一過(guò)性升高，隨后會(huì)有所下降，但觀察組患者的血清炎性因子水平均低于常規(guī)組患者，表明危重癥專項(xiàng)管理能夠進(jìn)一步降低患者的炎性應(yīng)激反應(yīng)，為抑制患者肺炎癥發(fā)揮改善作用。觀察組患者由于接受了專業(yè)的心理干預(yù)，管理后的心理狀態(tài)優(yōu)于常規(guī)組患者，且觀察組患者的氣喘消失時(shí)間、哮鳴音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組患者，表明危重癥專項(xiàng)管理具有加快NSCLC患者嚴(yán)重肺部感染康復(fù)進(jìn)程的作用。

綜上所述，危重癥專項(xiàng)管理可明顯改善NSCLC合并嚴(yán)重肺部感染患者的生理、心理癥狀，并可輔助提高肺部感染的臨床療效，促進(jìn)患者康復(fù)。