維持性血液透析患者合并垂體卒中一例

王鵬 殷玉磊 徐美華 王霄 劉長(zhǎng)江

266109 青島，山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島醫(yī)院內(nèi)分泌科

病例資料

患者，孫某，男，56歲，因“發(fā)現(xiàn)腎功異常10年，頭痛、頭暈1 d”來診?；颊?0年前因“胸悶、憋氣”，就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)腎功異常，測(cè)血肌酐升高，達(dá)“1 300 μmol/L左右”，無明顯惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，未注意有無泡沫尿，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，診斷為“慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)”，開始行血液透析治療，3次/周。癥狀緩解后行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，內(nèi)瘺成熟后開始應(yīng)用內(nèi)瘺行血液透析治療，9年前轉(zhuǎn)入我院規(guī)律行血液透析治療，維持至今。1 d前患者無明顯誘因間斷出現(xiàn)頭痛、頭暈不適，伴陣發(fā)性復(fù)視、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，行顱腦CT示“腦萎縮”，為系統(tǒng)治療收入院。入院后完善影像學(xué)檢查及垂體激素等檢查。明確診斷后進(jìn)一步制定治療方案。

既往史：“高血壓”10年余，血壓最高達(dá)180/100 mmHg左右，曾口服“厄貝沙坦150 mg 1次/d、苯磺酸氨氯地平5 mg 1次/d、美托洛爾47.5 mg 1次/d”控制血壓，因透析中低血壓，現(xiàn)未服降壓藥?！肮谛牟　辈∈?年，1年半前于我院診斷為“膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎”，現(xiàn)無明顯不適。1年半前有“病毒性肝炎(乙型急性無黃疸型)”病史，經(jīng)保肝治療后抗原已轉(zhuǎn)陰，否認(rèn)“糖尿病”病史。否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷史，10年前有右手動(dòng)靜脈瘺手術(shù)史，2個(gè)月前于中國人民解放軍第971醫(yī)院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)，有輸血史(具體不詳)，曾有“青霉素皮試”陽性史。

體格檢查：體溫36.9℃，脈搏104 次/min，呼吸20 次/min，血壓146/81 mmHg，神志清，精神差，查體合作。慢性病容，伸舌居中，鼻唇溝對(duì)稱，右前臂見2條手術(shù)瘢痕，均長(zhǎng)3 cm，無滲液及分泌物。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，未觸及震顫，心界擴(kuò)大，心率104 次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包摩擦音未聞及，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾未及，雙下肢無凹陷性浮腫。四肢肌力、肌張力、腱反射正常，感覺對(duì)稱，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)巴賓斯基征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī),白細(xì)胞8.09×109/L，中性粒細(xì)胞7.75×109/L，紅細(xì)胞3.3×1012/L，血紅蛋白100 g/L，血小板165×109/L。生化示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶2 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶13 U/L，球蛋白37.4 g/L，鉀4.5 mmol/L，鈉131 mmol/L，氯89 mmol/L,C反應(yīng)蛋白40.3 mg/L,紅細(xì)胞沉降率81 mm/h。甲狀腺功能檢查示游離三碘甲狀腺原氨酸2.55 pmol/L(正常范圍3.1～6.8 pmol/L，下同)，促甲狀腺素0.246 μIU/mL(正常范圍0.27～4.2 0 μIU/mL)。性腺六項(xiàng)示垂體泌乳素383.2 μIU/mL(正常范圍86～324 μIU/mL，下同)，孕酮P 0.1 ng/mL(正常范圍0.2～1.4 ng/mL)，睪酮T 2.22 ng/mL(正常范圍2.8～8.0 ng/mL，下同)。N端腦鈉肽前體>35 000 pg/mL(正常范圍300～900 pg/mL，下同)。皮質(zhì)醇(上午8點(diǎn))1 275 nmol/L(正常范圍171～536 nmol/L，下同)，促腎上腺皮質(zhì)激素(上午8點(diǎn))21.87 pg/mL(正常范圍7.2～63.9 pg/mL，下同)(靜滴氫化可的松后)。

影像學(xué)檢查：胸部CT示右肺上葉陳舊性病灶，雙肺慢性炎癥改變，雙側(cè)胸膜增厚并左側(cè)鈣化灶，冠狀動(dòng)脈鈣化斑，心包少量積液，肝及雙腎多發(fā)囊腫可能，膽囊結(jié)石。心臟超聲示左房增大(46 mm)，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良，二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣彈性減退，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣鈣化，左室舒張功能降低，射血分?jǐn)?shù)55%。顱腦MRI示腦內(nèi)少許脫髓鞘灶，考慮為垂體瘤并卒中，建議MR增強(qiáng)檢查，輕度腦萎縮，蝶竇及雙側(cè)篩竇炎。顱腦MRA示未見明顯異常。垂體MRI示垂體瘤并卒中，建議增強(qiáng)檢查。(圖1)

