超低出生體重兒存活及早晚期并發(fā)癥發(fā)生情況分析

王帆, 文革生, 蔣琦

湖州市婦幼保健院 1兒科， 2NICU(浙江湖州 313000)

超低出生體重兒(ELBWI)是指出生體重<1 000 g新生兒，亦是早產(chǎn)兒中臨床預(yù)后較差人群[1-2]。近年來隨著新生兒急救技術(shù)發(fā)展及社會經(jīng)濟(jì)醫(yī)療水平提高，ELBWI存活率呈逐年增高趨勢[3]；流行病學(xué)報道顯示[4-5]，國內(nèi)ELBWI存活率已接近51%～70%，但較歐美發(fā)達(dá)國家仍存在一定差距。如何有效提高ELBWI存活率及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題之一。本研究回顧性分析我院收治的ELBWI共244例臨床資料，根據(jù)胎齡、出生體重及死亡時間分組，探討ELBWI存活及早晚期并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在為后續(xù)預(yù)后改善干預(yù)工作提供更多參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 分組方法 回顧性分析我院2010年1月至2018年12月收治ELBWI共244例臨床資料，根據(jù)胎齡、出生體重及死亡時間分組；根據(jù)胎齡分為：<24周，24～25周，26～27周，28～29周及≥30周；根據(jù)出生體重分為：≤599 g，600～699 g，700～799 g，800～899 g及900～999 g；根據(jù)死亡時間分為，<7 d和≥7 d。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生體重<1 000 g；(2)胎齡≤35周；(3)患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：出生后1周內(nèi)家長放棄救治、自動出院、出生后3 d內(nèi)轉(zhuǎn)外院治療及臨床資料不全。

1.3 結(jié)局指標(biāo)[4](1)存活指出院體重超過2 000 g或校正胎齡達(dá)35周，經(jīng)口喂養(yǎng)，無需用氧，且生命體征平穩(wěn)；(2)好轉(zhuǎn)指未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，生命體征平穩(wěn)，評估后確認(rèn)出院后可存活；(3)死亡指住院期間死亡、因疾病危重放棄治療后死亡及轉(zhuǎn)院后死亡

1.4 并發(fā)癥類型 (1)早期并發(fā)癥(<14 d)包括新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征(RDS)、呼吸暫停、顱內(nèi)出血、新生兒黃疸、肺出血、血糖異常、早發(fā)型敗血癥、新生兒肺炎、動脈導(dǎo)管未閉(PDA)及壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)；其中輕度窒息為1 min Apgar評分4～7分為，重度窒息為0～3分；血糖異常包括高血糖(住院期間血糖>7.0 mmo/L)和低血糖(住院期間血糖<2.2 mmo/L)；早發(fā)型敗血癥指7 d內(nèi)出現(xiàn)敗血癥[6]；(2)晚期并發(fā)癥(≥14 d)包括早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)、膽汁淤積、敗血癥及貧血，均參考《新生兒重癥醫(yī)學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)判定[6]。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析 全部244例ELBWI中男130例，女114例，胎齡23～33周，平均胎齡為(27.81±2.20)周；出生體重528～992 g，平均出生體重為(845.11±117.38)g；其中多胎109例，順產(chǎn)173例，剖宮產(chǎn)71例；死亡86例，其中7 d內(nèi)死亡26例，致死原因包括新生兒RDS 7例，重度窒息9例，肺出血4例，早發(fā)型敗血癥3例，心包積液2例及多發(fā)畸形1例；≥7 d死亡60例，致死原因包括敗血癥28例，BPD伴肺炎12例， NEC 13例，肺出血5例，顱內(nèi)出血2例。

2.2 不同胎齡組ELBWI存活率比較 本次研究中全部ELBWI存活158例，存活率為64.75%；胎齡<24周，24～25周，26～27周，28～29周及≥30周ELBWI存活率分別為0(0/6)、52.94%(36/68)、66.98%(71/106)、73.17%(30/41)、91.30%(21/23)；不同胎齡組ELBWI存活率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=14.51，P=0.00)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，胎齡和存活率間存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.34，P=0.00)。

