中醫(yī)全科慢性病管理模式對痛風伴高尿酸血癥老年患者的效果分析

劉紫凝 曾佳媚 盧海偉 崔明明 李綿莎 伍春燕 馮惠君 原晉璐 孫燕婷

【摘要】 目的 研究中醫(yī)全科慢性病管理模式（TCM-CDGP）對痛風伴高尿酸血癥老年患者的作用。

方法 選取2018年3月至2019年3月沙河街、沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)痛風伴高尿酸血癥患者124例，按隨機數字表將患者分為對照組與觀察組，每組62例。對照組給予常規(guī)膳食指導與宣教隨訪，間歇期予別嘌醇治療，急性期予塞來昔布治療。而觀察組給予TCM-CDGP干預，間歇期不予藥物治療，急性期予塞來昔布減量治療。兩組患者均連續(xù)觀察1年。觀察兩組患者干預前后的癥狀和體征、急性期發(fā)作次數與?？凭驮\次數、干預前后健康調查簡表（SF-36）與匹茲堡睡眠質量量表（PSQI）的改善情況以及干預前后的血清尿酸含量水平。

結果 觀察組總有效率為93.55%，對照組總有效率為77.42%，觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。觀察組干預后血尿酸水平明顯低于對照組（P<0.05），急性期發(fā)作次數與?？凭驮\次數均明顯少于對照組（P<0.01），干預后SF-36明顯高于對照組（P<0.05），PSQI明顯低于對照組（P<0.01）。

結論 TCM-CDGP能夠改善患者的臨床癥狀與生活質量，還可減少急性發(fā)作次數與?？凭驮\次數，作用可能與降低患者血尿酸水平有關。

【關鍵詞】 中醫(yī)全科慢性病管理模式;痛風;高尿酸血癥;老年患者;治未病

中圖分類號：R259 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.08.005

【Abstract】 Objective To investigate the effect of general practice of traditional Chinese in managing chronic disease（TCM-CDGP） on elderly gout patients with hyperuricemia.

Methods 124 elderly gout patients with hyperuricemia in Health Service Center of Shadong Street Community and Health Service Center of Shahe Street Community from March 2018 to March 2019 were selected.The patients were randomly divided into control group and observation group，with 62 cases in each group.The control group were given routine dietary guidance，education follow-up，allopurinol treatment in intermittent period and celecoxib treatment in acute period.The observation group were given TCM-CDGP intervention，no drugs were provided in intermittent period，while low-dose celecoxib was given in the acute period.Both groups were observed continuously for 1 year.The symptoms and signs of the two groups were observed before and after intervention.The times of acute attacks and specialist visits，the improvement of SF-36 and PSQI as well as the levels of serum uric acid before and after intervention were observed in both groups.

Results The total effective rate was 93.55% in the observation group，which was higher than that（77.42%） in the control group（P<0.05）.After intervention，the level of serum uric acid in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05），the times of acute attack and specialist visit were significantly less than those in the control group（P<0.01），SF-36 was significantly higher than that in the control group（P<0.05），and PSQI was significantly lower than that in the control group（P<0.01）.

Conclusion TCM-CDGP can improve the clinical symptoms and quality of life of gout patients with hyperuricemia，and reduce the number of acute attacks and specialist visits，the effect may be related to the reduction of serum uric acid.

【Key words】 TCM-CDGP;gout;hyperuricemia;elderly patients;preventive treatment of disease

