甲狀腺上極分步剝離法保護(hù)甲狀腺上極旁腺臨床觀察

黃黎明， 徐潮陽， 孟利偉， 孫彩萍

紹興市人民醫(yī)院乳腺甲狀腺科(浙江紹興 312000)

甲狀腺癌根治術(shù)目前已經(jīng)成為針對(duì)甲狀腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，特別是采用雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)時(shí)，如何對(duì)解剖位置毗鄰的甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)，就成為被密切關(guān)注的熱點(diǎn)問題。手術(shù)操作過程中對(duì)于甲狀腺腺葉切除順序一般秉承的是外側(cè)，上極，下極，后背側(cè)，最后為內(nèi)側(cè)的順序完成[1]。雖然出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的患者，尤其是永久性甲狀腺功能減退較前減少，但是還是有不少患者術(shù)后仍然有該類現(xiàn)象發(fā)生[2-3]?；谝陨显?，我們一直在關(guān)注如何更好地保護(hù)甲狀旁腺，至少可以保證患者術(shù)后一枚甲狀旁腺存活。2015年1月以來，我們對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)進(jìn)行方法改進(jìn)，對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行甲狀腺上極分步剝離法，將傳統(tǒng)的游離方法分為兩個(gè)步驟，結(jié)果顯示降低了手術(shù)后甲狀旁腺功能減退患者的數(shù)量。為了驗(yàn)證該種方法相對(duì)于傳統(tǒng)方法的優(yōu)勢(shì)，本研究選擇紹興市人民醫(yī)院327例甲狀腺癌患者的臨床資料分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇紹興市人民醫(yī)院在2015年1月至2018年8月之間進(jìn)行診治的甲狀腺癌患者327例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照患者的甲狀腺上極游離程序分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組136例均采用甲狀腺上極分步剝離法完成甲狀腺癌根治術(shù)。對(duì)照組191例均采用常規(guī)上極游離程序完成甲狀腺癌根治術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡25～60歲，平均(36.50±8.51)歲；(2)所有患者均經(jīng)臨床診斷以及病理檢查等輔助檢查確診為連續(xù)甲狀腺癌患者；(3)腫瘤最大徑0.8～2.5 cm，平均(1.25±0.42)cm；(4)患者有關(guān)于本研究的數(shù)據(jù)資料完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往曾行甲狀腺手術(shù)者；(2)甲狀腺腫瘤已累及氣管、食管等周圍組織者；(3)術(shù)前生化檢查甲狀旁腺激素或血鈣異常者；(4)同時(shí)患有心腦系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙者。兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者入院后均予以完善相關(guān)檢查，予以抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)學(xué)支持等對(duì)癥治療，根據(jù)患者的具體情況予以擇期行甲狀腺癌根治術(shù)。

兩組患者的手術(shù)方法如下：對(duì)照組常規(guī)游離程序?yàn)椤鈧?cè)→上極→下極→后背側(cè)→內(nèi)側(cè)。觀察組游離程序?yàn)椤鈧?cè)→上極腹側(cè)→下極→后背側(cè)→上極背側(cè) →內(nèi)側(cè)。具體操作如下：首先游離甲狀腺的外側(cè)，在氣管前部將峽部離斷，分離環(huán)甲間隙后，將甲狀腺上動(dòng)脈的前分支離斷，然后將上極的脂肪和結(jié)締組織推至上極的頂點(diǎn)，完成甲狀腺腹側(cè)的上極游離(圖1-A)。將甲狀腺的下極進(jìn)行游離，向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺，將腺體的后背側(cè)充分向外暴露，并將真被膜剝離，沿神經(jīng)走向，繼續(xù)緊貼腺體真被膜剝離甲狀腺，然后將整個(gè)甲狀腺向內(nèi)上旋轉(zhuǎn)，暴露甲狀腺上極后背側(cè)的甲狀腺蒂，切斷甲狀腺蒂，將血管、結(jié)締組織連同假被膜從甲狀腺表面推離開，完成背側(cè)的上極游離(圖1-B)。切斷Berry韌帶，完成切除。之后延喉返神經(jīng)，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，側(cè)方淋巴結(jié)不進(jìn)行常規(guī)清掃，除非術(shù)前穿刺或CT提示側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

注：A：甲狀腺腹側(cè)的上極游離完成；B：甲狀腺背側(cè)的上極游離完成

所有患者術(shù)后均予以左甲狀腺素片口服治療，術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行為期6個(gè)月的術(shù)后隨訪，并分別在手術(shù)后的1、3、6個(gè)月對(duì)患者的甲狀腺功能進(jìn)行復(fù)查，以后每年復(fù)查1次，使患者的甲狀腺功能始終在正常范圍內(nèi)維持。并觀察兩組患者隨訪期間的恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) 分別對(duì)兩組患者的上旁腺保護(hù)情況、術(shù)后甲狀旁腺功能、治療滿意度以及生活質(zhì)量進(jìn)行比較[4]。

