何建成辨治帕金森病情志異常經(jīng)驗(yàn)*

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203)

畢殿勇 張 蕾 王 利

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是危害中老年健康的第二大神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其主要病變特征包括黑質(zhì)質(zhì)密部(substantia nigra pars compacta，SNpc)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性丟失、多巴胺能神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)路易小體(Lewy bodies，LBs)形成等。隨著人口老齡化的加速，PD的發(fā)病率有逐年升高之勢，研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上的人群中其發(fā)病率可達(dá)2%[1～2]，進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，近50%的PD患者伴有抑郁、焦慮等情志異常表現(xiàn)[3～4]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)部分PD患者以抑郁或焦慮為首發(fā)臨床表現(xiàn)，伴有抑郁或焦慮等情志異常的PD患者其病情進(jìn)展多會加速。

西藥在治療帕金森病情志異常方面有一定的局限性，存在不同程度的耐藥性和毒副作用[5～7]。上海中醫(yī)藥大學(xué)何建成教授臨證擅長心腦血管病的診治，對PD的病因病機(jī)及遣方用藥頗有心得，尤其擅長從陰陽失調(diào)、臟腑虛實(shí)角度辨證治療帕金森病情志異?！，F(xiàn)將何師治療帕金森病情志異常的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

帕金森病病程較長，病因病機(jī)復(fù)雜，何師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)將帕金森病情志異常的病機(jī)責(zé)之于陰陽失調(diào)、臟腑失和。

1.陰陽失調(diào)與帕金森病情志異常

《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒，”《素問·生氣通天論》說：“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂。” 故機(jī)體陰陽協(xié)調(diào)、平衡是維系身心健康的必要條件?！端貑枴毭握摗氛f：“人生有形，不離陰陽?！标庩柺侨梭w生命活動之根本，故人體各項(xiàng)生理機(jī)能的正常發(fā)揮均離不開陰陽協(xié)調(diào)、平和。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“年四十，而陰氣自半，起居衰矣。”何師強(qiáng)調(diào)帕金森病多見于中老年人，故其病因病機(jī)必與陰陽失和緊密相關(guān)。何師根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)將其總結(jié)為：帕金森病情志異常存在著陰陽失調(diào)現(xiàn)象，早期以陰虛為主，其成因多系年老體衰，五臟運(yùn)化、統(tǒng)攝等機(jī)能失司，精、血、津液生成日漸不足。中期病因病機(jī)多為氣陰兩虛，其成因多責(zé)之于脾腎運(yùn)化、藏精不足，氣血生化乏源，腎中先天之精失養(yǎng)。晚期帕金森病患者精血日漸虧耗，陽無所依，久則成陰陽兩虛之候?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說:“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也?！?徐靈胎在《醫(yī)貫砭·陰陽論》中說:“陰陽又各互為其根, 陽根于陰, 陰根于陽, 無陽則陰無以生, 無陰則陽無以化?！惫赎庩栯m為對立雙方，但二者實(shí)則為同源。

2.五臟虛實(shí)與帕金森病情志異常

《醫(yī)門法律·先哲格言》云：“故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此五志所以為心所使也?！?五臟生理稟賦雖有差異，但在情志異常的發(fā)病中亦可相互影響?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐，故喜怒傷氣，寒暑傷形?！薄鹅`樞·本神》說：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒。脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安……心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實(shí)則笑不休?！?何師認(rèn)為帕金森病情志異常雖其病位在腦，但與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)關(guān)系密切。

肝與帕金森病情志異常 《靈樞·本神》說：“肝藏血，血舍魂……隨神往來者謂之魂。”可見肝所藏之血是人體正常情志產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。何師指出PD患者肝之陰血匱乏，其“敷和”之性易于失調(diào)，故多有抑郁、焦慮等表現(xiàn)。生理學(xué)研究已表明，生理狀態(tài)下肝臟參與人體多種免疫反應(yīng)及多種激素(如雌激素、醛固酮)的代謝、滅活過程。在病理狀態(tài)下機(jī)體多巴胺(Dopamine，DA)、去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)和腎上腺素(adrenaline，A)等兒茶酚胺類物質(zhì)的合成-滅活穩(wěn)態(tài)失衡可顯著增加抑郁、焦慮及敵意等情志異常的發(fā)病率[8]。