2.3 不同出生體重組ELBWI存活率比較 出生體重≤599 g，600～699 g，700～799 g，800～899 g及900～999 g ELBWI存活率分別為25.00%(1/4)、58.82%(10/17)、63.33%(19/30)、53.42%(39/73)、74.17%(89/120)；不同出生體重組ELBWI存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=6.44，P=0.19)；Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，出生體重和存活率間存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.26，P=0.01)。

2.4 不同胎齡和出生體重ELBWI早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 胎齡<26周組和26～27周組RDS發(fā)生率顯著高于>27周組(P<0.05)；胎齡<26周組、26～27周及>27周組其余類型并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出生體重<750 g組重度窒息和血糖紊亂發(fā)生率均顯著高于≥750 g組(P<0.05)；出生體重<750 g組和≥750 g組其余類型并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表1。

表1 不同胎齡和出生體重ELBWI早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.5 不同胎齡和出生體重ELBWI晚期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 本研究中全部ELBWI 14 d內(nèi)死亡46例，存活14 d以上共198例；其中胎齡<26周組ROP發(fā)生率顯著高于26～27周組、>27周組(P<0.05)；胎齡<26周組敗血癥發(fā)生率顯著高于>27周組(P<0.05)；胎齡<26周組和26～27周組BPD和貧血發(fā)生率均顯著高于>27周組(P<0.05)；出生體重<750 g組全部并發(fā)癥發(fā)生率與≥750 g組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表2。

表2 不同胎齡和出生體重ELBWI晚期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

我國二胎政策實(shí)施及輔助生殖技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步使得國內(nèi)高危及高齡產(chǎn)婦人數(shù)逐年增多，隨之而來ELBWI出生率快速上升，而存活率亦由早期不足30%提升到60%以上[7-8]。本次研究中全部ELBWI存活158例，存活率為64.75%，同時存活率與ELBWI胎齡、出生體重呈正相關(guān)，其中胎齡≥24周和出生體重≥600 g存活率均在50%以上。盡管目前國內(nèi)ELBWI 存活率呈顯著升高趨勢，但與美國、日本等國家相比差距仍較為明顯[9]。20世紀(jì)90年代末美國胎齡23～26周早產(chǎn)兒存活率已達(dá)86%，出生體重500～999 g ELBWI存活率在70%～88%范圍內(nèi)；而在日本胎齡<25周、25～26周及27～28周ELBWI存活率均在73%以上，最高接近96%[10-11]。本次研究中，胎齡<24周、24～25周、26～27周、28～29周及≥30周ELBWI存活率分別為0(0/6)、52.94%(36/68)、66.98%(71/106)、73.17%(30/41)、91.30%(21/23)；出生體重≤599 g、600～699 g、700～799 g、800～899 g及900～999 g ELBWI存活率分別為25.00%(1/4)、58.82%(10/17)、63.33%(19/30)、53.42%(39/73)、74.17%(89/120)，證實(shí)各亞組ELBWI存活率均遜于發(fā)達(dá)國家，且以胎齡<24周和出生體重<600 g嬰兒最為顯著；造成這一現(xiàn)象可能原因包括：此類嬰兒出生率偏低、臨床救治經(jīng)驗(yàn)相對欠缺、家屬多放棄治療等[12-13]。

ELBWI因過早脫離母體導(dǎo)致全身器官發(fā)育極不成熟，救治難度較大，病死率居高不下[14]。國外學(xué)者報道提示[15-16]，胎齡24～27周ELBWI 28d內(nèi)死亡主要原因?yàn)镽DS。本次研究中ELBWI 7d內(nèi)死亡共26例，主要致死原因?yàn)樾律鷥篟DS、重度窒息及肺出血，且死亡新生兒胎齡均<27周，筆者認(rèn)為這主要與胎齡偏小早產(chǎn)兒肺順應(yīng)性較差、肺表面活性物質(zhì)分泌嚴(yán)重不足、肺部無法有效擴(kuò)張、功能殘氣量不足及難以早期建立自主呼吸密切相關(guān)；其中4例為急診分娩，缺乏產(chǎn)前治療，這亦是導(dǎo)致嬰兒早期死亡關(guān)鍵原因[17]。國外相關(guān)指南指推薦產(chǎn)前使用激素來預(yù)防早產(chǎn)兒RDS發(fā)生，降低小胎齡早產(chǎn)兒死亡風(fēng)險[18]。

