VSD聯(lián)合臭氧水治療骨科感染性創(chuàng)面的臨床研究

張仲傳，朱勛兵，徐洋洋，牛國(guó)旗，韓冠生，耿春輝，韓俊柱，袁伶俐

創(chuàng)面感染作為骨科臨床中常見(jiàn)的并發(fā)癥，一直是骨科臨床工作中的一大難點(diǎn)。治療不當(dāng)不僅會(huì)增加病人住院時(shí)間、治療費(fèi)用，加重病人心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致病人肢體功能障礙，影響病人生活質(zhì)量。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)又稱負(fù)壓創(chuàng)面治療(negative pressure wound therapy,NPWT)技術(shù)，吸引創(chuàng)面閉合治療(sealing wound closure therapy,SWCT)技術(shù)或真空輔助閉合(vacuum assisted closure，VAC)技術(shù)，由德國(guó)ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischman博士于1992年首創(chuàng)[1]。VSD是在負(fù)壓條件通過(guò)封閉傷口并引流清除傷口分泌物及壞死組織等促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型治療技術(shù)[2]，目前VSD技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床感染性創(chuàng)面的治療，相較于傳統(tǒng)的消毒換藥等治療方法，它能夠促進(jìn)血液循環(huán)，增加創(chuàng)面血供[3]，減輕創(chuàng)周水腫，加速創(chuàng)面愈合[4]，抑制細(xì)菌繁殖，控制感染范圍[5]，有效機(jī)械牽拉，刺激肉芽生長(zhǎng)[6]。但相關(guān)的研究[7]顯示，VSD仍然存在不足，如難以完全封閉創(chuàng)面、抑菌能力有限以及可能增加厭氧菌感染等問(wèn)題，導(dǎo)致部創(chuàng)面感染控制效果不佳。如何完善VSD技術(shù)的不足是臨床研究的熱點(diǎn)和亟待解決的問(wèn)題。近年來(lái)的研究[8-9]顯示，臭氧水對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌等均有較好的殺滅作用，且臭氧水代謝后分解為氧氣和水，反復(fù)使用不會(huì)有耐藥菌的產(chǎn)生。夏平光等[10]采用臭氧水作用4 min后對(duì)創(chuàng)面β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌的殺菌率高達(dá)100%。而歐翰杰等[11]研究發(fā)現(xiàn)臭氧水沖洗還具有改善創(chuàng)面組織缺氧、缺血狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用。但目前VSD聯(lián)合臭氧水治療在骨科感染性創(chuàng)面中的應(yīng)用效果臨床鮮有報(bào)道，基于此，本研究就VSD聯(lián)合臭氧水在骨科感染性創(chuàng)面中治療效果展開(kāi)研究，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選擇2019年我院收治的骨科創(chuàng)面感染病人40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病人均符合骨科創(chuàng)面感染治療的適應(yīng)證；(2)病人及家屬均簽署知情同意書(shū)，積極服從治療；(3)病人無(wú)藥物過(guò)敏史；(4)未接受其他抗感染治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性傳染病病人；(2)病人患有嚴(yán)重心腦血管疾?。?3)病人伴有其他部位感染；(4)凝血機(jī)制異常者。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各20例，2組病人年齡、性別、創(chuàng)面部分及面積等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較(n)

1.2 方法 術(shù)前對(duì)所有病人均行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。對(duì)照組：予以常規(guī)VSD治療。具體操作：對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面大小修剪帶有輸入管及引流管的聚烯醇明膠海綿材料，并使其覆蓋在創(chuàng)面上，然后利用生物透性薄膜密閉創(chuàng)面。調(diào)整負(fù)壓為50～60 kPa，行持續(xù)負(fù)壓吸引。7 d后取出VSD裝置。

觀察組：采用與對(duì)照組相同的VSD操作，并在其基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用10 mg/L臭氧水沖洗創(chuàng)面。具體操作：經(jīng)靜脈泵將20 mL臭氧水泵入VSD沖洗管，在保證臭氧水充分循環(huán)后(約30 min)由引流管引出。保證每天2次。7 d后取出VSD裝置。

