社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算問(wèn)題及對(duì)策探討

楊竹

摘 要：改革開放以來(lái)，我國(guó)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)方面取得了偉大的成就。然而，面對(duì)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度的統(tǒng)籌程度不高，各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度各有各的特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)獨(dú)立存在等實(shí)際情況，異地結(jié)算仍然是醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的一個(gè)重要問(wèn)題。完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算制度，能夠切實(shí)保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益，有效提高我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷效率，大大減輕參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的壓力，減少參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)間，改善醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程，為我國(guó)社會(huì)主義基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)現(xiàn)代化建設(shè)打下了一定的基礎(chǔ)。因此，本文將從我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的政策背景出發(fā)，發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算中存在的問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題提出相應(yīng)的解決對(duì)策，為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算問(wèn)題提供理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);異地結(jié)算;問(wèn)題;對(duì)策

中圖分類號(hào)：F23 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.29.056

我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)與社會(huì)福利有著密切的聯(lián)系。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)在人們生病或者受到傷害后給人們提供醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療物資的一種社會(huì)保障制度，是社會(huì)保險(xiǎn)體系中的重要組成部分。醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在非參保地區(qū)內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)。2019年，我國(guó)流動(dòng)人口占全國(guó)總?cè)丝跀?shù)量的18.52%，其中，跨省的流動(dòng)人口數(shù)量達(dá)到1.66億，從以往的增長(zhǎng)趨勢(shì)來(lái)看，我國(guó)流動(dòng)人口的數(shù)量仍然處于持續(xù)不斷的增長(zhǎng)過(guò)程中。在這樣的人口數(shù)量增長(zhǎng)環(huán)境下，完善我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算制度是一項(xiàng)相當(dāng)重要且緊迫的任務(wù)，也成了深化醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的重點(diǎn)內(nèi)容。以下主要圍繞著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的政策背景展開簡(jiǎn)單的分析與探討。

1 我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的政策背景

20世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)在社會(huì)主義建設(shè)過(guò)程中逐步制定并完善了關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)保障制度。上世紀(jì)中期，政府先后頒布了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》等多項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度條例，開創(chuàng)了我國(guó)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度的先河。到上世紀(jì)末，政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，標(biāo)志著我國(guó)城鎮(zhèn)職工全面基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初步建立，之后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)大力推廣，給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度在全國(guó)城鎮(zhèn)范圍的覆蓋建立了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2002年，頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，標(biāo)志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的開始，給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度在全國(guó)農(nóng)村范圍的覆蓋建立了良好的基礎(chǔ)。2007年，我國(guó)政府又頒布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著城鎮(zhèn)非職工居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。至此，我國(guó)基本完善了社會(huì)醫(yī)療制度在全國(guó)城鄉(xiāng)范圍內(nèi)的覆蓋工作。2009年，我國(guó)政府部門發(fā)表了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，對(duì)“異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”作出了相關(guān)指示;同年，相關(guān)部門又頒發(fā)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算中的一些具體問(wèn)題進(jìn)行了解釋說(shuō)明。2010年，國(guó)家立法部門頒布了《社會(huì)保險(xiǎn)法》，法律中對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算制度作出了明確規(guī)定。可見(jiàn)，我國(guó)在社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)發(fā)展的進(jìn)程中，不斷制定并修改完善符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步實(shí)現(xiàn)了從城鎮(zhèn)到農(nóng)村、從職工到普通居民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍的全面覆蓋，使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠最大程度地造福于社會(huì)中每一個(gè)個(gè)體，為人民的生活提供保障。然而，在實(shí)際情況中，這些法律條文的規(guī)定仍然不能解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算過(guò)程中的所有問(wèn)題，我國(guó)完善醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算制度體系的任務(wù)還任重而道遠(yuǎn)。

