生活掌控感對腹膜透析病人容量管理行為的影響

周 越，單 巖*，李艷艷，杜理平，蔡 利，蔣婷婷，高雅靖，蔣鑫鑫

（1.鄭州大學(xué)護理與健康學(xué)院，河南450001；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

腹膜透析可延長終末期腎臟病病人生存時間、提高生活質(zhì)量，近年來得到廣泛應(yīng)用[1]。調(diào)查顯示，我國每年新增腹膜透析病人7 891 例，增長率為20.8%[2]。腹膜透析技術(shù)日益成熟，但與此同時也帶來多種并發(fā)癥，其中最常見的是容量超負荷。調(diào)查顯示，60.0%～87.5%的腹膜透析病人存在容量超負荷[3-4]。研究證實，有效的容量管理可改善透析病人容量超負荷狀態(tài)，降低并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。調(diào)查顯示，腹膜透析病人容量管理行為依從性較差，受到多種內(nèi)、外因素影響[7]。Cox 健康行為互動模式（interaction model of client health behavior,IMCHB)認為病人的內(nèi)在動機是影響其健康行為依從性的重要因素[8]。掌控感是指個體是否有能力對自己的生活和周圍環(huán)境施加影響和控制的程度，一定程度上反映了個體的內(nèi)在動機[9]。病人在腹膜透析治療過程中原有的生活節(jié)律改變、活動能力下降及并發(fā)癥的困擾等壓力使其個人掌控感降低[10]。本研究以IMCHB 為理論指導(dǎo)，了解腹膜透析病人生活掌控感現(xiàn)狀及其對病人容量管理行為的影響，以期為促進透析病人容量管理行為的改善提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取2018 年12 月—2019 年4 月鄭州市某三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受規(guī)律持續(xù)非臥床腹膜透析治療3 個月及以上且病情穩(wěn)定者；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、重度心力衰竭等；嚴(yán)重意識不清、癡呆、各種精神疾病者。所有調(diào)查對象知情同意，自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住地等社會人口學(xué)資料；原發(fā)病、透析史、血肌酐等疾病相關(guān)資料。

1.2.2 生活掌控感量表（Personal Mastery Scale,PMS） PMS 由Pearlin 等[11]編制，主要用于測量個體對生活事件結(jié)果掌控的感受。該量表為單維度，包含7 個條目，采用Likert 5 級評分法，“完全不符合”至“非常符合”分別計1～5 分，5 個條目為反向計分，得分越高表示個體生活掌控感越強。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.81，重測信度為0.63。該量表中文版在癌癥病人中的Cronbach's α 系數(shù)為0.81[12]。

1.2.3 持續(xù)非臥床腹膜透析病人容量管理行為量表 量表由許義等[13]編制，用于測評腹膜透析病人容量管理行為依從性。該量表有2 個維度，共8 個條目，采用Likert 4 級評分法，分值為0～3 分，0 分為從未做到，1 分為偶爾做到，2 分為經(jīng)常做到，3 分為總是做到?？偡址秶?～24 分，病人得分越高，說明容量管理行為依從性越高。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.926，重測信度為0.937，內(nèi)容效度指數(shù)為1.000。

1.3 資料收集方法 由研究者本人作為調(diào)查員收集資料，采用一對一問卷調(diào)查形式。調(diào)查前，向調(diào)查對象解釋本研究的目的和意義，以取得其積極配合。對于能夠獨立完成問卷者由研究對象自行填寫，研究者本人站在旁邊為其解答問題。不能自行填寫者，可由研究者幫助填寫。問卷回收時調(diào)查員再次核對，有遺漏及時補全。問卷收集后由研究者核對檢查，對于填寫不全的條目，現(xiàn)場補充完善。共發(fā)放問卷254 份，回收254 份，回收率100.0%。其中有效問卷247 份，有效率為97.2%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理和分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行統(tǒng)計描述；分類資料采用頻數(shù)、百分率進行描述。采用Pearson 相關(guān)分析比較容量管理行為量表得分與生活掌控感得分的相關(guān)性。采用多重線性回歸分析進行腹膜透析病人容量管理行為的影響因素分析，設(shè)置進入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10，選用逐步回歸分析方法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析病人的一般資料 共納入247 例病人，年齡（39.19±12.13）歲，透析史（17.39±11.86）個月，血肌酐（975.85±254.51）μmol/L。其他一般資料具體情況見表1。

