維持性血液透析患者感染新型冠狀病毒肺炎11例臨床資料分析

王芳 肖瓊 徐友平 韓志武

430010 武漢，中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院血液凈化科

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)[1]是由新發(fā)現(xiàn)的2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染引起的以急性呼吸系統(tǒng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的急性傳染病。為了便于COVID-19確診和疑似患者的收治和隔離，多數(shù)醫(yī)院都進行了病區(qū)的整體規(guī)劃。由于維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療的特殊性，患者需要每周定時到醫(yī)院進行血液透析治療，但患者的高流動性和聚集性增加了感染新型冠狀病毒的風險。對于MHD患者感染新型冠狀病毒的臨床特征及防控措施鮮有報道[2]。本文收集了疫情發(fā)生以來中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍血液凈化中心收治確診感染新型冠狀病毒的共11例患者的臨床資料，分析總結(jié)如下。

資料與方法

一、研究對象

收集2019年12月1日至2020年3月1日期間在中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍血液凈化中心行規(guī)律MHD治療的ESRD患者的一般資料，對所有患者進行COVID-19的篩查，對有接觸史或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，胸部CT檢測可疑肺炎的患者進行新型冠狀病毒的病原學檢查，對于普通血液透析患者、COVID-19疑似患者及確診患者分類施治。本研究獲得中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，批準號[2020]019-1。

二、方法

1.診斷標準 嚴格按照COVID-19的診斷標準，參照國家衛(wèi)生健康委員會頒布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[3-4]的要求，對于疑似病例進行病原學檢測。痰液、咽拭子或下呼吸道分泌物等行實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。具備上述病原學證據(jù)之一者為確診病例。根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查檢驗結(jié)果對患者進行疾病嚴重程度分型，分為輕型、普通型、重型、危重型。

2.資料收集 收集患者的一般資料、流行病學、既往史、癥狀、實驗室檢測指標，胸部CT、治療用藥、治療結(jié)果等資料。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、一般資料

2019年12月1日至2020年3月1日期間在中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍血液凈化中心行規(guī)律MHD治療的ESRD患者共455例，其中確診COVID-19病例共11例,男性6例，女性5例，年齡31～82歲，平均年齡60.4歲。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎4例，高血壓性腎病3例，糖尿病腎病4例。合并高血壓5例，合并心腦血管疾病2例，合并糖尿病5例。透析時間3～126個月，中位透析時間30個月，透析次數(shù)每周2～3次。11例患者中8例與COVID-19患者有密切接觸史，3例接觸史不詳。潛伏期3～10 d，平均潛伏期5 d。

二、臨床表現(xiàn)

11例患者中首發(fā)癥狀分別為：發(fā)熱7例，咳嗽4例，發(fā)熱伴咳嗽4例，呼吸急促3例，肌肉疼痛或乏力4例，流涕2例，腹瀉2例。8例患者同時存在2個或2個以上的癥狀。

三、實驗室檢查

對疑似患者通過咽拭子行熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒，確診核酸陽性患者共11例。患者的血常規(guī)、凝血功能、血液生化檢驗等檢驗學指標見表1。11例患者中，白細胞計數(shù)<4×109/L的患者3例(27.3%)，淋巴細胞計數(shù)下降<1×109/L的患者7例(63.6%)，普通型、重型和危重型3組之間淋巴細胞計數(shù)有顯著性差異(P=0.001)。所有患者超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive c reactive protein，hs-CRP)均明顯高于正常范圍(參考值0～4 mg/L)，且hs-CRP在普通型、重型和危重型之間有顯著性差異(P=0.001)。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)高于正常范圍(>250 U/L)的患者6例(54.5%)，但普通型、重型和危重型3組之間LDH無顯著性差異(P=0.061)，但多重比較發(fā)現(xiàn)，危重型患者的LDH顯著高于普通型(P=0.026)。所有患者降鈣素原均明顯高于正常，但降鈣素原在普通型、重型和危重型之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.054)。