痛風是臨床常見的慢性病之一，其主要是單鈉尿酸鹽沉積所導致的晶體相關性疾病，與嘌呤代謝障礙及尿酸排泄所致的高尿酸血癥直接相關，為目前代謝性風濕病的研究重點[1]。我國患病率在1%～3%，呈現逐年上升趨勢[2]。根據痛風的自然病程，主要可分為急性期、間歇期和慢性期。急性期治療的重點在于迅速控制疼痛，間歇期則關注痛風的進展，糾正高尿酸血癥，慢性期則側重于控制血尿酸與腎臟病變等并發(fā)癥的綜合治療以改善生活質量[3]。調節(jié)膳食結構與生活方式對痛風的防治有重要意義[4]。中醫(yī)全科慢性病管理模式（general practice of traditional Chinese in managing chronic disease，TCM-CDGP）是社區(qū)慢性病管理的新方法，其繼承中醫(yī)“治未病”的理念，結合現代管理學的思路進行構建，通過研究該模式對社區(qū)痛風伴高尿酸血癥老年患者的效果，為中醫(yī)藥防治痛風提供臨床參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月沙河街、沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務中心痛風伴高尿酸血癥患者124例為研究對象，采用隨機數字表將患者分為對照組與觀察組，每組62例。對照組患者男34例，女28例，年齡55～80歲，平均（65.79±11.35）歲，病程1～9年，平均（4.36±1.21）年。觀察組患者男33例，女29例，年齡55～79歲，平均（64.68±12.10）歲，病程1～8年，平均（4.64±1.09）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標準

參考中華醫(yī)學會風濕病學分會《中國痛風診療指南》[2]關于原發(fā)性痛風的內容進行擬定：既往有痛風及高尿酸血癥病史;間歇期受累關節(jié)及患部出現皮膚色素加深，急性發(fā)作期則以關節(jié)紅腫熱痛為典型表現，發(fā)作期血沉增快。血尿酸≥516 μmol/L。

1.3 中醫(yī)診斷標準

參考《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[5]關于痛風的內容：肢體關節(jié)局部疼痛，性質以熱痛為主，遇冷可減?？梢姵林馗?，肢體酸楚、麻木。兼有惡風、多汗，或心煩不安、口渴不欲飲，或尿赤，量少，大便干，舌紅，苔黃膩，脈滑數。

1.4 納入和排除標準

納入標準：符合西醫(yī)診斷者。近1個月以內發(fā)作1次以上。處于間歇期。年齡在55～80歲之間，性別不限?；颊咧橥獠⒑炇稹吨橥鈺?。排除標準：存在痛風石或符合慢性期及腎臟病變患者;繼發(fā)性高尿酸血癥;存在其他炎癥性關節(jié)病變者;存在嚴重器質性病變者;存在血液或腫瘤疾病者;既往手術史者;對受試藥物過敏或無法耐受檢查者。

1.5 方法

1.5.1 TCM-CDGP的構建

（1）模式與管理：模式基于PDCA循環(huán)法[6]，即決策-執(zhí)行-監(jiān)督-改進為循環(huán)的管理模式。按照每月、每季度與每年制訂短期、中期與遠期管理計劃，分工落實計劃，對具體工作開展評價與改進管理。（2）組織與分工：組建TCM-CDGP工作團隊，分為決策管理組、執(zhí)行實施組、監(jiān)督檢查組與處理改進組。其中，決策管理組由1名中心主任醫(yī)師負責，1名財務人員及1名副主任醫(yī)師協助，開展工作計劃與決策管理工作;執(zhí)行實施組由1名副主任中醫(yī)師負責，由1名主治中醫(yī)師、2名中醫(yī)師及2名藥師參與，開展日常診療、膳食指導、用藥指導、定期隨訪的具體落實工作;監(jiān)督檢查組由1名副主任醫(yī)師負責，由1名主治醫(yī)師、1名檢驗技師及1名行政人員參與，開展隨機抽訪，定期考評、績效管理與反饋工作;處理改進組由1名行政文員協調，4名片區(qū)主診醫(yī)師組成，開展跟進、細節(jié)完善與定期電話調查工作。

1.6 干預方法

1.6.1 膳食指導

對照組給予常規(guī)膳食指導，主要為采取低熱能膳食，避免高嘌呤食物與酒精的攝入，增加水攝入量（每日約2000 mL），每季度開展1次社區(qū)膳食指導活動。觀察組給予中醫(yī)特色膳食指導，根據患者自身體質制定膳食備選菜譜與方案，每月推送食療方，如春時予生地麥粥（生地10 g，小麥若干，出自《飲膳正要》）、夏時予清補涼湯（黃芪、黨參、淮山、蓮子、赤小豆、芡實各10 g，瘦肉若干）、秋時予麻子粥（火麻仁10 g、玉米須10 g、薄荷3 g、荊芥穗5 g，玉米若干，出自《飲膳正要》）、冬時予雞頭粉羹（雞頭1只、羊脊骨與大米若干、生姜3片，出自《飲膳正要》）。根據患者體質與食物之性質進行指導工作。

