重型顱腦外傷昏迷患者氣管切開(kāi)后下呼吸道醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析

葉富躍，楊堃，王子珍，馬春陽(yáng)，陳政剛，潘琪，吳然

重型顱腦外傷(severe traumatic brain injury，sTBI)患者多伴有不同程度的昏迷，可對(duì)咳嗽反射造成抑制而致呼吸道分泌物無(wú)法有效排出，引起急性呼吸道梗阻，因而大部分sTBI患者需行氣管切開(kāi)建立人工氣道以維持呼吸[1-2]。但氣管切開(kāi)術(shù)改善患者通氣功能的同時(shí)，可導(dǎo)致患者下呼吸道醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，尤其是sTBI患者因病情嚴(yán)重，自身免疫力較低，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)、住院時(shí)間長(zhǎng)等原因?qū)е缕浒l(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于普通患者[3]。下呼吸道感染可嚴(yán)重影響病情恢復(fù)，甚至引起呼吸衰竭而危及患者生命，因此有必要理清其影響因素，對(duì)各因素加以控制[4]。本研究旨在通過(guò)分析sTBI昏迷患者氣管切開(kāi)后下呼吸道醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，以期為此類(lèi)患者的臨床治療提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年6月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受氣管切開(kāi)治療的sTBI昏迷患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的頭部外傷史，GCS評(píng)分為3～8分；(2)經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為顱腦外傷；(3)由同一組醫(yī)護(hù)人員行氣管切開(kāi)術(shù)，并參照美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的“重型顱腦損傷診治指南(第4版)”進(jìn)行規(guī)范化治療[5]；(4)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間在12 h以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)下呼吸道感染者；(2)入院48 h內(nèi)轉(zhuǎn)院或因病情嚴(yán)重在48 h內(nèi)死亡者；(3)高血壓腦出血、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等非外傷性腦出血患者；(4)病歷資料記錄不全者；(5)妊娠及哺乳期女性；(6)肺挫傷患者。

1.2 下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照“成人下呼吸道感染診治指南”[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管切開(kāi)時(shí)間超過(guò)48 h；(2)氣道內(nèi)分泌物增加或有膿痰，經(jīng)氣道分泌物培養(yǎng)出病原菌；(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L，中性粒細(xì)胞百分率>70%；(4)發(fā)熱；(5)肺部出現(xiàn)實(shí)體體征或濕啰音，CT檢查顯示炎性病變的肺部陰影。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集：采集患者信息，包括性別、年齡、BMI、飲酒史、吸煙史、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、肺部基礎(chǔ)病(慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、支氣管哮喘等)、入院時(shí)格拉斯哥昏迷 (GCS)評(píng)分、糖尿病史、糖皮質(zhì)激素使用情況、抗生素使用情況、呼吸機(jī)使用情況、氣管切開(kāi)時(shí)間、濕化氣道操作、術(shù)后床頭抬高情況、鼻飼情況、ICU入住時(shí)間。

1.3.2 呼吸道分泌物培養(yǎng)：在氣管切開(kāi)后3 d、7 d分別采集患者咽部及下呼吸道分泌物在巧克力平板(5% CO2，35℃)、麥康凱平板、厭氧血平板下培養(yǎng)24 h，培養(yǎng)平板均購(gòu)自上海依赫生物科技有限公司，采用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-32全自動(dòng)菌種鑒定儀對(duì)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行鑒定，質(zhì)控菌金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌 ATCC 25922及銅綠假單胞菌 ATCC 27853均由中國(guó)工業(yè)菌種保藏所提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。一般資料及病原菌分布情況采用描述性統(tǒng)計(jì)，單因素分析行χ2檢驗(yàn)，多因素分析行Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 sTBI患者臨床資料 104例sTBI患者中共發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染27例，感染率為25.96%。其中男61例，女43例；年齡<60歲 71例，≥60歲 33例；BMI指數(shù)<24 kg/m259例，≥24 kg/m245例；有飲酒史 47例；有吸煙史44例；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 <3 h 29例，3～6 h 54例，7～12 h 21例；有肺部基礎(chǔ)病 17例(其中支氣管哮喘5例，慢性阻塞性肺疾病9例，肺氣腫3例)；入院時(shí)GCS評(píng)分<5分45例，≥5分 59例；高血壓32例；糖尿病 20例；使用糖皮質(zhì)激素 75例；使用抗生素86例；使用呼吸機(jī) 95例；氣管切開(kāi)時(shí)間<7 d 28例，≥7 d 76例；有濕化氣道操作85例；術(shù)后床頭抬高25例；ICU入住時(shí)間 <7 d 59例，≥7 d 45例。

