腋下多點(diǎn)皮瓣固定及胸壁小切口減張改善乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的有效性及安全性研究

伍銅錘，尹小強(qiáng)，楊武林，郭 兵

乳腺癌在女性癌癥中位居首位，與性成熟期提前、肥胖、不良情緒、生活作息不規(guī)律及膳食結(jié)構(gòu)異常等因素有關(guān)，患病后無典型癥狀，部分病人就診時疾病已發(fā)展至中晚期，不利于女性身心健康，甚至危及生命[1]?，F(xiàn)今臨床主要采取的療法為手術(shù)切除法、內(nèi)分泌法、放化療法，又以改良根治術(shù)最為關(guān)鍵，但術(shù)后受多因素影響，傷口或術(shù)區(qū)的腔隙內(nèi)積聚大量液體，出現(xiàn)區(qū)域積液，發(fā)生皮瓣波動的皮下積液現(xiàn)象等常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為6%～40%，未及時處理可能引起傷口裂開、皮瓣壞死及肩關(guān)節(jié)活動障礙等。早期探尋影響皮下積液的因素很重要，便于提供對癥的處理措施，具有可行性[2-3]。本研究就乳腺癌改良根治術(shù)后同皮下積液有關(guān)的危險因素與積極干預(yù)手段作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016-2019年接收的66例乳腺癌改良根治術(shù)病人，根據(jù)術(shù)式的不同，分為對照組(n=40)、干預(yù)組(n=26)。對照組年齡33～75歲，體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2；伴有糖尿病9例，腋窩淋巴結(jié)陽性15例。干預(yù)組年齡37～76歲，體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2；伴有糖尿病6例，腋窩淋巴結(jié)陽性11例。2組病人一般資料具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：詢問病人病史，結(jié)合體格檢查、乳腺超聲及病理檢查，明確診斷為乳腺癌，符合手術(shù)指征者；術(shù)前向病人講解手術(shù)方式，爭取到病人同意，并于“知情同意書”上進(jìn)行書面確認(rèn)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核后，得到其準(zhǔn)可。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他惡性腫瘤；關(guān)鍵臟器機(jī)能障礙；免疫系統(tǒng)異?；蚰獧C(jī)能障礙；傷口大量出血；有手術(shù)禁忌證；術(shù)中或術(shù)后早期大出血；認(rèn)知、精神障礙；中途退出研究者。

1.2 方法 研究對象均由同一手術(shù)組完成手術(shù)操作，行規(guī)范性乳腺癌改良根治術(shù)，2組在處理腋窩、皮瓣方面存有顯著差異。根據(jù)腫瘤情況在乳腺部位選擇切口，距離腫瘤邊緣≥3 cm，借助電刀在皮下層及乳腺淺筋膜間行皮瓣游離操作，留有薄層脂肪組織在皮瓣，將乳腺腺體、胸大肌筋膜切除至腋窩位置[5-6]。

對照組：對腋窩Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ組淋巴結(jié)行常規(guī)清掃操作，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，鈍性分離各組淋巴管道以及小血管，牢固結(jié)扎，減少淋巴漏及小血管出血，留存胸背、肩胛下與胸長神經(jīng)處的神經(jīng)與血管，隨機(jī)選取部分病人在腋窩處填塞明膠海綿，交叉放置腋窩、胸壁引流管[7](見圖1～2)。

干預(yù)組：行改進(jìn)術(shù)，待完成對腋窩淋巴結(jié)的清掃，在對照組方法的基礎(chǔ)上利用7號絲線縫合固定腋窩處皮瓣及胸壁，縫合點(diǎn)之間的距離是3～4 cm；在距皮膚創(chuàng)緣兩側(cè)中央部位皮瓣上，做減張性小切口，切開皮膚長0．5～1．0 cm多處小切口。根據(jù)皮緣張力大小，小切口可設(shè)計(jì)每側(cè)3～5處(見圖3-4)。需要注意的是，不能將2根放置的引流管與創(chuàng)面邊緣靠近，保持引流管長度適宜，確保引流通暢，預(yù)防術(shù)后發(fā)生包裹性積液的現(xiàn)象[8]。

術(shù)后對2組病人的皮瓣表面采用紗布塊覆蓋，接著通過彈力繃帶實(shí)施加壓包扎操作，引流管連通負(fù)壓引流球，以此保障可順暢引流。術(shù)后實(shí)時監(jiān)測病人的病情，24 h內(nèi)引出液體≤20 mL，將引流管拔除即可[9-10]。

1.3 療效評價 臨床指標(biāo)：測定2組引流量、引流天數(shù)、皮下積液、切口感染、缺血壞死發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)雙方皮下積液發(fā)生數(shù)量，皮下積液Tejler標(biāo)準(zhǔn)如下：術(shù)后第5天起每日的胸壁或腋窩皮下引流量依然在30 mL以上，或者拔除引流管后第2天觸摸手術(shù)部位皮下見波動感，抽出的穿刺液量在5 mL以上[4]；引流管放置時間：自手術(shù)當(dāng)日至最后一根引流管拔除的時間間隔；5 d引流量：是指術(shù)后5 d腋窩、胸壁2根引流管引流量之和；病人引流管拔出后無皮下積液、切口感染、缺血壞死等即可辦理出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 2組病人引流量、置管時間住院時間比較 干預(yù)組病人引流量、留管時間和住院時間均顯著低于對照組(P<0.01)(見表1)。