本研究中≥7 d死亡60例，致死原因中居于首位的為敗血癥，與以往報道[19]結(jié)果相符；ELBWI因免疫功能發(fā)育不完善，且絕大部分采用有創(chuàng)機(jī)械通氣和靜脈置管干預(yù)，較易誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染出現(xiàn)[20]；本次出現(xiàn)敗血癥死亡26例中導(dǎo)管因素導(dǎo)致的達(dá)21例。本次研究中因BPD伴肺炎死亡共12例，均為 30 d后死亡，故對于ELBWI應(yīng)有效預(yù)防BPD發(fā)生、有效控制肺部感染病情進(jìn)展，這對于降低病死率及改善臨床預(yù)后具有重要意義。此外本次研究中13例ELBWI因NEC死亡，其中純母乳喂養(yǎng)僅2例。以往臨床研究證實(shí)[21]，ELBWI采用母乳喂養(yǎng)可有效降低NEC發(fā)生風(fēng)險。通過對本次研究ELBWI死亡原因進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為針對此類嬰兒通過加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健、保證規(guī)范呼吸管理及預(yù)防遠(yuǎn)期感染發(fā)生有助于降低死亡風(fēng)險。

相關(guān)臨床報道提示[22]，ELBWI住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況與臨床預(yù)后密切相關(guān)；本次研究結(jié)果中，胎齡<26周組和26～27周組RDS發(fā)生率顯著高于>27周組(P<0.05)，證實(shí)ELBWI胎齡是影響RDS發(fā)生關(guān)鍵因素。同時出生體重<750 g組重度窒息和血糖紊亂發(fā)生率均顯著高于≥750 g組(P<0.05)，與既往研究[23]結(jié)果基本一致；ELBWI體重越低則胸廓及肌層發(fā)育越差，難以建立自主呼吸，這是引起重度窒息出現(xiàn)的重要原因；而體重較輕ELBWI體內(nèi)胰島β細(xì)胞功能發(fā)育不完善、早期體溫過低、窒息及感染等異常應(yīng)激刺激均可導(dǎo)致血糖穩(wěn)定性不佳，最終誘發(fā)血糖紊亂出現(xiàn)；新生兒持續(xù)或反復(fù)低血糖較易誘發(fā)嚴(yán)重急性炎癥反應(yīng)，損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，如未及時控制甚至造成永久性神經(jīng)功能損傷；而血糖水平持續(xù)升高則往往伴隨感染[24]。

ELBWI最為常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括ROP、BPD、PVL、膽汁淤積及貧血等；本次研究結(jié)果中，胎齡<26周組ROP發(fā)生率顯著高于26～27周組、>27周組(P<0.05)；胎齡<26周組敗血癥發(fā)生率顯著高于>27周組(P<0.05)；胎齡<26周組和26～27周組BPD和貧血發(fā)生率均顯著高于>27周組(P<0.05)；出生體重<750 g組全部并發(fā)癥發(fā)生率與≥750 g組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胎齡>26周組ROP和BPD發(fā)生率遠(yuǎn)低于以往報道[25]，這可能與研究中給予積極有效保護(hù)性通氣干預(yù)、保證早產(chǎn)兒達(dá)目標(biāo)氧飽和度密切相關(guān)；同時對于貧血患兒多需輸注紅細(xì)胞懸液治療，而貧血及反復(fù)輸血已被證實(shí)是導(dǎo)致ROP發(fā)生高危因素[26]。

綜上所述，胎齡<28周早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率較高受多種因素影響，通過減少有創(chuàng)機(jī)械通氣和氧療時間有助于預(yù)防BPD發(fā)生；臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能控制有創(chuàng)機(jī)械通氣和氧療用時，通過早期規(guī)范治療在避免BPD發(fā)生同時進(jìn)一步改善患兒臨床預(yù)后。但研究中僅對ELBWI早期生存情況進(jìn)行探討，且為單中心回顧性報道，缺乏對于該類嬰兒遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)，故仍有待后續(xù)深入研究提供更為充足循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。