表1 腹膜透析病人一般資料情況（n=247）

2.2 腹膜透析病人容量管理行為得分情況 腹膜透析病人容量管理行為得分范圍為6～24 分，總分（14.79±2.86）分,飲食管理維度得分為（3.53±1.11）分，相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥的監(jiān)測維度得分為（11.26±2.33）分。不同人口學(xué)特征的腹膜透析病人容量管理行為得分比較顯示，不同性別、文化程度、工作狀況的病人得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同特征腹膜透析病人容量管理行為總分比較（±s，n=247） 單位:分

表2 不同特征腹膜透析病人容量管理行為總分比較（±s，n=247） 單位:分

項目性別類別P男 女統(tǒng)計值t=-10.914＜0.01文化程度F=11.831＜0.01工作狀況t=-6.46＜0.01婚姻狀況F=0.711＞0.05家庭人均月收入F=0.632＞0.05醫(yī)保類型F=0.549＞0.05居住地F=2.971＞0.05原發(fā)病小學(xué)及以下初中高中或中專?？萍耙陨显诼毑辉诼毼椿橐鸦橐鸦閱逝蓟螂x異＜1 000 元1 000～＜3 000 元3 000～＜5 000 元≥5 000 元自費省市醫(yī)保新農(nóng)合職工醫(yī)保農(nóng)村城鎮(zhèn)城市社區(qū)腎小球疾病糖尿病腎病高血壓腎病狼瘡性腎病例數(shù)137 110 60 105 50 32 65 182 24 210 13 42 98 87 20 4 26 180 37 150 52 45 63 51 72 11容量管理行為總分13.33±2.20 16.62±2.54 13.55±2.80 14.41±2.35 15.33±2.77 17.44±2.92 12.97±2.88 15.45±2.58 14.42±3.54 14.88±2.74 14.08±3.52 14.12±2.32 14.65±2.40 14.09±2.69 13.98±2.71 15.13±1.47 13.32±2.86 14.34±2.79 14.06±2.61 14.15±2.62 14.97±2.74 14.88±2.70 14.49±2.80 14.96±2.82 14.64±2.90 13.73±2.94 F=1.335＞0.05

2.3 病人年齡、透析史、血肌酐與腹膜透析病人容量管理行為得分Pearson 相關(guān)分析結(jié)果（見表3）

表3 病人年齡、透析史、血肌酐與腹膜透析病人容量管理行為得分Pearson 相關(guān)分析結(jié)果

2.4 腹膜透析病人生活掌控感得分情況 腹膜透析病人生活掌控感總分為9～34（26.06±3.91）分。各條目得分情況由高到低排序見表4。

表4 腹膜透析病人生活掌控感各條目得分情況(±s) 單位：分

表4 腹膜透析病人生活掌控感各條目得分情況(±s) 單位：分

條目我的將來會是什么樣主要取決于我自己在處理生活中的難題時，我感到很無助我?guī)缀鯚o法改變生活中許多重要的事情我無法解決自己生活中遇到的問題我?guī)缀鯚o法控制發(fā)生在我身上的事情我覺得自己的生活身不由己我?guī)缀跄茏鑫蚁胱龅娜魏问虑榈梅?.94±0.97 3.93±0.92 3.84±0.97 3.79±0.97 3.68±0.90 3.63±0.96 3.30±0.99

