動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和起搏器同側(cè)所致腫脹手綜合征及腔內(nèi)治療效果觀察

侯西彬 詹申 楊濤 余陽(yáng) 溫靜 王玉柱

100080 北京，北京市海淀醫(yī)院(北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū))腎內(nèi)科(侯西彬，詹申，楊濤，溫靜，王玉柱)，心內(nèi)科(余陽(yáng))

透析患者心血管疾病發(fā)病率明顯高于普通人群，有文獻(xiàn)報(bào)道需要安裝起搏器等心臟植入式電子設(shè)備的患者約占透析患者總?cè)藬?shù)的10.5%[1]。當(dāng)存在起搏器導(dǎo)線(xiàn)的情況下，在起搏器同側(cè)上肢建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)后，或者存在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的情況下在同側(cè)安裝起搏器后是否容易出現(xiàn)腫脹手綜合征及腔內(nèi)治療效果如何，國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道。近4年來(lái)我科收治起搏器同側(cè)建立AVF患者共10例，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析北京市海淀醫(yī)院腎內(nèi)科2016年1月至2020年4月期間收治的透析患者的臨床資料，試驗(yàn)組納入起搏器同側(cè)建立AVF的患者10例，男性5例，女性5例，年齡范圍59～82歲，年齡(68.8±7.9)歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病3例，缺血性腎損傷1例，高血壓腎損害1例，多囊腎病1例，病因不詳4例。對(duì)照組納入起搏器對(duì)側(cè)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者10例，男性4例，女性6例，年齡范圍61～83歲，年齡(73.9±8.0)歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病3例，梗阻性腎病1例，多囊腎病1例，病因不詳5例。試驗(yàn)組患者多數(shù)因?yàn)槠鸩鲗?duì)側(cè)上肢血管條件差或者對(duì)側(cè)存在中心靜脈狹窄，所以在起搏器同側(cè)建立前臂AVF，少數(shù)因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生在存在起搏器情況下如何建立透析通路方面經(jīng)驗(yàn)不足。2例患者先建立AVF后，起搏器安裝在內(nèi)瘺同側(cè)，可能是因?yàn)樾膬?nèi)科醫(yī)生缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)所致。

二、方法

1.觀察內(nèi)容 (1)內(nèi)瘺側(cè)頸靜脈或鎖骨下靜脈有無(wú)透析導(dǎo)管置入史；(2)存在起搏器導(dǎo)線(xiàn)的情況下AVF術(shù)后或者存在AVF的情況下同側(cè)安裝起搏器術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹時(shí)間；(3)中心靜脈狹窄或者閉塞部位；(4)腔內(nèi)治療方法；(5)腔內(nèi)治療后復(fù)發(fā)時(shí)間；(6)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)對(duì)起搏器導(dǎo)線(xiàn)功能有無(wú)影響。隨訪(fǎng)觀察終點(diǎn)是2020年4月3日或AVF閉塞后放棄再在同側(cè)建立內(nèi)瘺或者患者死亡。

2.腔內(nèi)治療方法 穿刺入路首選瘺體靜脈，必要時(shí)穿刺股靜脈雙向開(kāi)通病變部位。應(yīng)用10～12 mm球囊(波士頓科學(xué)，MUSTANG球囊)擴(kuò)張鎖骨下靜脈或者頭臂靜脈，球囊擴(kuò)張壓力14.2×105Pa，每次擴(kuò)張時(shí)間1～3 min，擴(kuò)張3～4次。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)解剖成功率[2]：PTA后殘余狹窄<臨近正常血管內(nèi)徑的30%;(2)臨床成功率[2]：PTA術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，2/3以上次透析兩針均能扎在瘺體靜脈上，且流量滿(mǎn)足透析要求。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、試驗(yàn)組患者的基本資料

1例存在起搏器的患者在AVF同側(cè)(右側(cè))頸內(nèi)靜脈留置45 d帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管作為過(guò)渡通路，AVF術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹；1例患者在內(nèi)瘺同側(cè)(右側(cè))頸內(nèi)靜脈留置2個(gè)月無(wú)隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管作為過(guò)渡通路，截止到觀察終點(diǎn)3.5年僅有輕度腫脹。其余患者在內(nèi)瘺同側(cè)頸靜脈或鎖骨下靜脈均無(wú)置管史。