1.3.1 術(shù)中甲狀腺上旁腺保護(hù)情況評(píng)價(jià) 將術(shù)中甲狀腺上旁腺的保護(hù)情況分為以下幾種情況進(jìn)行進(jìn)行評(píng)價(jià)：(1)手術(shù)可清楚辨認(rèn)上旁腺，旁腺表面血管網(wǎng)完好；(2)手術(shù)可清楚辨認(rèn)上旁腺，局部淤血未黑者，血供受到部分影響，旁腺原位保留；(3)手術(shù)可清楚辨認(rèn)上旁腺，旁腺已被誤切，變黑或已確認(rèn)無血供，予以種植；(4)手術(shù)中不能清楚或者無法完全確定上旁腺。

1.3.2 術(shù)后甲狀腺旁腺功能評(píng)定 術(shù)后24 h查甲狀旁腺素(PTH)及血清鈣離子水平。若PTH< 12 pg/mL 和(或)血鈣<2.0 mmol/L，為甲狀旁腺功能低下：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查PTH與血清鈣離子水平若仍低于以上標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為永久性甲狀旁腺功能低下。

1.3.3 治療滿意度 采用4級(jí)評(píng)價(jià)對(duì)手術(shù)前后兩組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，分別為非常滿意、基本滿意、一般和差4項(xiàng)評(píng)級(jí)?？倽M意率=[(非常滿意+基本滿意)/總?cè)藬?shù)]×100%。

1.3.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQLI)[5]對(duì)患者生活質(zhì)量予以評(píng)價(jià)：共74個(gè)條目20個(gè)因子，包括軀體健康、心理健康、社會(huì)功能以及物質(zhì)條件4個(gè)維度。GQLI總得分越高，患者的生活質(zhì)量越高，計(jì)算方式為所有條目的總得分按公式換算為百分制即為GQLI的總得分?？ㄊ显u(píng)分(KPS)[6]：分別對(duì)患者的軀體功能、社會(huì)功能、情感功能、認(rèn)知功能、角色功能和總體健康情況等功能性項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分。該生存質(zhì)量問卷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)范圍為0～100分，得分越高，患者擁有越高的生存質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中上旁腺保護(hù)情況 術(shù)中觀察組共辨認(rèn)甲狀腺上極旁腺132例患者(97.06%)，對(duì)照組共辨認(rèn)甲狀腺上極旁腺179例患者(93.72%)(P>0.05)。觀察組原位保留128枚(94.12%)，對(duì)照組原位保留167枚(87.43%)(P<0.05)。原位保留的旁腺血供良好者在觀察組中有117例患者(86.03%)，對(duì)照組中有146例患者(76.44%) (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中上旁腺保護(hù)情況 例(%)

2.2 兩組患者甲狀旁腺功能情況 術(shù)后24 h查PTH及血清鈣水平。觀察組中出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下者和永久性甲狀旁腺功能低下者少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者甲狀旁腺功能情況 例(%)

2.3 兩組患者的治療滿意度比較 觀察組患者的治療滿意度為91.91%，對(duì)照組患者的治療滿意度為73.82%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=17.131，P=0.001)，見表4。

表4 兩組患者的治療滿意度比較 例(%)

2.4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量 手術(shù)前兩組患者的QOL評(píng)分、KPS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后兩組患者的QOL評(píng)分、KPS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，且觀察組的QOL評(píng)分、KPS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較 分

3 討論

甲狀腺癌的臨床癥狀可表現(xiàn)為患側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)增大，且表面凹凸不平、質(zhì)地堅(jiān)硬，早期并無明顯的臨床癥狀，早期診斷十分困難，造成治療障礙，影響治療的預(yù)后效果，甲狀腺疾病逐漸普遍，對(duì)患者的身心健康影響嚴(yán)重，選擇合理的診斷與治療措施，是確?；颊咧委燁A(yù)后的基礎(chǔ)[7-8]。臨床上，手術(shù)切除病灶治療措施是較常用的甲狀腺癌治療手段，常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，且對(duì)甲狀旁腺等鄰近組織損傷嚴(yán)重，進(jìn)而誘發(fā)一系列并發(fā)癥?；颊咄瓿墒中g(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，尤其是永久性甲狀腺功能減退是甲狀腺癌手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一[9-10]。如何術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺，預(yù)防永久性甲狀腺功能減退是每個(gè)甲狀腺外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。從90年代起部分學(xué)者對(duì)甲狀旁腺解剖學(xué)研究獲得巨大進(jìn)展，精細(xì)化被膜解剖技術(shù)逐漸被推廣，各類甲狀腺手術(shù)后的甲狀旁腺功能低下的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸降低的變化趨勢(shì)，這其中既包括暫時(shí)性的也包括永久性的[11]。但是還是有不少患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退，有些甚至永久性減退，這就促使我們進(jìn)一步尋找處理方法。