2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算存在的主要問(wèn)題

2.1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度復(fù)雜，異地結(jié)算存在阻礙

從上文對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算政策背景的了解中可以看出，我國(guó)政府將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立范圍主要分成三個(gè)項(xiàng)目：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這些醫(yī)療保險(xiǎn)方式相互獨(dú)立存在，基本覆蓋了我國(guó)所有人員，由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，我國(guó)政府也只是對(duì)相關(guān)保險(xiǎn)制度的主體內(nèi)容和發(fā)展方向做了最基本的指導(dǎo)，并沒(méi)有對(duì)具體的操作方式和流程進(jìn)行相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致目前我國(guó)各級(jí)政府和相關(guān)部門各自進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)管理，在管理方面建立了相互獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度，導(dǎo)致我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度形式多樣，各地報(bào)銷流程和報(bào)銷方式難以統(tǒng)一，給醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算帶來(lái)了阻礙。

2.2 統(tǒng)籌管理層次不高，異地結(jié)算難度過(guò)大

我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行縣級(jí)或市級(jí)統(tǒng)籌管理，層次較低。目前，我國(guó)已存在的對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)籌管理的相關(guān)單位數(shù)量有幾千個(gè)，但是由于統(tǒng)籌層次不高，而我國(guó)參保人員流動(dòng)性大，流動(dòng)頻率高，流動(dòng)范圍又廣，導(dǎo)致這些單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率不高，異地結(jié)算的難度更大，無(wú)法滿足流動(dòng)人員的異地結(jié)算需求。

2.3 信息系統(tǒng)過(guò)于獨(dú)立，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的同步

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的獨(dú)立性，同時(shí)為了保證各大醫(yī)保機(jī)構(gòu)醫(yī)療系統(tǒng)信息的安全，各個(gè)地區(qū)都通過(guò)自己的醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷，導(dǎo)致全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)差異較大、無(wú)法統(tǒng)一，造成了各個(gè)地區(qū)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療信息系統(tǒng)無(wú)法同步，相關(guān)信息無(wú)法及時(shí)進(jìn)行傳遞，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷速度減慢，報(bào)銷難度也有所增加。

2.4 醫(yī)保機(jī)構(gòu)資金墊付壓力大，異地結(jié)算工作難以推進(jìn)

在進(jìn)行異地結(jié)算時(shí)，一般需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員墊付醫(yī)療費(fèi)用，相關(guān)部門對(duì)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行定期結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配總體上參照“以支定收、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”的原則來(lái)執(zhí)行，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配中，由于相關(guān)機(jī)構(gòu)沒(méi)有充分考慮到醫(yī)保機(jī)構(gòu)的資金流轉(zhuǎn)能力，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)在為參保人墊付資金后產(chǎn)生了較大的資金壓力，資金流轉(zhuǎn)不順暢，阻礙了醫(yī)保機(jī)構(gòu)正常經(jīng)營(yíng)，也阻礙了異地結(jié)算工作的順利有序進(jìn)行。

2.5 審批流程不合理，各個(gè)主體之間利益沖突難以解決

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算涉及的各個(gè)主體適應(yīng)不同的結(jié)算制度，這些主體之間的保險(xiǎn)報(bào)銷制度流程又有所區(qū)別，導(dǎo)致各個(gè)主體之間經(jīng)常會(huì)因?yàn)閷徟鞒滩灰恢?、審批材料不完整，審批?nèi)容不符合要求等原因產(chǎn)生利益沖突，形成公說(shuō)公有理、婆說(shuō)婆有理或者各大機(jī)構(gòu)和部門對(duì)產(chǎn)生的問(wèn)題“踢皮球”的局面，由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)解機(jī)制，這些利益沖突問(wèn)題都無(wú)法及時(shí)順利解決，嚴(yán)重阻礙了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷速度和發(fā)展進(jìn)程，給人們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷帶來(lái)了不便。