起搏器同側(cè)AVF術(shù)后或者存在AVF的情況下同側(cè)安裝起搏器術(shù)后開(kāi)始出現(xiàn)肢體腫脹和住院治療時(shí)間見(jiàn)表1、表2。在起搏器同側(cè)建立AVF后肢體開(kāi)始出現(xiàn)腫脹時(shí)間跟年齡、性別、起搏器種類(lèi)、左右位置無(wú)明顯相關(guān)性，見(jiàn)表1。8例出現(xiàn)腫脹手綜合征的患者中，造影顯示鎖骨下靜脈都出現(xiàn)了狹窄或者閉塞，其中3例合并頭臂靜脈狹窄或者閉塞，未見(jiàn)上腔靜脈明顯狹窄，見(jiàn)表3。

治療方式上，對(duì)側(cè)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、關(guān)閉患側(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺2例，單純球囊擴(kuò)張中心靜脈病變6例(共10例次)，導(dǎo)絲均成功通過(guò)病變部位，解剖成功率90%，臨床成功率100%，均未置入支架。單純PTA術(shù)后至腫脹復(fù)發(fā)時(shí)間為(6.0±4.9)個(gè)月。截止到觀察終點(diǎn)，PTA對(duì)起搏器導(dǎo)線(xiàn)功能無(wú)明顯影響。(表3、圖1)

圖1 存在起搏器導(dǎo)線(xiàn)情況下球囊擴(kuò)張鎖骨下靜脈狹窄病變

二、對(duì)照組的基本資料

對(duì)照組AVF位于左上肢9例，位于右上肢1例，內(nèi)瘺側(cè)頸靜脈或鎖骨下靜脈均無(wú)置管史，截止到觀察終點(diǎn)內(nèi)瘺和起搏器共存3.7(3.0，6.4)年，截止到觀察終點(diǎn)所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹。(表4)

討 論

對(duì)于依賴(lài)起搏器生存的透析患者來(lái)說(shuō)，起搏器和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺都是其生命線(xiàn)。目前絕大多數(shù)起搏器都是經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺植入的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏器，由脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線(xiàn)兩部分構(gòu)成。

經(jīng)靜脈植入起搏器后，起搏器導(dǎo)線(xiàn)可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄，狹窄發(fā)生率可達(dá)23%～45%[3]，但是同側(cè)上肢沒(méi)有AVF存在的情況下狹窄通常是無(wú)癥狀的，因?yàn)楠M窄過(guò)程進(jìn)展緩慢，允許有足夠的時(shí)間來(lái)形成側(cè)支循環(huán)。即使起搏器同側(cè)中心靜脈造影沒(méi)有明顯狹窄，但建立同側(cè)AVF之后隨著血流動(dòng)力學(xué)的改變，中心靜脈狹窄的發(fā)生率將會(huì)大大增加。臧紅云等[4]指出靜脈狹窄可發(fā)生于起搏器導(dǎo)線(xiàn)植入后的任何時(shí)期，與導(dǎo)線(xiàn)的橫截面積和數(shù)量有關(guān)。Van等[5]指出導(dǎo)線(xiàn)的數(shù)量是靜脈血栓形成和閉塞的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子。也就是說(shuō)靜脈植入物直徑和血管直徑比值越大越容易出現(xiàn)狹窄，經(jīng)靜脈植入物越多越容易出現(xiàn)狹窄[6]。有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺和起搏器位于同側(cè)出現(xiàn)腫脹手綜合征都是鎖骨下靜脈或頭臂靜脈狹窄所導(dǎo)致的，而上腔靜脈沒(méi)有明顯狹窄[7]。但這只是個(gè)別報(bào)道，雖然上腔靜脈比較粗大，但是也可能會(huì)出現(xiàn)狹窄。1973年，Wertheimer[8]報(bào)道了首例經(jīng)靜脈起搏器導(dǎo)致的上腔靜脈綜合征，后續(xù)相關(guān)文獻(xiàn)[9]指出其發(fā)生率為1/40 000～1/250。本研究8例出現(xiàn)腫脹手綜合征的患者中，造影顯示鎖骨下靜脈都出現(xiàn)了狹窄或者閉塞，3例患者合并頭臂靜脈狹窄或者閉塞，未見(jiàn)上腔靜脈明顯狹窄。

表1 試驗(yàn)組存在起搏器導(dǎo)線(xiàn)的情況下同側(cè)AVF術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹和入院治療時(shí)間(8例)

表2 試驗(yàn)組存在AVF的情況下同側(cè)起搏器術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹和入院治療時(shí)間(2例)

