糖尿病下肢動脈病變團(tuán)隊管理模式及其效果評價

季黎明，趙文穗，洪 彪，陳 燕，邱 瓊，王 艷，蔣曉華

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·慢病管理·

糖尿病下肢動脈病變團(tuán)隊管理模式及其效果評價

季黎明，趙文穗，洪 彪，陳 燕，邱 瓊，王 艷，蔣曉華

200336上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院上海市同仁醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科(季黎明，趙文穗，陳燕，王艷，蔣曉華)，血管外科(洪彪)，營養(yǎng)科(邱瓊)

【摘要】目的探討糖尿病下肢動脈病變的團(tuán)隊管理模式，并評價其實施效果。方法選取2013年1—12月(實施團(tuán)隊管理前)在上海市同仁醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科和血管外科就診的2型糖尿病患者2 850例，及2014年1—12月(實施團(tuán)隊管理后)在上海市同仁醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科和血管外科就診的2型糖尿病患者3 182例。建立糖尿病下肢動脈病變團(tuán)隊管理工作組和流程。比較實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性下肢動脈粥樣硬化性疾病(LEAD)的篩查率，糖尿病性LEAD住院患者平均住院天數(shù)和平均住院費用，糖尿病性LEAD患者血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)率及醫(yī)療費用支出、門診便利性、住院便利性滿意度和下肢動脈病變知曉評分。結(jié)果實施團(tuán)隊管理后糖尿病性LEAD篩查率高于實施前〔6.88%(212/3 182)比4.49%(128/2 850)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性LEAD住院患者分別為182、206例，實施團(tuán)隊管理后患者平均住院天數(shù)〔(10.8±1.2)d比(13.8±1.5)d〕、平均住院費用〔(21 434±2 245)元比(26 878±3 212)元〕均低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性LEAD患者分別為362、446例，實施團(tuán)隊管理后患者血糖〔46.0%(205/446)比33.1%(120/362)〕、血脂〔43.9%(196/446)比31.8%(115/362)〕達(dá)標(biāo)率均高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；醫(yī)療費用支出〔(67.3±13.3)分比(28.2±3.1)分〕、門診便利性〔(84.6±9.2)分比(67.1±7.4)分〕、住院便利性〔(71.3±8.8)分比(49.2±5.4)分〕滿意度和下肢病變知曉〔(79.2±9.7)分比(54.1±9.5)分〕評分均高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論實施團(tuán)隊管理有助于LEAD早期篩查，共同管理糖尿病下肢動脈病變患者；有助于提高患者自我管理能力和血糖、血脂控制；有助于降低醫(yī)療費用支出，提高患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】糖尿??；下肢動脈病變；團(tuán)隊管理模式；效果

季黎明，趙文穗，洪彪，等.糖尿病下肢動脈病變團(tuán)隊管理模式及其效果評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(19)：2324-2327.[www.chinagp.net]

JI L M,ZHAO W S,HONG B,et al.Model of team management of diabetic lower extremity arterial disease and its effect evaluation[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2324-2327.

目前我國已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家，患病率為11.6%[1]。糖尿病合并下肢動脈粥樣硬化性疾病(lower extremity atherosclerotic disease,LEAD)由于低診斷率、低治療率、低知曉率導(dǎo)致高發(fā)病率、高致殘率、高病死率[2]。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示，3 867例初發(fā)2型糖尿病患者進(jìn)行強化降糖治療，10年后強化治療組糖化血紅蛋白(HbA1c)水平較對照組降低11%，但下肢動脈病變引起的截肢率和死亡率未見降低[3]。糖尿病性LEAD的治療單憑某一專業(yè)是不行的，需要多學(xué)科協(xié)作早期篩查，早期干預(yù)，共同管理和治療[4]。但是目前我國綜合性醫(yī)院人滿為患，?？漆t(yī)生相對不足，沒有時間和精力實施有效篩查和管理?；颊邔μ悄虿『喜EAD認(rèn)識不足，缺乏疾病自我管理的意識和能力；同時經(jīng)常變更就診醫(yī)院和醫(yī)生，缺乏連貫性治療。為此，本研究旨在探討糖尿病下肢動脈病變的團(tuán)隊管理模式，并評價其實施效果，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年1—12月(實施團(tuán)隊管理前)在上海市同仁醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科和血管外科就診的2型糖尿病患者2 850例，及2014年1—12月(實施團(tuán)隊管理后)在上海市同仁醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科和血管外科就診的2型糖尿病患者3 182例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時患有嚴(yán)重肝腎功能不全、腦血管意外、嚴(yán)重心臟病等嚴(yán)重慢性病者；(2)非糖尿病所致的下肢動脈病變者。