3 解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算問(wèn)題的主要對(duì)策

3.1 完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度

目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算難以有效進(jìn)行的原因很大程度上和醫(yī)保政策體系的不完善相關(guān)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行各級(jí)政府獨(dú)立管理的制度顯然無(wú)法適應(yīng)人口流動(dòng)較大的現(xiàn)狀，直接導(dǎo)致了各地醫(yī)保系統(tǒng)的明顯差異和醫(yī)療信息無(wú)法同步的結(jié)果，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度。因此，加快醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度建設(shè)，從法律上明確醫(yī)療保險(xiǎn)的程序和范圍，使得我國(guó)人民醫(yī)保報(bào)銷的整個(gè)程序有法可依，消除醫(yī)保政策差異，提升我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)人民生活起到的極大作用，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的順利進(jìn)行具有重要的作用。

3.2 提高統(tǒng)籌管理層次

由于我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行縣級(jí)或市級(jí)統(tǒng)籌管理的層次較低而給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算造成的影響十分重大，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次有利于減小我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的分散管理給醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算造成的阻礙，有利于減小各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率，滿足大量的流動(dòng)人口對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)異地結(jié)算的需求，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷效率，促進(jìn)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)和發(fā)展。

3.3 建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)

針對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的獨(dú)立性導(dǎo)致各大醫(yī)保機(jī)構(gòu)利用自己獨(dú)立的醫(yī)療信息系統(tǒng)而產(chǎn)生的醫(yī)療信息無(wú)法同步和及時(shí)傳遞的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)通過(guò)建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)的方式來(lái)解決。在這個(gè)信息共享平臺(tái)上，全國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以通過(guò)參保人本人的社?？▉?lái)查詢參保人的醫(yī)療信息，還可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的同步異地結(jié)算，加快醫(yī)保信息的傳遞速度，在逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療信息共享的同時(shí)努力拓展醫(yī)?？ǖ墓δ?，使社?？ㄔ谖磥?lái)的醫(yī)療體系中成為全面具體的參保人員的身份檔案材料：通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療信息共享平臺(tái)，可以看到參保人的既往病歷等醫(yī)療信息。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意醫(yī)療信息共享平臺(tái)的安全性和私密性，確保參保人的醫(yī)療病史等關(guān)鍵信息不會(huì)泄露，對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的相關(guān)信息嚴(yán)格保密。通過(guò)建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)來(lái)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善。

3.4 設(shè)立異地結(jié)算專項(xiàng)基金

針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行異地結(jié)算時(shí)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的資金壓力，可以通過(guò)設(shè)立異地結(jié)算專項(xiàng)基金的方式來(lái)緩解。在具體實(shí)施過(guò)程中，相關(guān)醫(yī)療管理部門可以根據(jù)所管理區(qū)域流動(dòng)人口的數(shù)量水平對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要的墊付的費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)合理的預(yù)測(cè)，預(yù)先提取部分醫(yī)保資金作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行異地結(jié)算的專項(xiàng)基金，減小醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金流轉(zhuǎn)順暢，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算工作的順利推進(jìn)。

3.5 完善異地結(jié)算監(jiān)管制度

在醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算工作順利開展的情況下，對(duì)異地結(jié)算的工作實(shí)施情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管能夠促進(jìn)異地結(jié)算方式的發(fā)展。建立一套完善的監(jiān)管制度和完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系同樣重要，通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管制度，能夠?qū)ξ覈?guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算流程進(jìn)行規(guī)范和管理，對(duì)異地就醫(yī)人員的身份進(jìn)行必要的審查，確保異地結(jié)算制度的嚴(yán)肅性，為人民的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷提供保障，保證我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系穩(wěn)定運(yùn)作。

4 結(jié)語(yǔ)

綜合上文所述，在國(guó)家的政策保障下社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)和人們的生活密切相關(guān)，我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度體系正在朝著日趨完善的方向發(fā)展，異地結(jié)算對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)具有重要的作用。通過(guò)本文的研究，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算有了一定的認(rèn)識(shí)，對(duì)于異地結(jié)算中存在的問(wèn)題和相對(duì)應(yīng)的發(fā)展對(duì)策也提出了合理的建議，希望本文提出的觀點(diǎn)對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算方式能有所幫助。

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