應用行為分析（ABA）療法對孤獨癥兒童干預效果的個案研究

王洪良　王妮　張野

摘 要：通過對1例典型孤獨癥兒童進行問卷法、訪談法和觀察法研究，探討應用行為分析（ABA）療法對孤獨癥兒童干預的效果。結果表明：該個案經(jīng)過2年零4個月的ABA療法訓練，在感知覺、軀體運動、交往、語言和生活自理能力五個維度均有大幅提升，ABA療法對本文研究的個案長程干預效果顯著。

關鍵詞：孤獨癥;應用行為分析;ABA療法

中圖分類號：R749.94 文獻標識碼：A 文章編號：2095-9052（2020）01-0267-02

一、研究背景

1.兒童孤獨癥

孤獨癥作為一種嚴重的精神疾病，主要特征為社會溝通障礙以及局限的重復的行動、興趣、活動等。近來年發(fā)病率呈增長趨勢，據(jù)一項我國孤獨癥患病率的研究顯示，2000年到2016年間，大陸地區(qū)兒童的發(fā)病率為0.24%，截止2016年，0-14歲患兒有164萬。孤獨癥的治療缺乏有效藥物，但是絕大多數(shù)孤獨癥孩子通過直接性指導可以學習并掌握關鍵的生存技能，所以孤獨癥兒童若在早期接受有效的干預，日后生活能力及生活質量都將有不同程度的提升，有利于盡早融入社會。

2.應用行為分析（ABA）療法

ABA（applied behavior analysis）療法通過控制行為出現(xiàn)的后果來改變行為趨勢，從而塑造和發(fā)展期望的行為，消退不期望行為。通過ABA訓練，可修復孤獨癥兒童共同注意缺陷，并對發(fā)脾氣、自傷等破壞性行為有比較理想的矯正作用，是目前對孤獨癥干預效果較好的一種方法。

二、對象和方法

1.研究對象基本資料

樂樂，男，出生于2012年9月，2014年10月被確診為孤獨癥。當時用PEP-3量表測量結果表示，發(fā)展年齡只有11個月，與實際生理年齡不匹配。確診后，先后在沈陽、廣州和北京三地的兒童康復機構接受以感統(tǒng)訓練為主的常規(guī)康復課程的干預。2017年1月，在青島某機構接受以ABA應用行為分析療法為主的干預訓練。

2.入學前的評估

2017年1月初（樂樂4歲零3個月）接受ABA訓練前采用ABC孤獨癥兒童行為量表測量結果：

注：孤獨癥兒童行為量表，1978年由krug編制，1989年由北京醫(yī)科大學楊曉玲引進并修訂。該量表包含五個因子，57個題目。適用年齡為8個月～28歲。在國內的應用中，一般以≥31分為篩查界限;以>53分為診斷界限。

結果顯示，樂樂在感知覺、交往、軀體運動、語言和生活自理能力五個維度的受損程度均比較嚴重。經(jīng)觀察和訪談，樂樂有意義且必要的語言少，交往能力差，缺乏與他人的眼神對視，多種孤獨癥的刻板行為典型且不斷變化，屬于程度較嚴重的孤獨癥。

三、訓練過程

每周訓練5天，每天4+1個小時，即在機構訓練4個小時，包括小班訓練、小組訓練及一對一個訓;課下由家長訓練1個小時。訓練的強度由密集訓練、強度較低的結構化活動和自由放松時間組成。內容包括DTT回合訓練，用于培養(yǎng)孩子的認知技能、溝通技能、游戲技能和自理技能;VB語言行為，提升語言能力的訓練;PRT關鍵技能訓練法，利用情景化教學從語言的提升拓展到交流和行為興趣等領域;NET自然情景訓練法，即把所掌握的技能串聯(lián)并在應用中泛化。

ABA的核心是行為的前提、行為和后果三個前后相互關聯(lián)的因素，問題行為發(fā)生的前提和后果作為情境變量有助于推斷問題行為產(chǎn)生的原因，而行為之后出現(xiàn)的后果是做出行為反應的決定性因素，ABA的原理是通過改變后果來改變患兒的行為趨勢。

針對樂樂經(jīng)常用頭撞墻的自傷行為分析如下：

樂樂用頭撞墻的自傷行為的強化物是父母的關注，每次撞墻都能得到父母的關注，這種行為不斷的被強化，所以行為有增多的趨勢。了解到這個原因，那么在下次相同的事件發(fā)生時，父母改變了應對的方式，行為趨勢逐漸減少，直到消失。

改善問題行為不僅僅只是對問題行為進行干預和消退，增加適應性行為也同樣非常重要。也就是說，要培養(yǎng)適應性行為來替代問題行為。此時，樂樂受傷后不去撞墻了，而是自己坐在原地哭，此時的目標是塑造期望的行為，讓樂樂在受傷時能主動的喊爸爸媽媽，用這種正確的溝通方式尋求關注和幫助。

持續(xù)強化他在受傷時喊人的行為，穩(wěn)定后從連續(xù)強化到間歇強化，直到不使用強化物行為仍得以保持。

為了有較好的效果，要保證強化的及時性、一致性，口令簡短并明確，也要根據(jù)需要調整刺激的強度。另外，一個不期望的行為消退后也有可能再次發(fā)生，這種情況叫做自發(fā)恢復，有些行為的自發(fā)恢復很常見，這時仍然堅持用之前的方法進行消退直到效果固定下來。