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組病人術(shù)后7 d創(chuàng)面愈合面積、肉芽組織菌落計(jì)數(shù)以及細(xì)菌清除率：術(shù)后7 d，觀察2組病人感染性創(chuàng)面愈合面積，同時(shí)采用無(wú)菌操作，取約25 mm2肉芽組織進(jìn)行研磨，并用1 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋后進(jìn)行平板接種，37 ℃培養(yǎng)1 h，計(jì)算菌落數(shù)量。細(xì)菌清除率=(初始菌落數(shù)-術(shù)后7 d的細(xì)菌菌落數(shù))/術(shù)后7 d的細(xì)菌菌落數(shù)×100%。(2)2組病人術(shù)后7 d創(chuàng)面白細(xì)胞介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF-α)以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平：術(shù)前，術(shù)后3、7 d，利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)創(chuàng)面滲液IL-1及TNF-α水平。術(shù)后7 d，利用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)肉芽組織中VEGF表達(dá)水平，并計(jì)算2組病人切片中的標(biāo)記指數(shù)(LI)，LI=陽(yáng)性細(xì)胞/(陽(yáng)性細(xì)胞+陰性細(xì)胞)。(3)2組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療結(jié)局：創(chuàng)面完全愈合，且未出現(xiàn)滲液等癥狀為顯效；創(chuàng)面基本愈合，存在輕微滲液為有效；無(wú)明顯變化為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t(或t′)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人治療效果比較 治療后7 d，觀察組創(chuàng)面愈合面積明顯大于對(duì)照組，創(chuàng)面細(xì)菌清除率明顯高于對(duì)照組，創(chuàng)面菌落計(jì)數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人治療效果比較

2.2 2組病人細(xì)胞因子水平比較 術(shù)前，2組病人IL-1及TNF-α水平及VEGF標(biāo)記指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組病人術(shù)后7 d創(chuàng)面IL-1及TNF-α水平均明顯低于術(shù)前，而VEGF明顯高于術(shù)前(P<0.01)，其中觀察組病人創(chuàng)面IL-1及TNF-α水平明顯明顯低于對(duì)照組(P<0.05和P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人治療前后IL-1、TNF-α水平及VEGF標(biāo)記指數(shù)變化

2.3 2組病人治療結(jié)局比較 治療后7 d，觀察組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間(10.12±4.56) d，顯著低于對(duì)照組的(17.44±5.10)d(t=4.79，P<0.01)。2組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 2組病人治療結(jié)局比較[ n；百分率(%)]

3 討論

創(chuàng)面愈合過(guò)程大致分為炎癥期/增生期及重塑期，炎癥期創(chuàng)面滲出液和分泌物大量增加，這為細(xì)菌的繁殖和感染提供了有利條件，創(chuàng)面發(fā)生感染后，細(xì)菌進(jìn)一步刺激組織產(chǎn)生大量炎癥因子，炎癥反應(yīng)與細(xì)菌感染形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合。因此，徹底清除感染細(xì)菌并及時(shí)有效清除創(chuàng)面分泌物及壞死組織，是控制創(chuàng)面感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。