表3 試驗(yàn)組AVF和起搏器同側(cè)患者中心靜脈病變治療方式和術(shù)后復(fù)發(fā)情況

表4 對(duì)照組AVF術(shù)后是否出現(xiàn)肢體腫脹

存在起搏器導(dǎo)線(xiàn)情況下同側(cè)上肢AVF術(shù)后短期出現(xiàn)肢體腫脹的原因中，推測(cè)術(shù)前存在中心靜脈狹窄可能是一個(gè)重要原因，例如本研究中1例患者術(shù)前CT血管造影(CTA)顯示左側(cè)鎖骨下靜脈輕度狹窄，左側(cè)AVF術(shù)后2.5個(gè)月即開(kāi)始出現(xiàn)肢體腫脹。另外9例術(shù)前未行CTA或者造影，其中3例也在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了肢體腫脹，其中2例存在起搏器的情況下同側(cè)內(nèi)瘺術(shù)后3個(gè)月、10個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn)肢體腫脹，1例患者存在內(nèi)瘺的情況下同側(cè)起搏器術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)肢體腫脹。這3例患者中只有1例內(nèi)瘺同側(cè)頸靜脈留置過(guò)45 d帶隧道帶滌輪套導(dǎo)管，內(nèi)瘺術(shù)后10個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)肢體腫脹，造影顯示右鎖骨下、右頭臂靜脈閉塞，其右側(cè)起搏器導(dǎo)線(xiàn)留置有5年之久，右側(cè)頸內(nèi)靜脈帶隧道帶滌輪套導(dǎo)管留置時(shí)間只有45 d，多數(shù)情況下帶隧道帶滌輪套導(dǎo)管留置45 d不至于導(dǎo)致嚴(yán)重的血管狹窄，所以考慮右側(cè)鎖骨下靜脈、右側(cè)頭臂靜脈閉塞的主要原因還是起搏器導(dǎo)線(xiàn)的存在以及內(nèi)瘺術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的改變。和其他短期內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)肢體腫脹的患者相比，起搏器留置時(shí)間有長(zhǎng)有短，沒(méi)有明顯相關(guān)性。這3例患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肢體腫脹推測(cè)可能跟個(gè)體差異有關(guān)，某些患者可能置入起搏器導(dǎo)線(xiàn)后容易出現(xiàn)中心靜脈狹窄。在起搏器同側(cè)建立AVF術(shù)后并不是短期內(nèi)都會(huì)出現(xiàn)肢體腫脹，例如本研究中，4例患者內(nèi)瘺、起搏器同側(cè)分別共存24、30、30、39個(gè)月后才開(kāi)始出現(xiàn)肢體腫脹并入院治療；1例患者內(nèi)瘺起搏器同側(cè)共存3.5年后內(nèi)瘺閉塞，閉塞前內(nèi)瘺側(cè)肢體僅有輕度腫脹，無(wú)需干預(yù)；1例患者內(nèi)瘺、起搏器同側(cè)共存4.5年內(nèi)瘺側(cè)肢體無(wú)腫脹。理論上，AVF存在狹窄、內(nèi)瘺血流量較差的患者肢體腫脹出現(xiàn)時(shí)間會(huì)相對(duì)較晚，但是由于腫脹手綜合征的發(fā)生是綜合因素導(dǎo)致的，所以沒(méi)有觀察到內(nèi)瘺狹窄和肢體腫脹出現(xiàn)時(shí)間有明顯的相關(guān)性，同時(shí)也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)年齡、性別、起搏器種類(lèi)、左右位置跟肢體出現(xiàn)腫脹時(shí)間有明顯相關(guān)性。

治療方面，《中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)(第2版)》[10]指出中心靜脈疾病治療指征：有嚴(yán)重腫脹手綜合征并影響患者生活質(zhì)量及血液透析質(zhì)量，無(wú)癥狀或癥狀輕微者不建議治療。有治療指征的話(huà)，建議盡早治療，時(shí)間越久病變?cè)街兀_(kāi)通的可能性越小，介入風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)于內(nèi)瘺、起搏器同側(cè)導(dǎo)致的腫脹手綜合征，國(guó)外最初的治療方式是結(jié)扎內(nèi)瘺，因其擔(dān)心球囊擴(kuò)張會(huì)損傷起搏器導(dǎo)線(xiàn)[11]。另外，還有血管轉(zhuǎn)流手術(shù)、吻合口縮窄術(shù)等治療方式。后來(lái)有學(xué)者嘗試采用腔內(nèi)的方法來(lái)治療這類(lèi)中心靜脈疾病，發(fā)現(xiàn)起搏器導(dǎo)線(xiàn)導(dǎo)致的中心靜脈狹窄出現(xiàn)臨床癥狀可能需要多次PTA治療。1項(xiàng)體外研究顯示，多次高壓球囊擴(kuò)張對(duì)起搏器導(dǎo)線(xiàn)結(jié)構(gòu)完整性和功能沒(méi)有顯著影響[12]。Saad等[13]根據(jù)球囊擴(kuò)張術(shù)后對(duì)起搏器等心臟植入電子設(shè)備的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)球囊擴(kuò)張對(duì)心臟植入電子設(shè)備功能無(wú)不良影響。然而，在多次球囊擴(kuò)張之后，起搏器導(dǎo)線(xiàn)功能的長(zhǎng)期穩(wěn)定性仍令人擔(dān)憂(yōu)。此外，球囊擴(kuò)張有可能增強(qiáng)導(dǎo)線(xiàn)和靜脈壁的粘附，使未來(lái)的導(dǎo)線(xiàn)拔除更加困難。本研究中，存在起搏器導(dǎo)線(xiàn)情況下球囊擴(kuò)張中心靜脈病變共10例次，短期觀察球囊擴(kuò)張對(duì)起搏器導(dǎo)線(xiàn)功能無(wú)明顯影響。