脾與帕金森病情志異常 《素問·宣明五氣篇》說：“五臟所藏：心藏神…… 脾藏意?！薄端貑枴ぐ苏衩髡撈吩疲骸把?dú)庹?，人之神?！逼鋵?shí)質(zhì)是指神為心所主，氣血是神賴以存在的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣血之充盈、運(yùn)行正常與否同脾胃運(yùn)化、升清功能正常與否關(guān)系密切，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)PD伴發(fā)抑郁、焦慮等情志異常者，常有不同程度的脾虛證候。何師將此責(zé)之于脾虛肝郁，氣機(jī)郁結(jié)。何師指出近年來發(fā)現(xiàn)的“下丘腦-垂體-脾”功能軸為中醫(yī)“脾藏意”的研究提供了一定的理論支持，尤其是胃、腸肽類分泌細(xì)胞和腦內(nèi)肽類神經(jīng)元具有相同組織起源的發(fā)現(xiàn)更加強(qiáng)了該理論支持。腦腸肽的發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步印證了大腦-消化道在起源和功能方面具有密切聯(lián)系，這為中醫(yī)學(xué)肝脾與情志異常的相關(guān)性研究亦提供了一定的理論支持。

腎與帕金森病情志異常 《三因極一病證方論·頭痛證治》指出：“頭者，諸陽之會，上丹產(chǎn)于泥丸宮，百神所聚。”可見古代醫(yī)家已認(rèn)識到神志活動與腦關(guān)系密切。《醫(yī)林改錯·腦髓說》指出：“神機(jī)記性全在于腦。”《靈樞·海論》指出“腦為髓之?！?，故腎精充足是人體記憶、思維等情志活動正常發(fā)揮的重要保障。相關(guān)研究證實(shí)，下丘腦-垂體-腎上腺軸(The hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HTPA axis)功能亢進(jìn)可促進(jìn)機(jī)體促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素的合成，抑制5-羥色胺、去甲腎上腺素釋放，抑制神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺活性，導(dǎo)致抑郁等情志異常表現(xiàn)[9]?！鹅`樞·海論》說：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！?PD屬中老年人神經(jīng)退行性腦病，腎精虧虛為其根本病機(jī)，何師提倡將補(bǔ)腎填精作為帕金森病情志異常的基本治則。

辨證用藥

何師指出PD的臨床治療要謹(jǐn)守帕金森病病因病機(jī)，突出分階段辨證論治的特色。帕金森病患者早期以肝腎陰虧、虛風(fēng)內(nèi)動證為主，患者多伴煩躁面赤、焦慮等情志異常表現(xiàn)，治療當(dāng)以培補(bǔ)肝腎、柔肝息風(fēng)、寧心安神為主[10]；中期以氣陰兩虛證為主，患者多伴終日郁悶不樂、情緒低落等情志異常表現(xiàn)，治療當(dāng)以補(bǔ)脾益腎、養(yǎng)血安神為主；晚期以陰陽兩虛，痰瘀毒互結(jié)證為主，患者多伴抑郁、神志淡漠等情志異常表現(xiàn)，治療當(dāng)以滋陰潛陽、養(yǎng)心安神為主，同時(shí)兼用疏肝解郁之法。

1.養(yǎng)陰柔肝與理氣解郁藥相伍

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》《金匱要略·婦人雜病》分述了百合病、狐惑病、臟躁的病因病機(jī)、治則及遣方用藥。何師強(qiáng)調(diào)帕金森病情志異常的主要治則為養(yǎng)陰柔肝、理氣解郁，二者之間有異曲同工之妙[11- 12]。養(yǎng)陰柔肝多用生熟地黃、白芍等品，理氣解郁多取香附、廣郁金、佛手、合歡皮(花)等品。