四、研究結果

2019年5月，樂樂第二次采用ABC孤獨癥兒童行為量表測量的結果：

與第一次的結果對比，五個維度得分均明顯下降，五個方面的能力均有大幅度的提升。

五、分析與討論

第一，ABA療法是有效的孤獨癥康復技術。通過對樂樂的個案研究，發(fā)現(xiàn)通過系統(tǒng)的行為分析、塑造和矯正，可有效的塑造和維持期望行為，消退不期望行為，而從提升孤獨癥兒童社會生存技能。

感知覺和軀體運動維度改善顯著。多數(shù)孤獨癥兒童軀體平衡能力差，大動作和精細動作發(fā)展均落后于正常兒童，還伴有協(xié)調障礙，ABA訓練中進行了大量的肢體運動，提高了患兒的運動機能，改善了動作協(xié)調性，樂樂活動時意外的碰撞減少了;一些孤獨癥兒童感知覺是異常的，對刺激常常存在過敏或冷漠的反應。ABA訓練增加了患兒的感官刺激，促進了感知覺方面的發(fā)展，現(xiàn)在樂樂的自傷行為基本上不再出現(xiàn)了。

生活自理和交往能力維度均有明顯提升。生活自理和交往能力是融入社會的前提條件。經(jīng)訓練，樂樂已基本可以獨立用餐、穿衣穿鞋和如廁，有需求會及時尋求父母的幫助，眼神注視次數(shù)增多，有主動和同伴交往的意愿，也喜歡參與游戲。

語言能力的進步。與其他幾個維度相比較，語言能力的進步稍緩，可以運用基本的詞匯和簡單的句子提出需要，但不能舉一反三，且非功能性的重復性語言較多。

第二，ABA療法良好干預效果的要素。孤獨癥兒童干預的成功因素主要有開始干預的年齡、干預的質量、孩子的認知能力和家長協(xié)調一致的參與四個方面。樂樂飛躍式的進步主要是得益于2年多時間堅持不懈的ABA訓練，國外的研究表明干預越早，效果越好，因為年齡越小，神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性越強，而4、5歲以前是獲得改善的關鍵期。樂樂家長帶孩子及時進行干預且全程投入在康復的效果中起到了至關重要的作用。

但效果的出現(xiàn)是一個緩慢而持續(xù)的過程，需要在專業(yè)人士的指導下進行科學訓練，通過評估，確定孩子的訓練基線和能力狀況，制定出切實可行的訓練計劃并進行訓練，還要不斷的調整目標行為并進行持續(xù)的練習。指導者不僅要有愛心和耐心，而且要積極幫助家長樹立信心，同時將訓練技術和方法以最簡化的方式教授給家長，使家長在機構外能夠靈活地隨時隨地進行訓練，以便泛化技能，把學習遷移到所有情境中。

六、結語

使用應用行為分析（ABA）療法干預孤獨癥是一種有效的方法，雖然達到完全康復這一目標令人向往，但研究結果表明，即使在頂尖專業(yè)人才的指導下，三歲前開始接受訓練的孩子達到基本康復這一目標的還不到一半。不過，幾乎所有被研究的孩子在溝通、社交和游戲技能方面都取得了巨大的進步。由于不同的個體差異，對于什么程度的康復才算成功的干預，每個人有不同的定義，接受孩子，教育孩子自理自立，減輕孤獨癥兒童家庭所遭受的困難和挫折，提高患兒本人及家長的生活質量，才是我們真正追求的目標。

ABA療法在應用中也存在一些問題，ABA療法是從美國引進，有些書籍翻譯時不夠準確。另外，跨文化思維方式的差異也會帶來理解上的偏差，不少家長因為理解不透徹而運用僵硬。行為分析是一種系統(tǒng)而樸素的療法，需要結合本土文化的特征來學習和應用，這就需要更多對此有深入理解的專業(yè)人士在應用中進行指導，目前我國孤獨癥領域專業(yè)人才的培養(yǎng)還比較滯后，中國應用行為分析師（BCBA）才廖廖一百余人，對164萬患病兒童來說，是遠遠不足的，所以呼吁教育部門加強對孤獨癥兒童教育的關注和支持，培養(yǎng)更多專業(yè)人才，并把ABA療法做為一種治療孤獨癥的重要方法進一步推廣和普及。

參考文獻：

[1]牛曾，周正.基于“微生物-腸-腦軸”理論從脾腎論治孤獨癥譜系障礙探析[J].中醫(yī)研究，2019（5）.

[2]園山繁樹，裴虹.自閉癥問題行為干預[M].上海：復旦大學出版社有限公司，2016.

[3]Callahan，K.，F(xiàn)oxx，R.M.，Swierczynski，A.etal. J Autism Dev Disord （2019）49.

[4]Ron Leaf，John McEachin.孤獨癥兒童行為管理策略及行為治療課程[M].北京：華夏出版社，2008.

[5]王雪芹，郭延慶.應用行為分析在孤獨癥早期干預中的應用[J].國際精神病學雜志，2006（2）.

（責任編輯：李凌峰）