北美血管通路協(xié)會(huì)血液透析血管通路標(biāo)準(zhǔn)化定義[2]指出AVF干預(yù)后初級(jí)通暢時(shí)間是本次干預(yù)后至通路血栓形成或者再次干預(yù)的時(shí)間。但是中心靜脈病變導(dǎo)致的腫脹手綜合征PTA術(shù)后再次干預(yù)的指征較難量化，如腫脹程度、透析靜脈壓升高程度，拔針后出血延長(zhǎng)時(shí)間等。另外，PTA術(shù)后至再次干預(yù)的時(shí)間還受到較多主觀、客觀因素的影響，如新冠肺炎疫情、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、家庭因素、經(jīng)濟(jì)因素、個(gè)人耐受性、依從性等。一些患者雖然肢體腫脹很明顯，但仍然繼續(xù)應(yīng)用內(nèi)瘺透析，未到醫(yī)院再次治療。所以，本文統(tǒng)計(jì)的是PTA術(shù)后至腫脹復(fù)發(fā)的時(shí)間。

楊濤等[14]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)起搏器導(dǎo)線(xiàn)存在情況下中心靜脈病變介入術(shù)后至腫脹復(fù)發(fā)時(shí)間為(6.9±4.9)個(gè)月。然而，因?yàn)槠鸩鲗?dǎo)線(xiàn)的存在，中心靜脈疾病單純PTA效果往往欠佳。本研究中，單純PTA術(shù)后至腫脹復(fù)發(fā)時(shí)間為(6.0±4.9)個(gè)月。復(fù)發(fā)時(shí)間跟狹窄程度、狹窄長(zhǎng)度、彈性回縮、內(nèi)瘺流量大小[15]、側(cè)支循環(huán)代償情況有關(guān)，并且存在一定的個(gè)體差異性。對(duì)于內(nèi)瘺同側(cè)存在起搏器導(dǎo)線(xiàn)的腫脹手綜合征患者不建議放置支架，應(yīng)常規(guī)檢查內(nèi)瘺血流量，如果流量偏大，中心靜脈PTA結(jié)合內(nèi)瘺限流術(shù)可能效果更好[16]。對(duì)于單純PTA效果不佳的患者，如果狹窄僅局限在鎖骨下靜脈時(shí)，可考慮血管轉(zhuǎn)流術(shù)[17]。另外，是否可以嘗試藥物涂層球囊，期待進(jìn)一步的研究。

對(duì)于起搏器導(dǎo)線(xiàn)引起的中心靜脈狹窄，美國(guó)心臟節(jié)律學(xué)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)不建議放置支架，因?yàn)閷?lái)一旦起搏器導(dǎo)線(xiàn)感染，支架的存在會(huì)給導(dǎo)線(xiàn)的拔除帶來(lái)極大的困難，需要開(kāi)胸取出[18]。也有文獻(xiàn)指出支架可能會(huì)干擾起搏器信號(hào)的傳導(dǎo)[19]，支架邊緣可能會(huì)磨損起搏器導(dǎo)線(xiàn)絕緣層[20]。但是不放置支架的話(huà)，因?yàn)橐皙M窄的病因(起搏器導(dǎo)線(xiàn))沒(méi)有去除，單純PTA效果相對(duì)較差，所以美國(guó)心臟節(jié)律學(xué)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)和2017HRS專(zhuān)家共識(shí)同時(shí)指出如果確實(shí)需要放置支架的話(huà)，可以先經(jīng)股靜脈放置臨時(shí)起搏器，然后拔出起搏器導(dǎo)線(xiàn)再放置支架，最后再植入一款合適的永久起搏器(推薦等級(jí)為C級(jí))[21]。但是對(duì)于單純PTA效果不好的患者是否絕對(duì)不能帶起搏器導(dǎo)線(xiàn)放置支架,Saad等[22]指出美國(guó)心臟節(jié)律學(xué)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)在此方面的推薦等級(jí)只有C級(jí)，而且拔除長(zhǎng)時(shí)間留置的起搏器導(dǎo)線(xiàn)有很高的風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)于預(yù)期壽命有限的透析患者，如果單純PTA效果不佳又不易建立其他透析通路，權(quán)衡利弊之后可以考慮帶起搏器導(dǎo)線(xiàn)放置支架。本研究中，帶起搏器導(dǎo)線(xiàn)球囊擴(kuò)張中心靜脈病變10例次，均未放置支架。