由于甲狀旁腺具有較大的代償性，因此在以往的經(jīng)驗(yàn)中顯示，接受甲狀腺手術(shù)切除的患者原則上至少保留一枚血供情況良好的甲狀旁腺維持機(jī)體需要。相對(duì)而言，上甲狀旁腺的位置固定，臨床識(shí)別簡(jiǎn)單，所以也成為了原位保留的最佳方案[12-14]。隨著對(duì)甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)的了解，對(duì)甲狀腺上極旁腺的保護(hù)目前有程序化操作，對(duì)上極處理遵循本研究對(duì)照組患者的操作步驟，此不在復(fù)述[15]。盡管進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化操作，還是有不少患者術(shù)后終生低鈣。常規(guī)的程序化操作一般采用超聲刀或電刀進(jìn)行精細(xì)化的上極分次連續(xù)“脫帽”游離，以保存甲狀旁腺和假被膜之間的黏附關(guān)系，在整個(gè)“脫帽”游離過程中，較易完成的是上極腹側(cè)，而做關(guān)鍵的一步，上極背側(cè)的游離過程較難完成。這是由于手術(shù)操作需要在甲狀腺背側(cè)的真假被膜之間的間隙進(jìn)行操作，而甲狀腺后背側(cè)的血管豐富又細(xì)，且十分脆弱，牽拉力度過大會(huì)導(dǎo)致血管撕裂損傷，牽拉力度過小則不能將背側(cè)真假被膜間的間隙予以充分暴露，導(dǎo)致上甲狀旁腺誤切的事件發(fā)生。此外，甲狀旁腺上極背側(cè)往往存在Zuckerkandi(ZT)結(jié)節(jié)，可對(duì)操作者視野予以阻擋，導(dǎo)致手術(shù)術(shù)野無法充分暴露，并妨礙器械的操作。此外，甲狀旁腺上極背側(cè)的暴露可由腫瘤外侵或行再次手術(shù)者的局部粘連發(fā)生而受到影響，不利于被膜的精細(xì)化解剖操作[16-17]。為進(jìn)一步減少患者術(shù)后終生低鈣的風(fēng)險(xiǎn)，研究保證背側(cè)操作時(shí)對(duì)甲狀腺上旁腺的有效保護(hù)，我們?cè)趥鹘y(tǒng)操作步驟上進(jìn)行二步進(jìn)行剝離，即將目前常規(guī)的操作步驟轉(zhuǎn)化為本研究觀察組患者所采用的模式[18]。通過將甲狀旁腺上極背側(cè)的“脫帽”步驟分兩步進(jìn)行操作，在完成腹側(cè)“脫帽”后，對(duì)游離的甲狀腺下極予以精細(xì)化解剖，注意保護(hù)下旁腺。將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽拉，將腺體后背側(cè)充分暴露，剝離緊貼腺體的真被膜，沿腺體中分下動(dòng)脈出入腺體處的喉返神經(jīng)走向，繼續(xù)緊貼腺體被膜將甲狀腺剝離至喉返神經(jīng)入喉處，基本完成甲狀腺游離，此時(shí)可將整個(gè)甲狀腺向內(nèi)上旋轉(zhuǎn)，充分顯露甲狀腺上極后背側(cè)真假被膜之間的間隙，并有效分離甲狀旁腺的筋膜和脂肪組織，有效保護(hù)旁腺的血供和脂肪囊，防止甲狀旁腺的誤切[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，采用分步剝離法游離甲狀腺上極，患者術(shù)后甲狀旁腺功能均出現(xiàn)改善，尤其是采用改進(jìn)方案的患者之中，發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下者僅為1例，而對(duì)照手術(shù)組則為3例。采用分步剝離法后上旁腺大多包埋在脂肪結(jié)締組織內(nèi)，術(shù)中需仔細(xì)辨別。在本研究中，甲狀腺上極旁腺97.06%均可辨別，高于對(duì)照組。該結(jié)果表明，在應(yīng)用甲狀腺上極分步剝離法完成甲狀腺癌切除術(shù)后，對(duì)患者甲狀旁腺功能有一定保護(hù)作用，保留了甲狀旁腺的正常功能，提高手術(shù)治療效果，確?；颊咝g(shù)后恢復(fù)，意義重大。

綜上所述，改進(jìn)分步剝離甲狀腺上極法，使手術(shù)過程中甲狀腺上極后背側(cè)暴露更加充分，有效的防止上旁腺的誤切和血供的影響。本方法具有較強(qiáng)的可操作性，值得推廣。