四、影像學檢查

對于有接觸史，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀的MHD患者，均行胸部CT篩查，此次納入的11例患者中胸部 CT 均有不同部位及范圍的肺部炎癥表現(xiàn)。8例表現(xiàn)為雙側(cè)肺部炎性病變，3例表現(xiàn)為單側(cè)肺部炎性病變。CT表現(xiàn)多為斑片狀和磨玻璃狀高密度影(圖1A)，以外周帶為主，個別顯示部分肺病灶實變，嚴重時呈“白肺”(圖1B)。

表1 MHD患者新型冠狀病毒肺炎的實驗室檢查指標

圖1 2例患者的胸部CT A.病例1示右肺上葉大片狀高密度影及左肺上葉后段磨玻璃樣高密度影；B.病例2示雙肺彌漫分布高密度影，呈“白肺”改變

五、治療

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果對11例確診患者進行分型：無輕型患者；普通型4例，重型4例，危重型3例。所有患者在我院確診后陸續(xù)轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)院救治。在我院發(fā)熱病區(qū)治療的患者，按照指南[3-4]的治療建議治療：(1)臥床休息，營養(yǎng)支持治療；(2)抗病毒治療：干擾素針α-1b 400萬IU，加入滅菌注射用水2 mL，每日2次霧化吸入。利巴韋林針400 mg/次，每日2次靜脈輸注；(3)抗菌藥物治療(部分給予頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、莫西沙星、美羅培南、利奈唑胺、氟康唑等藥物治療)；(4)呼吸支持：有效氧療；(5)循環(huán)支持：血管活性藥物(多巴胺)；(6)抗炎治療(甲基強的松龍)；(7)免疫調(diào)節(jié)：靜脈滴注丙種球蛋白，胸腺法新調(diào)節(jié)免疫；(8)對于患者存在焦慮恐懼情緒，給予心理疏導。在我院治療期間，透析治療選擇床旁連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)。

六、轉(zhuǎn)歸及預后

普通型4例中3例痊愈出院，處于隔離康復期，在定點醫(yī)院行血液透析治療；重型4例及普通型1例仍在住院治療中，病情穩(wěn)定。危重型3例病情惡化，治療無效死亡。

討 論

目前的流行病學資料顯示[1，5-6]，新型冠狀病毒主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，亦可能通過氣溶膠和消化道等途徑傳播，人群對新型冠狀病毒普遍易感，尤其是老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重。國家疾病預防控制中心已宣布將該病納入國家“乙類”傳染病并采取“甲類”傳染病防控措施。

由于血液凈化中心屬于人群相對密集的場所，且透析患者每周需要2～3次往返醫(yī)院，患者及陪同人員流動性大，屬于暴露風險極高的醫(yī)療場所，給血液凈化中心的院感防控帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。為了保障透析患者、陪同人員及醫(yī)務(wù)人員的安全，避免交叉感染，中華醫(yī)學會腎臟病分會關(guān)于血液凈化中心新型冠狀病毒感染的防控措施建議：對于MHD患者，如果出現(xiàn)呼吸道癥狀在沒有排除新型冠狀病毒感染之前，可由醫(yī)護人員在隔離病房先行床旁 CRRT。無 CRRT 治療條件的透析中心(室)可在其他患者透析結(jié)束后再安排該患者單獨進行透析治療，醫(yī)護人員按二級防護進行防護，透析結(jié)束后進行終末消毒。已排除新型冠狀病毒感染的其他發(fā)熱患者，有條件的可在透析室的隔離治療區(qū)進行透析治療或行CRRT 治療[7-9]。