VSD采用高分子聚乙烯材質(zhì)的微孔泡沫作為中介封閉創(chuàng)面，有效隔絕了外界環(huán)境細(xì)菌的侵入，并通過(guò)負(fù)壓吸引實(shí)現(xiàn)了及時(shí)有效清除處于封閉環(huán)境內(nèi)創(chuàng)面及腔隙中的分泌物、膿液及壞死組織，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)并為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了良好條件。但VSD在控制感染方面仍存在部分不足，一方面VSD雖能為創(chuàng)面提供較為封閉的環(huán)境，但若想達(dá)到完全的封閉仍較為困難，即有引起二次感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在相對(duì)缺氧的環(huán)境中，導(dǎo)致兼性需氧型細(xì)菌及厭氧菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。近年來(lái)，VSD技術(shù)也在不斷改進(jìn)，目前大部分VSD已配備沖洗管道，對(duì)創(chuàng)面分泌物、壞死組織的引流清除能力得到進(jìn)一步加強(qiáng)，還可以保持創(chuàng)面相對(duì)濕潤(rùn)利于肉芽組織的生長(zhǎng)。有研究[13-14]采用慶大霉素溶液進(jìn)行沖洗，雖然具有一定的抗菌作用，但更多的研究認(rèn)為采用抗生素溶液進(jìn)行沖洗將顯著增加耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于有厭氧菌感染的創(chuàng)面更是治療的禁忌證。近年來(lái)，臭氧水在創(chuàng)傷愈合及抗感染中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，已經(jīng)證實(shí)臭氧水對(duì)細(xì)菌、細(xì)菌芽孢、病毒、真菌、原蟲(chóng)等均有較好的殺滅作用[15-16]，臭氧被廣泛應(yīng)用于口腔、婦科陰道炎癥、糖尿病足及空氣消毒等多方面[17-19]。國(guó)內(nèi)很多學(xué)者也做了相關(guān)研究，伍美藝等[20]采用VSD和臭氧聯(lián)合治療糖尿病足，發(fā)現(xiàn)病人創(chuàng)面水腫明顯改善，治愈率也明顯提高。李云愷等[21]的研究也顯示臭氧水聯(lián)合VSD治療復(fù)雜性創(chuàng)面可有效的減少創(chuàng)面細(xì)菌菌落數(shù)及創(chuàng)面面積。

本研究將臭氧水應(yīng)用于VSD治療骨科感染創(chuàng)面，取得不錯(cuò)療效，研究結(jié)果顯示，VSD聯(lián)合臭氧水沖洗治療后7 d，病人創(chuàng)面菌落計(jì)數(shù)得到了明顯的降低，同時(shí)細(xì)菌清除率也幾乎達(dá)到100%，進(jìn)一步對(duì)創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)VSD+臭氧組病人創(chuàng)面愈合面積及愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于VSD組，說(shuō)明臭氧不僅可以有效控制感染，同時(shí)具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。為探究臭氧水促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制，我們檢測(cè)了創(chuàng)面滲出液中IL-1、TNF-α及肉芽組織中VEGF的含量。在創(chuàng)面正常愈合過(guò)程中，IL-1及TNF-α水平在前期明顯升高以促進(jìn)成纖細(xì)胞增殖促進(jìn)創(chuàng)面愈合，而創(chuàng)面發(fā)生感染后，大量細(xì)菌可誘導(dǎo)IL-1及TNF-α過(guò)表達(dá)，引起持續(xù)性的炎癥反應(yīng)，破壞創(chuàng)面組織，影響創(chuàng)面的愈合[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d創(chuàng)面IL-1及TNF-α水平較術(shù)前和對(duì)照組明顯的降低，說(shuō)明臭氧沖洗能夠有效降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，加快創(chuàng)面愈合，這可能與臭氧能夠有效的殺菌，從而防止大量細(xì)菌誘導(dǎo)炎癥因子過(guò)度表達(dá)有關(guān)。VEGF可有效促進(jìn)肉芽組織內(nèi)血管再生及成纖維細(xì)胞的增殖分化，對(duì)創(chuàng)面愈合具有重要作用，本研究結(jié)果顯示2組病人術(shù)后7 d均得到明顯提高，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明臭氧水對(duì)創(chuàng)面VEGF的表達(dá)影響較小，VEGF水平的升高可能與VSD為創(chuàng)面提供了較為封閉環(huán)境，在缺氧的條件下使VEGF的表達(dá)上調(diào)有關(guān)。

綜上所述，VSD聯(lián)合臭氧水沖洗治療骨科感染性創(chuàng)面效果顯著，可有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，促進(jìn)肉芽組織再生，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。同時(shí)，可進(jìn)一步降低病人再次感染的風(fēng)險(xiǎn)，縮短了病人住院時(shí)間，值得在臨床上推廣應(yīng)用。