白芍為養(yǎng)血柔肝之佳品，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明芍藥苷可通過調(diào)節(jié)HTPA軸功能，提升NE、DA和5-羥色胺等單胺類遞質(zhì)合成水平，其功效與中醫(yī)學(xué)養(yǎng)血柔肝類似。

熟地甘溫，養(yǎng)血滋陰，《藥品化義》言：“熟地, 藉酒蒸熟, 味苦化甘, 性涼變溫, 專入肝臟補(bǔ)血……能益心血, 更補(bǔ)腎水。凡內(nèi)傷不足, 苦志勞神, 憂患傷血, 縱欲耗精, 調(diào)經(jīng)胎產(chǎn), 皆宜用此。”相關(guān)研究證實(shí)熟地黃具有促進(jìn)骨髓造血功能、抗衰老等多種藥理作用[13]。生地黃可通過增強(qiáng)血清超氧化物歧化酶(SOD)活性、降低丙二醛(MDA)含量等機(jī)制發(fā)揮抗衰老作用[14]。此外，地黃可通過抗炎、抗衰老等藥理機(jī)制抑制黑質(zhì)紋狀體通路的多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性丟失，進(jìn)而抑制PD病情的進(jìn)展[15]。

香附入肝、脾、三焦經(jīng)，越鞠丸以其為君藥治氣分郁證。郁金入心、肺、肝經(jīng)，《本草備要》謂其“行氣，解郁……散肝郁” 。合歡解郁安神，《神農(nóng)本草經(jīng)·木部》稱：“合歡，味甘平。主安五臟，利心志，令人歡樂無憂?！焙螏熍R證善將理氣開郁藥與養(yǎng)陰柔肝藥同用，共奏標(biāo)本兼治之效。

2.健脾補(bǔ)腎及安神藥相伍

《脾胃論》稱：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！?脾胃健旺，則瘀痰濕毒無以內(nèi)生。何師運(yùn)用補(bǔ)中益氣、健脾養(yǎng)血等品治療帕金森病情志異常，其義有二：首先，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)后天之本以奉養(yǎng)腎中精氣；其次，強(qiáng)調(diào)健脾-養(yǎng)血-柔肝相合，共奏標(biāo)本兼治之效。健脾養(yǎng)血常用黨參、黃芪、當(dāng)歸、山藥等品，其中黃芪、當(dāng)歸合用取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之義。黨參味甘，性平，主氣血兩虛證，《本經(jīng)逢原》謂其可補(bǔ)中，益氣，生津。山藥補(bǔ)脾腎之陰，《名醫(yī)別錄》稱其有“補(bǔ)虛勞、充五臟，強(qiáng)陰”之功。帕金森病情志異常伴失眠、多夢者，何師輔之以酸棗仁、龍齒、靈磁石等品。

此外，帕金森病患者多兼肢體僵硬、運(yùn)動遲緩等癥狀表現(xiàn)，因運(yùn)動受限亦在一定程度上影響患者精神情志活動。帕金森病患的肢體僵硬、運(yùn)動遲緩等癥狀多與痰、濕、瘀邪關(guān)系密切，故何師主張治療帕金森病情志異常應(yīng)酌情配以活血化瘀、祛濕化痰等品。

隨著PD病程的遷延，帕金森病情志異常的發(fā)病率明顯升高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會、家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和巨大壓力。臨床實(shí)踐表明單獨(dú)應(yīng)用西藥治療情志異常易產(chǎn)生耐藥性、肝腎損傷等毒副作用。中醫(yī)藥在情志病治療領(lǐng)域顯示出療效確切且不易產(chǎn)生耐藥性等優(yōu)勢，已逐步引起學(xué)者們的廣泛關(guān)注。何師強(qiáng)調(diào)帕金森病情志異常應(yīng)從整體出發(fā)辨證論治，擅長從陰陽失調(diào)、臟腑虛實(shí)角度辨治該類情志異常，其遣方用藥以養(yǎng)陰柔肝、健脾補(bǔ)血、補(bǔ)腎填精為特色，方證相合，故臨床常獲效滿意。