1.2團(tuán)隊管理模式

1.2.1團(tuán)隊管理工作組建立上海市同仁醫(yī)院糖尿病下肢動脈病變團(tuán)隊管理工作組，明確工作職責(zé)，落實到職能科室及臨床科室。由醫(yī)院分管副院長，醫(yī)務(wù)部部長作為課題醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、協(xié)調(diào)、保障的總負(fù)責(zé)。內(nèi)分泌代謝科、血管外科、營養(yǎng)科、護(hù)理部等科室主任按照工作職責(zé)和分工負(fù)責(zé)本專業(yè)組醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，本科室人員安排，科室間協(xié)調(diào)。

1.2.2團(tuán)隊管理流程(見圖1)

圖1　糖尿病下肢動脈病變團(tuán)隊管理流程

Figure 1Process of the team management of diabetic lower extremity arterial disease

1.2.2.1建立個人檔案糖尿病患者到上海市同仁醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科就診時，先填寫個人基本資料(包括個人情況、家庭背景等)，同時對每位患者檢測相關(guān)代謝指標(biāo)(包括BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、血壓、HbA1c、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肝腎功能)建立個人檔案，進(jìn)行糖尿病信息管理系統(tǒng)(DIMS)管理。

1.2.2.2LEAD篩查內(nèi)分泌代謝科醫(yī)生應(yīng)對每位糖尿病下肢動脈病變高?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行LEAD篩查，其中高?；颊呤侵?0歲以上或伴有LEAD發(fā)病風(fēng)險因素，如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上者。每年至少進(jìn)行1次篩查和1次下肢血管多普勒超聲檢查(包括踝肱指數(shù))。由內(nèi)分泌代謝科醫(yī)生開具下肢血管多普勒超聲檢查申請單，患者至血管外科檢查，根據(jù)血管超聲檢查結(jié)果由血管外科當(dāng)班門診醫(yī)生進(jìn)行下肢血管病變的評估，并記錄在患者的個人檔案中。

1.2.2.3分類治療(1)糖尿病下肢動脈病變需門診治療患者，由內(nèi)分泌代謝科負(fù)責(zé)糖尿病患者代謝指標(biāo)(體質(zhì)量、血糖、血脂、血壓)的控制和內(nèi)科疾病的診治；由血管外科負(fù)責(zé)患者下肢動脈病變治療，并每半年進(jìn)行超聲檢查評估下肢血管病變情況。(2)糖尿病下肢動脈病變需住院治療患者，安排聯(lián)合病房，進(jìn)行聯(lián)合查房，進(jìn)行分級管理：糖尿病下肢動脈病變患者在內(nèi)分泌代謝科安排住院，由內(nèi)分泌代謝科負(fù)責(zé)日常管理，血管外科負(fù)責(zé)下肢血管造影或介入治療的術(shù)前評估，手術(shù)治療和術(shù)后觀察；糖尿病下肢潰瘍和糖尿病足患者在血管外科住院，血管外科負(fù)責(zé)日常管理和術(shù)前評估、手術(shù)治療和術(shù)后觀察；由內(nèi)分泌代謝科對患者相關(guān)的內(nèi)科疾病進(jìn)行會診和診治；由住院病區(qū)的醫(yī)生實施交接班制度。(3)下肢動脈檢查正常者由內(nèi)分泌代謝科門診隨訪，具體治療與糖尿病下肢動脈病變需門診治療患者一致。