起搏器、AVF同側(cè)容易導(dǎo)致中心靜脈狹窄的主要原因是起搏器導(dǎo)線(xiàn)的存在，目前絕大多數(shù)經(jīng)靜脈起搏器都是經(jīng)過(guò)鎖骨下靜脈放置的。為了預(yù)防中心靜脈狹窄，有學(xué)者指出透析患者最好植入心外膜起搏器[23]或者無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器[24]。沒(méi)有條件置入心外膜起搏器或者無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器的患者，Cavatorta等[25]指出可以?xún)?yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈作為入路植入經(jīng)靜脈起搏器，而不是鎖骨下靜脈入路。另外，不影響功能的前提下盡可能采用細(xì)的起搏導(dǎo)線(xiàn)可能會(huì)減少中心靜脈狹窄發(fā)生率。對(duì)于可能需要進(jìn)入透析的患者，安裝起搏器之前心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該和腎內(nèi)科醫(yī)生充分溝通，把經(jīng)靜脈起搏器放置在計(jì)劃制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的肢體對(duì)側(cè)。2006年K/DOQI血管通路指南更新中指出，帶經(jīng)靜脈起搏器的患者在制作上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺之前，除了評(píng)估外周血管之外，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估中心靜脈[26]?！吨袊?guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)(第2版)》建議避免在起搏器同側(cè)肢體建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，起搏器對(duì)側(cè)上肢和中心靜脈有條件做瘺的話(huà)，盡量在對(duì)側(cè)建立內(nèi)瘺。但是，起搏器同側(cè)上肢也不是絕對(duì)不能建立內(nèi)瘺。Saad等[12]指出對(duì)側(cè)上肢血管條件差或者存在中心靜脈狹窄的患者，可以考慮評(píng)估同側(cè)上肢和中心靜脈血管條件，如條件允許可以考慮起搏器同側(cè)上肢建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。本研究中，在起搏器同側(cè)建立AVF術(shù)后并不是短期內(nèi)都會(huì)出現(xiàn)肢體腫脹，其中維持時(shí)間最長(zhǎng)的1例患者內(nèi)瘺、起搏器同側(cè)共存4.5年內(nèi)瘺側(cè)肢體無(wú)腫脹，而且出現(xiàn)腫脹手綜合征的患者經(jīng)單純PTA治療之后也有維持27個(gè)月僅有輕度肢體腫脹的病例。所以，起搏器對(duì)側(cè)外周、中心靜脈沒(méi)有建立內(nèi)瘺條件的患者，仔細(xì)評(píng)估之后也可以考慮起搏器同側(cè)建立內(nèi)瘺，但要注意控制瘺口大小，避免內(nèi)瘺高流量。至于起搏器同側(cè)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、腹膜透析、下肢人工血管內(nèi)瘺三者的優(yōu)先級(jí)別應(yīng)該具體問(wèn)題具體分析。

本研究初步顯示經(jīng)靜脈起搏器同側(cè)上肢建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后相對(duì)容易出現(xiàn)腫脹手綜合征，最容易出現(xiàn)狹窄或閉塞的部位是鎖骨下靜脈，因?yàn)橐皙M窄的病因(起搏器導(dǎo)線(xiàn))未能去除，單純PTA效果相對(duì)較差，但是不建議放置支架。短期觀察球囊擴(kuò)張對(duì)起搏器導(dǎo)線(xiàn)功能無(wú)明顯影響。建議評(píng)估起搏器對(duì)側(cè)外周和中心靜脈后，在起搏器對(duì)側(cè)上肢建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。有條件的患者可以植入心外膜起搏器或者無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器避免中心靜脈狹窄。由于本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，納入的病例數(shù)有限，觀察時(shí)間相對(duì)較短，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和起搏器共存可能出現(xiàn)的問(wèn)題還需要進(jìn)一步研究觀察。