2.2 下呼吸道醫(yī)院感染患者病原菌分布情況 27例下呼吸道醫(yī)院感染患者共分離出病原菌36株，其中G-菌27株(75.00%)，包括鮑曼不動(dòng)桿菌9株，肺炎克雷伯桿菌6株，洋蔥伯克霍爾德菌5株，銅綠假單胞桿菌4株，其他3株；G+菌5株(13.89%)，其中金黃色葡萄球菌2株，肺炎鏈球菌2株，紋帶棒桿菌1株；真菌4株(11.11%)，其中白色念珠菌3株，光滑念珠菌1株。

2.3 sTBI昏迷患者氣管切開(kāi)后下呼吸道醫(yī)院感染的單因素分析 sTBI昏迷患者性別、飲酒史、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、高血壓病史、呼吸機(jī)使用、濕化氣道操作、術(shù)后床頭抬高等不同情況的氣管切開(kāi)后下呼吸道醫(yī)院感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊吣挲g、BMI指數(shù)、吸煙史、肺部基礎(chǔ)病、入院時(shí)GCS評(píng)分、糖尿病史、糖皮質(zhì)激素使用、抗生素使用、氣管切開(kāi)時(shí)間及ICU入住時(shí)間等不同的下呼吸道感染率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 sTBI昏迷患者氣管切開(kāi)后下呼吸道醫(yī)院感染的單因素分析 [例(%)]

2.4 sTBI昏迷患者氣管切開(kāi)后下呼吸道醫(yī)院感染的多因素分析 以單因素分析中具有顯著差異的因素為自變量，下呼吸道感染情況為因變量，采用似然比前進(jìn)法篩選變量，行多因素非條件Logistic回歸分析，各因素賦值見(jiàn)表2。結(jié)果顯示年齡≥60歲、有吸煙史、糖尿病、使用糖皮質(zhì)激素、氣管切開(kāi)時(shí)間≥7 d、ICU入住時(shí)間≥ 7 d為sTBI昏迷患者氣管切開(kāi)后下呼吸道醫(yī)院感染的的危險(xiǎn)因素，入院時(shí)GCS評(píng)分≥ 5分為保護(hù)因素，見(jiàn)表3。

表2 各因素賦值情況

表3 sTBI昏迷患者氣管切開(kāi)后下呼吸道醫(yī)院感染的多因素分析

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故等意外的發(fā)生率明顯上升，數(shù)據(jù)顯示國(guó)內(nèi)每年顱腦損傷發(fā)病人數(shù)約為60萬(wàn)，有10萬(wàn)人因此死亡[7]。sTBI病情危重，常伴有顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷而致患者容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及生命體征的改變，可引起意識(shí)障礙而使咳嗽反射減弱或消失，抑制吞咽反射而導(dǎo)致患者無(wú)法自主排除呼吸道分泌物[8-9]。各種分泌物及嘔吐物被誤吸入呼吸道可引起氣道受阻導(dǎo)致缺氧而加重腦水腫，嚴(yán)重者可致死亡，因此行氣管切開(kāi)術(shù)以建立人工氣道并保持呼吸道通暢是搶救患者的關(guān)鍵步驟。但氣管切開(kāi)導(dǎo)致氣道直接向外界開(kāi)放，使其正常的防御功能被破壞，并且氣管切開(kāi)為創(chuàng)傷性操作，可引起氣道內(nèi)應(yīng)激性炎性反應(yīng)的發(fā)生而增加分泌物，氣道內(nèi)分泌物黏稠不易咳出可增加繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。行氣管切開(kāi)者病情較為危重，多伴有臟器功能衰竭且自身免疫功能較差，為院內(nèi)感染的高發(fā)人群，因此對(duì)sTBI昏迷患者行氣管切開(kāi)后下呼吸道醫(yī)院感染發(fā)生影響因素及致病菌分布情況進(jìn)行分析對(duì)于提高患者救治成功率具有重要的意義[13-15]。