2.2 皮下積液發(fā)生率 干預(yù)組皮下積液發(fā)生率11.53%，低于對照組的37.50%(P<0.05)(見表2)。

2.3 對照組臨床因素與皮下積液的發(fā)生關(guān)系 對照組不同腋窩淋巴結(jié)情況、是否合并糖尿病的因素、是否應(yīng)用明膠海綿術(shù)后發(fā)生皮下積液發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡段和體質(zhì)量指數(shù)術(shù)后發(fā)生皮下積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表1 2組5 d引流量、置管時間、住院時間比較

表2 皮下積液、切口感染、缺血壞死發(fā)生率[ n；百分率(%)]

表3對照組乳腺癌臨床因素與皮下積液發(fā)生的關(guān)系[ n；百分率(%)]

2.4 高危因素病人皮下積液發(fā)生率比較 干預(yù)組高危因素病人皮下積液發(fā)生率低于對照組(P<0.05)(見表4)。

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)后，病人發(fā)生皮下積液是指皮瓣與胸壁間并未完全愈合，存有腔隙導(dǎo)致液體蓄積,具有較高發(fā)病率[11]。積液長期存在導(dǎo)致病人身心疼痛感增加，增加病人的痛苦，影響術(shù)后進(jìn)一步治療，對術(shù)后病情康復(fù)產(chǎn)生消極影響[12]。WATT-BOOLSEN等[13-14]通過分析積液中的成分后認(rèn)為術(shù)后早期引流液體主要因?yàn)閯?chuàng)面的炎性滲出,而術(shù)后1周以后主要為淋巴液滲漏所致。ZIELINSKI等[15]指出年齡、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、是否合并糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)、是否術(shù)前化療、切口類型、真皮下層組織厚度、是否電刀分離、是否彈力繃帶加壓包扎、是否使用生物膠等可能為術(shù)后皮下積液的高危因素。其中電刀使用情況、腋窩清掃對皮下積液影響較大，前哨淋巴結(jié)活檢可減少皮下積液。

表4 高危因素病人皮下積液發(fā)生率(%)

本研究采用腋下多點(diǎn)皮瓣固定及胸壁小切口減張方法處理腋窩及胸壁皮瓣，術(shù)中謹(jǐn)慎使用電刀，對淋巴管行規(guī)范結(jié)扎處理，避免淋巴漏的發(fā)生，結(jié)果顯示干預(yù)組引流量較對照組少，引流時間較對照組短，皮下積液發(fā)生率低于對照組；對照組病人術(shù)后發(fā)生皮下積液與腋窩淋巴結(jié)情況、是否合并糖尿病及是否應(yīng)用明膠海綿的因素有關(guān)，可能是腋窩淋巴結(jié)陽性病人，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，阻礙淋巴液回流，由機(jī)體新增數(shù)量可觀的淋巴管代償導(dǎo)致；患有糖尿病時，病人傷口愈合能力不佳，血管收縮力下降，同樣存在提高皮下積液發(fā)生率的可能性；醫(yī)院明膠海綿具有多孔性，可吸收腋窩處積血積液，形成機(jī)械屏障，可減少滲出[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)皮下積液與年齡、體質(zhì)量指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與一些研究結(jié)果并不一致，一般來說體質(zhì)量更大的病人，易發(fā)生脂肪液化的現(xiàn)象，對傷口愈合不利，血液循環(huán)障礙、血管功能差及傷口愈合緩慢等因素引起皮下積液[15]，而本文病例數(shù)較少，病人年齡段多集中在50歲左右，體質(zhì)量差異同樣較小，后期我們需要做更多的研究。

本文結(jié)果還顯示干預(yù)組高危因素病人皮下積液發(fā)生率亦明顯低于對照組，說明干預(yù)組改進(jìn)手術(shù)方式，將腋窩處皮瓣與胸壁縫合固定，創(chuàng)緣兩側(cè)皮膚做減張性小切口，是一種有效地降低皮下積液發(fā)生率，縮短拔管時間、住院時間的途徑[19-20]。此外，進(jìn)行手術(shù)時，應(yīng)規(guī)范實(shí)施無菌操作，利用明膠海綿填塞腋窩，交叉放置腋窩胸壁淋巴管，彈力繃帶加壓操作，但應(yīng)合理控制包扎松緊度，不可過緊，避免引起病人發(fā)生呼吸困難。由于淋巴管漏及術(shù)后皮瓣移動，導(dǎo)致創(chuàng)面滲出液體增多，若術(shù)后僅借助彈力繃帶、制動等措施對淋巴漏及皮瓣移動并不能發(fā)揮預(yù)防措施，而腋窩皮瓣固定及明膠海綿填塞可有效封閉死腔，減少滲出，減張性小切口可減少皮膚張力，促進(jìn)皮瓣與胸壁之間貼合，有效減少胸壁下積液，預(yù)防皮膚切緣壞死減少等風(fēng)險，因此改進(jìn)手術(shù)方式對降低皮下積液發(fā)生率具有積極重要的意義，具有臨床可適應(yīng)性，值得推廣及應(yīng)用。