1.2.2.4信息數(shù)據(jù)庫的完善和共享以本院內(nèi)分泌代謝科DIMS為基礎(chǔ)，建立糖尿病下肢動脈病變的信息平臺，兩科醫(yī)生共享信息數(shù)據(jù)，使患者治療保持連續(xù)性，同時達(dá)到科研的可持續(xù)性。

1.2.2.5建立各學(xué)科聯(lián)合糖尿病教育制度每季度1次由內(nèi)分泌代謝科、血管外科、營養(yǎng)科醫(yī)生聯(lián)合為糖尿病患者進(jìn)行健康教育。

1.2.2.6建立各學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論制度內(nèi)分泌代謝科、血管外科、營養(yǎng)科、病區(qū)護(hù)理人員每周對聯(lián)合病房共同查房1次，并進(jìn)行病例討論；每3個月共同進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)當(dāng)前進(jìn)展。

1.3效果評價效果評價指標(biāo)有：(1)糖尿病性LEAD 篩查率。(2)糖尿病性LEAD住院患者平均住院天數(shù)和平均住院費用。(3)血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)率。根據(jù)2010版《中國2型糖尿病防治指南》，其中血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：空腹3.9～7.2 mmol/L，非空腹<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%；血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：<130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：總膽固醇<4.5 mmol/L，三酰甘油<1.7 mmol/L，高密度脂蛋白：男性>1.0 mmol/L、女性>1.3 mmol/L，低密度脂蛋白：未合并冠心病<2.6 mmol/L、合并冠心病<1.8 mmol/L[5]。(4)醫(yī)療費用支出、門診便利性、住院便利性滿意度和下肢動脈病變知曉評分。每項滿分為100分，共25題，每題從1到4逐漸遞增，1分代表不滿意或不知曉，4分代表非常滿意或非常知曉。

2結(jié)果

2.1實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性LEAD篩查率比較實施團(tuán)隊管理前就診糖尿病患者為2 850例，其中檢查出新診斷的LEAD 128例，篩查率為4.49%。實施團(tuán)隊管理后就診糖尿病患者為3 182例，其中檢查出新診斷的LEAD 212例，篩查率為6.88%。實施團(tuán)隊管理前后篩查率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.73，P<0.05)。

2.2實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性LEAD患者一般資料比較實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性LEAD患者性別、年齡、病程、BMI、腰臀比(WHR) 、文化程度間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性LEAD住院患者一般資料、Fontaine分期及平均住院天數(shù)、平均住院費用比較兩組性別、年齡、病程、BMI、WHR、文化程度及Fontaine分期間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而平均住院天數(shù)、平均住院費用間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.4實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性LEAD患者血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)率比較實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性LEAD患者血糖、血脂達(dá)標(biāo)率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而血壓達(dá)標(biāo)率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.5實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性LEAD患者各項滿意度和下肢動脈病變知曉評分比較實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性LEAD患者醫(yī)療費用支出、門診便利性、住院便利性滿意度和下肢動脈病變知曉評分間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表1　實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性LEAD患者一般資料比較

注：a為χ2值；LEAD=下肢動脈粥樣硬化性疾病，WHR=腰臀比

表2實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性LEAD住院患者一般資料、Fontaine分期及平均住院天數(shù)、平均住院費用比較

Table 2Comparison of general data,Fontaine staging,average hospitalization days,and average hospitalization expenses of diabetic LEAD inpatients before and after the implementation of team management

時間例數(shù)性別(例)男 女年齡(x±s,歲)病程(x±s,年)BMI(x±s,kg/m2)WHR(x±s)文化程度(例)中專及以上 中專以下Fontaine分期(例)Ⅰ期Ⅱa期Ⅱb期Ⅲ期Ⅳ期 平均住院天數(shù)(x±s,d)平均住院費用(x±s,元)實施前1821018163.3±6.911.0±7.826.5±2.01.09±0.0473109262645671813.8±1.526878±3212實施后2061129462.9±6.711.4±8.226.1±1.61.08±0.0584122303150752010.8±1.221434±2245檢驗統(tǒng)計量值0.48a0.69b0.28b0.36b0.12b0.03a3.03c3.24b16.88bP值0.810.750.260.540.180.860.870.030.01