1.6.2 治療方法

對照組間歇期予別嘌醇治療（上海信宜萬象藥業(yè)股份有限公司生產，規(guī)格：每片0.1 g，國藥準字H31020334），每次1片（0.1 g），每日3次，長期服用;而觀察組間歇期未予藥物治療。對照組急性發(fā)作期予塞來昔布治療（輝瑞制藥有限公司生產，規(guī)格：每粒0.2 g，國藥準字J20140072），每次1粒，每天2次，連續(xù)使用1周。而觀察組在塞來昔布減量治療（每次1粒，每天1次）基礎上，給予針刺治療，其中患部阿是穴圍刺，留針15 min，太沖、曲池、行間穴行捻轉瀉法3次后快速起針，合谷、足三里行提插瀉法后留針15 min，隔天1次，治療1周。

1.6.3 宣教隨訪

對照組每年開展常規(guī)體檢1次，每月進行電話隨訪1次。觀察組給予TCM-CDGP系統(tǒng)宣教：每季度1次，開展宣教講座，對患者及家屬開展痛風科普推廣工作，提高患者家庭對痛風病的防治認識。每半年開展1次體檢，包括中醫(yī)體質分析、常規(guī)體格檢查與實驗室檢驗。每月通過互聯網平臺推送養(yǎng)生知識，每季度開展1次門診咨詢或上門隨訪。

1.7 觀察指標

兩組患者均連續(xù)觀察1年。觀察干預前后的癥狀和體征、急性期發(fā)作次數與?？凭驮\次數、干預前后健康調查簡表（medical outcomes study 36 item short-form health survey，SF-36）[7]與匹茲堡睡眠質量量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[8]的改善情況以及干預前后的血清尿酸含量。

1.8 療效評價

參考《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[5]擬定療效評價標準。治愈：臨床癥狀基本消失，實驗室檢查正常，血尿酸≤360 μmol/L;好轉：關節(jié)腫脹消減，疼痛緩解，實驗室檢查有改善，血尿酸減少50%，或≤360 μmol/L以下;未愈：臨床癥狀及實驗室檢查無變化，甚或加重，需要加用其他藥物治療?？傆行?（治愈數+好轉數）/總例數×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法

使用EXCEL 2016錄入數據， SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料符合正態(tài)分布以均數±標準差（±s）表示，組內前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用例數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組總有效率為93.55%，對照組總有效率為77.42%，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預前后血尿酸水平的比較

兩組患者干預前血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組干預后血尿酸水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者急性期發(fā)作次數及?？凭驮\次數比較

觀察組急性期發(fā)作次數明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。觀察組患者?？凭驮\次數明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表3。

2.4 兩組干預前后SF-36及PSQI評分的比較

兩組患者干預前SF-36及PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組干預后SF-36明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。觀察組干預后PSQI明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表4。