注：垂體出血性卒中部位見箭頭標(biāo)示。圖1 患者垂體MRI圖 A:矢狀面;B.冠狀面

入院診斷：垂體卒中，慢性腎臟病5期，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓(3級(jí)，很高危)，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。

治療經(jīng)過：依據(jù)患者癥狀體征結(jié)合垂體MRI結(jié)果，診斷為垂體卒中后立即給予靜滴氫化可的松200 mg 每日1次逐步減量至50 mg 每日1次，給予加強(qiáng)超濾，減輕水鈉潴留同時(shí)給予對(duì)癥支持治療后,患者頭痛、頭暈、惡心、復(fù)視癥狀好轉(zhuǎn)，改為口服醋酸潑尼松5 mg 每日2次治療，逐漸減量至5 mg每日1次。復(fù)查皮質(zhì)醇188.9 nmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素41.4 pg/mL(抽血時(shí)間均為早上8點(diǎn))?；颊卟∏槠椒€(wěn)出院，出院時(shí)已無頭痛、頭暈、復(fù)視等癥狀。

討 論

垂體卒中也稱為垂體瘤卒中[1-2]，好發(fā)于50歲以上的中老年人，患者男女比例大約為2∶1[3]。目前中國缺乏透析患者垂體瘤相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查資料，有單中心調(diào)查顯示，血液透析患者合并垂體瘤的發(fā)病率達(dá)為2.5%[4]。垂體卒中的主要表現(xiàn)如下[5-6]：(1)腦膜刺激癥狀,如頭痛、頭暈，惡心、嘔吐等，為最常見的首發(fā)癥狀;(2)對(duì)周圍視神經(jīng)結(jié)構(gòu)壓迫的癥狀和體征,如視力下降甚至失明，視野缺損，眼肌麻痹等;(3)對(duì)正常垂體組織破壞和壓迫導(dǎo)致的垂體功能減退癥狀包括甲狀腺和腎上腺功能減退的癥狀等。此患者存在上述主要表現(xiàn)如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復(fù)視，伴甲狀腺功能減退,同時(shí)伴有低鈉血癥。而研究表明，癥狀性垂體卒中患者中低鈉血癥可達(dá)40%，其發(fā)生機(jī)制為下丘腦受刺激導(dǎo)致的嚴(yán)重低皮質(zhì)醇血癥或抗利尿激素異常分泌綜合征[7-8]。

除了注意垂體卒中的臨床表現(xiàn)外，誘發(fā)因素也是垂體卒中形成過程中的重要因素，凝血功能障礙是導(dǎo)致垂體卒中的重要原因，包括血小板減少[9]和使用抗凝劑[10]等。部分可導(dǎo)致腦血流量灌注不足的手術(shù)也可造成垂體卒中，如腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)、冠脈搭橋手術(shù)[11-12]。此外研究表明某些藥物如溴隱亭和麥角卡琳也可引發(fā)垂體卒中[13-14]。此患者維持性血液透析過程中需肝素化，存在垂體卒中的誘發(fā)因素。

對(duì)于垂體卒中的最佳治療方式現(xiàn)階段仍有爭(zhēng)議，有些學(xué)者認(rèn)為保守治療有效，但多數(shù)學(xué)者主張盡快手術(shù)治療，緩解患者的癥狀，挽救患者的視力[15]。本例患者無意識(shí)障礙、視野缺損、視力下降等表現(xiàn)，同時(shí)影像學(xué)提示無大量出血，給予患者保守治療。糖皮質(zhì)激素用于治療早期垂體瘤卒中，已廣泛應(yīng)用于臨床。此患者給予糖皮質(zhì)激素的同時(shí)參考透析患者腦卒中治療方案，給予無肝素透析、透析頻率調(diào)整為每日透析[16]，加強(qiáng)超濾，減輕水鈉潴留，及對(duì)癥支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。此患者治療不足之處，患者確診為垂體卒中后馬上應(yīng)用氫化可的松治療，未進(jìn)行基礎(chǔ)促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇檢測(cè)，患者應(yīng)用氫化可的松后檢查皮質(zhì)醇明顯高于正常范圍，提示氫化可的松對(duì)皮質(zhì)醇檢測(cè)存在影響，與葛昀[17]的研究相符。

垂體卒中較罕見，起病急，進(jìn)展快，短期內(nèi)可出現(xiàn)視神經(jīng)、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損害，甚至出現(xiàn)垂體危象，易誤診、漏診，維持性血液透析患者存在誘發(fā)垂體卒中的因素，因此在臨床上血液透析患者如遇到頭痛、頭暈合并視功能、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，要高度警惕垂體卒中的可能，爭(zhēng)取早期明確診斷、早期治療，以取得更好預(yù)后。有研究表明，血液透析是透析患者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]，但是否為垂體卒中的危險(xiǎn)因素尚需更多研究證實(shí)。