注：a為χ2值，b為t值，c為Z值

表3實施團(tuán)隊管理前后糖尿病性LEAD患者血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)率比較〔n(%)〕

Table 3Comparison of reaching standard rates of blood glucose,blood lipid and blood pressure of diabetic LEAD patients before and after the implementation of team management

時間例數(shù)血糖血脂血壓實施前362120(33.1)115(31.8)177(48.9)實施后446205(46.0)196(43.9)249(55.8)χ2值6.513.054.32P值0.010.040.12

Table 4Comparison of LEAD patients′ satisfaction and the awareness of LEAD before and after the implementation of team management

時間例數(shù)醫(yī)療費用支出滿意度門診便利性滿意度住院便利性滿意度下肢動脈病變知曉實施前36228.2±3.167.1±7.449.2±5.454.1±9.5實施后44667.3±13.384.6±9.271.3±8.879.2±9.7t值8.244.547.226.45P值0.010.040.010.01

3討論

據(jù)報道，10%～40%的糖尿病患者并發(fā)周圍血管疾病，其中約30%的5年病程患者最后因下肢血管疾病而死亡[6]。糖尿病性LEAD治療手段有限、治療效果差且費用高昂，因而臨床上應(yīng)根據(jù)LEAD嚴(yán)重程度進(jìn)行規(guī)范化管理，堅持預(yù)防為主、教育優(yōu)先，多學(xué)科協(xié)作、綜合治療的理念作為防治策略[7]。但是當(dāng)前在我國公立綜合性醫(yī)院中由于各學(xué)科相對獨立，對疾病認(rèn)識和診治手段往往局限在本專業(yè)，如果沒有一套行之有效的團(tuán)隊管理模式，多學(xué)科協(xié)作只能是“紙上談兵”，導(dǎo)致疾病最后治療效果不滿意。糖尿病下肢動脈病變管理是需要多學(xué)科協(xié)作并長期分層次管理。對于這種需要長期管理的慢性病的有效防治首先需要醫(yī)院管理部門在組織架構(gòu)上給予保障和支持，這是開展團(tuán)隊管理順利開展和實施的首要關(guān)鍵。其次各?？埔獙膊「叨戎匾暎⒏鶕?jù)目前綜合性醫(yī)院的特點，建立有效的團(tuán)隊管理模式，嚴(yán)格按照團(tuán)隊管理流程中人員分工，篩查流程和管理路徑，建立防治網(wǎng)絡(luò)。學(xué)科之間進(jìn)行相互學(xué)習(xí)，信息共享，聯(lián)合門診、聯(lián)合病房，聯(lián)合查房、聯(lián)合病例討論和教育是實施有效管理的基礎(chǔ)。

糖尿病性LEAD目前最有效的控制手段在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。本研究結(jié)果顯示，實施團(tuán)隊管理后能夠有效地提高LEAD的規(guī)范化篩查率，而早期篩查率的提高有利于早期的診斷和共同管理糖尿病下肢動脈病變患者，對減少或延緩嚴(yán)重糖尿病下肢病變(截肢、下肢潰瘍)的發(fā)生和發(fā)展具有很高衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益。本研究結(jié)果顯示，實施團(tuán)隊管理后，糖尿病性LEAD住院患者住院天數(shù)和住院費用明顯低于實施前，說明實施團(tuán)隊管理模式能夠使患者住院醫(yī)療費用支出減少，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和效率提升，為減少和緩解當(dāng)前老百姓“看病貴，看病難”矛盾提供有效解決手段。本研究結(jié)果顯示，實施團(tuán)隊管理模式后，糖尿病性LEAD患者血糖、血脂達(dá)標(biāo)率明顯高于實施前，下肢動脈病變知曉評分亦高于實施前，表明糖尿病性LEAD患者自我管理能力和各項指標(biāo)的控制狀況大為改善，可以減少或延緩致死和致殘的糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥(心肌梗死、腦卒中、終末期腎臟疾病)的發(fā)生和發(fā)展。本研究結(jié)果還顯示，實施團(tuán)隊管理后，糖尿病性LEAD患者醫(yī)療費用支出、門診便利性、就診便利性滿意度評分均高于實施前，說明實施團(tuán)隊管理模式能夠使患者醫(yī)療費用支出減少，就診更加便利，進(jìn)一步提升患者滿意度，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