3 討 ?論

由于痛風的發(fā)病機制尚未闡明，現代醫(yī)學治療以控制疼痛與糾正高尿酸血癥為治療的重點[9]。非甾體抗炎藥與秋水仙堿是控制痛風疼痛的主要藥物[10]，前者通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛效果，后者阻止細胞微管聚合作用以發(fā)揮抗炎效果。對于糾正高尿酸血癥，臨床常用藥物是別嘌醇與苯溴馬隆[11]，前者抑制黃嘌呤氧化酶以阻遏尿酸合成，后者則通過抑制腎小管對尿酸的重吸收以促進尿酸排泄。而祖國醫(yī)學對本病有較為豐富認識，其將痛風歸屬于“痹證”“痛風”范疇，《格致余論》言痛風因血受熱，血熱沸騰，而后受邪，熱血得寒，寒濁凝澀，故而痛作?，F代中醫(yī)學[12]則認為脾腎虛為本病之病根，或因于稟賦不足，精無以化氣所致濕濁內蘊，流注肌肉、筋骨為病，或因于后天嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾無以健運所致水濕內停，挾毒夾熱，熱毒趨下發(fā)為痛風。因此，防治重點在健脾補腎，扶正祛邪。腎為先天之本，《素問·上古天真論》開篇即提出年老者腎臟衰而形體罷極，為自然規(guī)律無以復始。而脾胃乃后天之本，與飲食密切相關，《素問·經脈別論》明確提出“生病起于過用”，相較于藥物治療，祖國醫(yī)學多從整體調理入手，提出藥膳、外治、導引等治療方法以辨證防治本病，體現整體觀與辨證論治的防治理念。

TCM-CDGP一方面參考現代管理學PDCA循環(huán)法的構建手段[6]，另一方面則以中醫(yī)治未病學說為基礎進行系統(tǒng)調理，以期醫(yī)養(yǎng)結合防治痛風進展。系統(tǒng)調理的防治手段是TCM-CDGP的臨床基礎。TCM-CDGP的理論基礎是中醫(yī)“治未病”學說，整體觀與辨證論治是中醫(yī)“治未病”學說的內在特點[13]?！爸挝床　睂W說強調“法于陰陽，和于術數，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”（《素問·上古天真論》）。研究指出[14]，高尿酸血癥患者血尿酸水平與患者飲食結構密切相關，通過干預飲食就能顯著降低血尿酸水平，因此控制飲食是治本之策。而中國居民膳食習慣與西方文化具有較大差異[15]，故而單純借鑒西方飲食指導并不適合國情。而“治未病”學說強調藥食同源，故而相較于低嘌呤飲食指導，TCM-CDGP引入中藥藥膳，以健脾補腎為法，根據患者體質、四季改變等因素以調整飲食。誠如中醫(yī)飲食衛(wèi)生與食療專著《飲膳正要》指出，春季發(fā)榮，氣溫，宜食用麥;夏季華實，氣熱，宜食用菽;秋季容平，氣急，宜食用麻;冬季閉藏，氣寒，宜食用黍。TCM-CDGP以四時五谷搭配調整膳食方案，改變患者單一主食的結構，五谷為養(yǎng)，從而起到調理水谷精微以和中焦脾胃正氣之效?？梢姡狙芯坑^察組患者間歇期即便未予藥物，TCM-CDGP亦能減少其尿酸形成，其作用可能與前述控制飲食及生活習慣有關，為治本之法?！爸挝床　睂W說亦倡導中醫(yī)外治法的防治作用，如《素問·刺熱》所云：“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”，相較于藥物治療，針刺治療具有簡便廉易的特點。本研究中TCM-CDGP通過針刺治療以活血通絡、行氣止痛，可以減少急性期發(fā)作痛風患者塞來昔布的用量。再者，系統(tǒng)科學的管理模式是TCM-CDGP的規(guī)范體現。TCM-CDGP分工清晰，層次有序，根據年度、季度、月度時間層次制訂工作計劃與目標，尤其在宣教隨訪中通過系統(tǒng)模式規(guī)劃落實工作。故本研究結果亦顯示TCM-CDGP能夠減少專科就診次數，對社會分級診療有重要現實意義。最后，TCM-CDGP通過各方面系統(tǒng)調治效果，能夠提高患者生活質量與睡眠質量，提示其不僅能夠提高總體療效，還對痛風患者的日常生活起到改善作用。

綜上所述，TCM-CDGP能夠改善患者的臨床癥狀與生活質量，還可減少急性發(fā)作次數與專科就診次數，其作用可能是通過改善患者飲食結構與生活習慣從而降低患者血尿酸水平，效果顯著，值得推廣。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-03-24 修回日期：2020-05-24）

（編輯：梁明佩）