2.5 腹膜透析病人生活掌控感與容量管理行為的相關(guān)性分析（見表5）

表5 腹膜透析病人容量管理行為與生活掌控感的相關(guān)性分析

2.6 腹膜透析病人容量管理行為影響因素的多重線性回歸分析 以容量管理行為量表總分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的性別、工作狀況、文化程度、血肌酐水平及生活掌控感得分為自變量進行多重線性回歸分析。自變量賦值為：男=1，女=2；小學(xué)及以下=1，初中=2，高中或中專=3，?？萍耙陨?4；不在職=1，在職=2。血肌酐、生活掌控感得分原值進入。結(jié)果顯示，性別、血肌酐、文化程度及生活掌控感得分是腹膜透析病人容量管理行為的影響因素，見表6。

表6 腹膜透析病人容量管理行為影響因素的多重線性回歸分析（n=247）

3 討論

3.1 腹膜透析病人容量管理行為依從性有待提高 本研究顯示，腹膜透析病人容量管理行為依從性有待提高，表現(xiàn)為飲食管理及相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥監(jiān)測癥狀、容量負荷指標(biāo)依從性差，與徐颯等[14]研究結(jié)果相似。14.4%～67.0%的腹膜透析病人存在飲食及液體限制不依從[7]。分析原因如下：①意識的淡化。透析治療替代了腎臟部分功能，身體癥狀得以改善，使病人容量管理意識逐漸淡化；②自我效能降低。由于腎臟功能損傷的不可逆性，隨著殘余腎功能減退，水腫、胸悶等癥狀反復(fù)出現(xiàn)，使病人容量管理的自我效能感降低，導(dǎo)致容量管理行為的退縮。③心理狀態(tài)及對容量管理的認知。病人自我感受負擔(dān)及焦慮、抑郁等負性情緒的出現(xiàn)，導(dǎo)致其自我管理行為積極性降低。此外，部分病人存在對容量管理的認知偏差，在無身體癥狀的情況下，放松對行為的限制，當(dāng)出現(xiàn)容量超負荷時才會采取補救措施，如限制水鈉攝入，甚至自行更改透析方案[15]。本研究顯示，不同人口學(xué)特征病人的容量管理行為水平不同。病人的性別、文化程度及血肌酐水平是容量管理行為的影響因素，女性病人容量管理行為依從性高于男性病人。與Cader 等[16]研究結(jié)果一致?？赡苡捎诟鼓ね肝瞿行圆∪溯^年輕[2]，作為家庭的頂梁柱，需要承擔(dān)更多的家庭責(zé)任，在社會參與中面臨更多與容量管理的沖突。不在職病人容量管理行為依從性優(yōu)于在職病人。此與許義等[17]研究結(jié)果一致。重返工作崗位雖有益于改善病人的情緒及生活狀態(tài)[16,18]，但同時會給病人飲食管理及容量指標(biāo)的監(jiān)測帶來限制。提示醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注在職透析病人容量負荷的改變，加強病人對容量超負荷危害的認知，同時向其介紹方便外出就餐、出差進行腹膜透析的設(shè)備或裝置及外出飲食管理技巧等。文化水平較高的病人，容量管理行為依從性較好。分析原因為：文化程度越高的病人對容量負荷知識的認知和理解越清晰，因此容量管理行為依從性較好。提示醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)病人文化程度，采用通俗易懂的語言使其認識到容量超負荷的危害，樹立正確認知。血肌酐水平在一定程度上代表了透析充分性和殘余腎功能。血肌酐水平較低，說明病人殘余腎功能較好或透析效果較充分，病人身體癥狀困擾程度較輕，因此有更多精力控制容量負荷。