由于本研究時間較短，研究病例數(shù)較少，嚴(yán)重的糖尿病患者下肢病變的有效改善還需要更長期的研究。

作者貢獻(xiàn)：季黎明進(jìn)行研究設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；洪彪、陳燕、邱瓊、王艷、蔣曉華進(jìn)行研究實施、評估、資料收集；趙文穗進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Model of Team Management of Diabetic Lower Extremity Arterial Disease and Its Effect Evaluation

JILi-ming,ZHAOWen-sui,HONGBiao,etal.

DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,TongrenHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200336,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the model of team management of diabetic lower extremity arterial disease and evaluate its implementation effect.MethodsWe enrolled 2 850 type 2 diabetic patients who received treatment in the department of endocrinology and metabolism and the department of vascular surgery in Shanghai Tongren Hospital From January to December 2013 (before the implementation of team management),and enrolled 3 182 type 2 diabetic patients who received treatment in the same departments from January to December 2014 (after the implementation of team management).The working group and process of the team management of diabetic lower extremity arterial disease were established.Comparison was made in the screening rate of diabetic lower extremity atherosclerosis disease (LEAD),the average length of hospital stay and average hospitalization expenses of diabetic LEAD inpatients,the standard reaching rates of blood glucose,blood lipid and blood pressure of diabetic LEAD patients,and the scores of medical expenses,the convenience of outpatient service,the satisfaction with the convenience of hospitalization and the awareness of lower extremity arterial diseases between before and after team management.ResultsThe screening rate of diabetic LEAD after the implementation of team management was higher than that before implementation〔6.88%(212/3 182)vs.4.49%(128/2 850)〕(P<0.05).The number of diabetic LEAD inpatients was 182 before the implementation of team management and 206 after the implementation of team management,and the average length of hospital stay〔(10.8±1.2)d vs.(13.8±1.5)d〕and average hospitalization expenses〔(21 434±2 245)yuan vs.(26 878±3 212)yuan〕were lower after the implementation of team management than those before implementation(P<0.05).The number of diabetic LEAD patients was 362 before the implementation of team management and 446 after the implementation of team management;the standard reaching rates of blood glucose〔46.0%(205/446)vs.33.1%(120/362)〕and blood lipid〔43.9%(196/446)vs.31.8%(115/362)〕after the implementation of team management were higher those before implementation(P<0.05);the scores of medical expenses〔(67.3±13.3)vs.(28.2±3.1)〕,the convenience of outpatient service〔(84.6±9.2)vs.(67.1±7.4)〕,the satisfaction with the convenience of hospitalization〔(71.3±8.8)vs.(49.2±5.4)〕and the awareness of LEAD〔(79.2±9.7)vs.(54.1±9.5)〕were higher after the implementation of team management than those before implementation (P<0.05).ConclusionThe implementation of team management contributes to the early finding of LEAD and the joint management of diabetic LEAD patients,improves the self-management ability of patients,helps them better control blood glucose and blood lipid,lowers medical expenses,and improves their satisfaction.

【Key words】Diabetes mellitus;Lower extremity arterial disease;Team management mode;Effects

基金項目：上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會資助項目(20134GL02001)

通信作者：季黎明，200336上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院上海市同仁醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科；

【中圖分類號】R 587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.021

(收稿日期：2016-02-21；修回日期：2016-04-15)

E-mail：ji-liming@163.com