本研究中104例患者發(fā)生下呼吸道感染27例，感染率為25.96%，27例下呼吸道感染患者共分離出病原菌36株，其中G-菌為主，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[16]。鮑曼不動(dòng)桿菌占比最高，該菌為嚴(yán)格需氧、非乳糖發(fā)酵條件致病菌，可引起菌血癥、肺炎、腦膜炎等疾病，近年因抗生素濫用導(dǎo)致其產(chǎn)生耐藥性而出現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌[17]；其次為肺炎克雷伯桿菌，該菌在呼吸道及腸道中常見(jiàn)，同樣為條件致病菌，在患者免疫力低下時(shí)可經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起肺大葉或小葉融合性實(shí)變，因上述菌群均有不同程度的耐藥性，因此在制訂治療及預(yù)防措施時(shí)應(yīng)慎重選擇藥物[18]。同時(shí)G+菌與真菌在sTBI昏迷患者氣管切開(kāi)后下呼吸道醫(yī)院感染的比例雖然不高，但在治療過(guò)程同樣應(yīng)該引起重視，避免出現(xiàn)疏漏而增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)。

多因素分析結(jié)果顯示，年齡 ≥ 60歲、有吸煙史、糖尿病、使用糖皮質(zhì)激素、氣管切開(kāi)時(shí)間 ≥ 7 d、ICU入住時(shí)間 ≥ 7 d為sTBI昏迷患者氣管切開(kāi)后下呼吸道醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，入院時(shí)GCS評(píng)分 ≥ 5分為保護(hù)因素。(1)隨著年齡的增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加，患者下呼吸道感染的致病菌以條件致病菌占多數(shù)，老年患者多伴有基礎(chǔ)疾病，自身免疫力較低，再加上顱腦外傷及氣管切開(kāi)等侵入性操作，導(dǎo)致患者免疫功能進(jìn)一步受損而增加條件致病菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)從生理結(jié)構(gòu)上，老年患者因氣道纖毛運(yùn)動(dòng)下降，咳嗽反應(yīng)遲緩而使痰液清理困難。(2)有吸煙史患者下呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)更高，可能是煙草中含有大量的醛類(lèi)、尼古丁類(lèi)等毒性及刺激性物質(zhì)，長(zhǎng)期接觸可致機(jī)體抵抗力下降，對(duì)條件致病菌抑制能力降低而增加下呼吸道醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期吸煙可造成人體氣道細(xì)菌密度、數(shù)量及種類(lèi)的改變而增加下呼吸道醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[19]。(3)糖尿病患者體內(nèi)血糖水平長(zhǎng)期過(guò)高，使其出現(xiàn)生物化學(xué)代謝紊亂而引起機(jī)體防御機(jī)制缺陷，加上血糖水平過(guò)高給細(xì)菌繁殖提供了便利條件，另外糖尿病還可引起體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝加快、合成下降，使機(jī)體氣道創(chuàng)傷修復(fù)功能減弱而增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[20]。(4)sTBI患者病情較為嚴(yán)重，為幫助患者度過(guò)病情危重期，臨床上多給予糖皮質(zhì)激素治療，但糖皮質(zhì)激素為免疫抑制劑，大劑量使用后可致機(jī)體免疫功能受損而增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[21]。(5)氣管切開(kāi)時(shí)間及ICU入住時(shí)間的延長(zhǎng)意味著患者在高危環(huán)境中的暴露時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，病原微生物入侵風(fēng)險(xiǎn)增加是必然的，因此在患者病情得到控制后應(yīng)盡可能地縮短氣管切開(kāi)及ICU入住時(shí)間[22-23]。(6)GCS評(píng)分為臨床常用的昏迷程度評(píng)定指標(biāo)，其分?jǐn)?shù)越低患者病情越嚴(yán)重，入院時(shí)GCS評(píng)分 ≥5分說(shuō)明昏迷程度較低，是保護(hù)因素；GCS<5分時(shí)患者容易出現(xiàn)呼吸中樞抑制而需進(jìn)行機(jī)械通氣，同時(shí)患者呼吸功能下降而不利于病原菌的排出，增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[24]。

綜上所述，sTBI昏迷患者氣管切開(kāi)術(shù)后下呼吸道醫(yī)院感染發(fā)生率較高，主要以G-菌感染為主，患者下呼吸道感染率受年齡等多種因素的影響，臨床上應(yīng)針對(duì)易感菌及影響因素制訂應(yīng)對(duì)措施以降低感染率。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

葉富躍、楊堃：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；王子珍、馬春陽(yáng)：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;陳政剛：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改;潘琪：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;吳然：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫(xiě)