3.2 腹膜透析病人生活掌控感處于中等水平 本研究顯示，腹膜透析病人生活掌控感得分為（26.06±3.91）分，處于中等水平，高于張婷等[12]的研究結(jié)果。原因可能與本研究調(diào)查對象的平均年齡較低有關(guān)。透析治療的終身性及其帶來的生活方式及體像的改變以及經(jīng)濟負擔(dān)，使尿毒癥病人焦慮、抑郁負性情緒增加[19]，自我效能感水平降低，從而導(dǎo)致生活掌控感降低。其中“我?guī)缀跄茏鑫蚁胱龅娜魏问隆薄拔矣X得自己的生活身不由己”“我?guī)缀鯚o法控制發(fā)生在我身上的事情”3 個條目得分低。透析病人身體活動能力的下降及規(guī)律的透析治療限制了其社會參與，心理負擔(dān)也是導(dǎo)致社會參與退縮的重要因素。調(diào)查顯示，腹膜透析病人社會功能缺陷發(fā)生率為70%[20]。病人體驗到透析后生活習(xí)慣的剝奪感，使其生活掌控感水平降低。此外，隨著殘余腎功能減退，身體不適癥狀的反復(fù)發(fā)生使病人對癥狀控制產(chǎn)生無能為力感，也可能是其掌控感水平降低的重要因素。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注腹膜透析病人心理狀態(tài)的改變，理解并鼓勵病人宣泄不良情緒，借助積極心理學(xué)的相關(guān)理論引導(dǎo)病人重建對疾病的積極認知，激發(fā)其內(nèi)在動機；關(guān)注病人社會參與對其心理狀態(tài)的影響，可借助同伴支持、榜樣作用促進腹膜透析病人社會康復(fù)，以提高其希望水平，促進其生活掌控感的提升。

3.3 腹膜透析病人生活掌控感對其容量管理行為的影響 本研究結(jié)果顯示，腹膜透析病人生活掌控感與容量管理行為呈正相關(guān)，即病人生活掌控感水平越高，其容量管理行為依從性越好。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，生活掌控感對容量管理行為產(chǎn)生影響（P＜0.05）。生活掌控感是個體應(yīng)對壓力事件的重要心理資源，其能正向預(yù)測病人的自我管理能力及生活質(zhì)量[21]。掌控感是病人采取健康行為的促進因素，疾病控制信念高者，內(nèi)在動機更強烈，擁有積極的思維模式[22]。根據(jù)IMCHB，內(nèi)在動機與其認知評價及情感反應(yīng)相互影響，病人擁有更高的內(nèi)在動機，傾向于積極的認知評價，將自身視為疾病的直接管理者，將積極的自我照顧行為看作是疾病治療與管理的必要措施；同時內(nèi)在動機影響情緒反應(yīng)，病人負性情感水平更低，思想行為更加積極[23]。此外研究表明，生活掌控感是自我效能的影響因素，且在社會支持與自我效能間起部分中介作用[24]。病人掌控感越高，其自我效能感越高，因而對癥狀控制信念更高，采取更加積極的健康行為。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極引導(dǎo)腹膜透析病人樹立對容量管理的正確認知，使其認識到自身管理在維持其容量平衡中的重要性，激發(fā)內(nèi)在動機；同時借助家屬支持、醫(yī)務(wù)人員及社會力量的幫助，引導(dǎo)腹膜透析病人重塑生活希望。英國一項關(guān)于乳腺癌病人早期手術(shù)方式?jīng)Q策輔助的干預(yù)研究顯示，提高病人輔助決策能力可有效提高其感知行為控制[25]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高腹膜透析病人異常容量負荷的識別和處理能力，告知病人檢查結(jié)果，鼓勵病人共同探討并制定容量管理目標(biāo)和計劃，提高其決策能力，以提高其對疾病的掌控感。

4 小結(jié)

腹膜透析病人容量管理行為依從性有待提升，其生活掌控感處于中等水平。性別、文化程度、血肌酐水平及生活掌控感是腹膜透析病人容量管理行為的影響因素，生活掌控感水平越高，其容量管理行為依從性越好，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注腹膜透析病人心理狀況對其容量管理行為的影響，以提升其掌控感水平為切入點，改善病人的容量管理行為。