尿毒癥長期血液透析的患者通常多見于中老年人，抵抗力低，屬于易感人群。由于透析患者常常合并高血壓、冠心病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病，一旦感染新型冠狀病毒，重癥比例及病死率均會高于常規(guī)人群[6]。新型冠狀病毒感染后主要損害的靶器官為肺部組織，但同時也可累及其他重要器官和系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者還可合并急性呼吸窘迫綜合征、心肌損害、凝血功能異常、腎臟損傷、肝臟損害、腦損害等多臟器損害[10-12]，這無疑增加了患者治療的難度和復雜性，也增加了病死率。本研究中11例感染患者，其中普通型4例，重癥型4例，危重型3例，重癥/危重的比例高達63.6%，遠高于普通人群感染新型冠狀病毒后重癥的比例(14%)和危重癥的比例(5%)[6]。本研究中7例重癥/危重患者的年齡均超過55歲(平均年齡66.3歲)，并有5例合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，而4例普通型患者的平均年齡50歲，有2例合并高血壓和糖尿病。7例重癥/危重患者中，有3例患者因治療無效死亡。總病死率達到27.3%，重癥患者病死率42.9%，均遠高于普通人群感染新型冠狀病毒的總病死率(2.3%)和重癥患者病死率(15%)[6，13]。本研究中MHD患者感染新型冠狀病毒后具有較高的死亡率，可能與存在既往基礎(chǔ)疾病以及病毒累及多個重要靶器官等因素有關(guān)。

本研究中，11例罹患COVID-19的MHD患者外周血白細胞降低比例為27.3%，淋巴細胞計數(shù)降低的比例為63.6%，其中危重型患者淋巴細胞的數(shù)量顯著低于普通型和重型(P<0.05)，與文獻[14-15]報告一致，提示外周血淋巴細胞數(shù)量可用于疾病嚴重程度的預測。此外，所有患者hs-CRP均有明顯增高，且危重型患者hs-CRP明顯高于普通型和重型(P<0.05)，提示hs-CRP也可作為MHD患者罹患COVID-19嚴重程度的預測，hs-CRP明顯升高，提示疾病預后差[15-16]。研究表明，對于非MHD患者罹患COVID-19的預后判斷的檢驗學指標，乳酸脫氫酶升高和血清白蛋白降低等也是COVID-19預后判斷的重要預測因子[13-16]，但本研究結(jié)果顯示乳酸脫氫酶和血清白蛋白在3組中無顯著性差異，可能與尿毒癥及血液透析治療對這些指標的影響導致混雜因素干擾以及本研究的樣本量過小有關(guān)。治療上，前五版的指南未提出確認有效的抗病毒治療方法。從統(tǒng)計的資料中來看大部分患者均給予了增強免疫力治療，抗病毒、抗菌治療，糖皮質(zhì)激素抗炎及對癥支持治療，中藥治療主要針對普通型患者。隨著臨床經(jīng)驗的總結(jié)和證據(jù)的積累，目前最新版第七版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[17]中已經(jīng)給出了相對明確的抗病毒方案，包括α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹等，相關(guān)支持治療的方案也做了更新，對當前的COVID-19的治療有一定的指導意義，然而其療效和安全性，尚缺少充分的循證醫(yī)學證據(jù)支持[18]。

本研究存在局限性。首先，本研究為單中心回顧性臨床研究，罹患COVID-19的患者數(shù)量僅11例，樣本量較小，分組后每組病例低于5例。第二，本研究進行COVID-19患者篩查時，是對有接觸史或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，胸部CT檢測可疑肺炎的患者進行新型冠狀病毒的病原學檢查，有可能遺漏輕癥患者和無癥狀感染者，會影響本研究的結(jié)果。最后，對于血液透析患者罹患COVID-19的治療，不同醫(yī)生對疾病的認知水平不同，不同時期確診的病例在治療思路上可能存在不一致的現(xiàn)象。因此，對研究結(jié)果的解釋需謹慎，結(jié)果尚需多中心、大樣本量的研究證實。

綜上所述，MHD患者感染新型冠狀病毒的臨床特征及院感的防控有其特殊性。MHD患者是新型冠狀病毒的高危易感人群，感染COVID-19后重癥率和病死率均較高，臨床上要引起足夠的重視。早診斷、早治療是降低疾病重癥率及病死率的關(guān)鍵，同時對于疑似、確診患者早診斷，進行規(guī)范的消毒隔離，加強救治過程中醫(yī)護人員的自我防護，是降低院內(nèi)交叉感染發(fā)生的重要措施。