機械通氣重癥肺炎中床旁超聲的應用價值

劉興釗 胡青茂 胡永 黎銀春 黃永

【摘要】探討床旁超聲在機械通氣重癥肺炎患者診斷及預后評估中的價值。方法選取我院重癥醫(yī)學科呼吸機通氣肺炎患者87例，分別行床旁超聲、CT及實驗室檢查;根據(jù)患者肺炎嚴重程度分為重癥肺炎組47例和非重癥肺炎組40例，評估床旁超聲對重癥肺炎的診斷價值，并比較不同預后患者床旁超聲特征。結果床旁超聲顯示重癥肺炎組患者肺實變、胸膜下病變數(shù)、胸膜改變肋間數(shù)及肺超聲評分與非重癥肺炎組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）;重癥肺炎組胸膜腔積液患者比例與非重癥肺炎組比較差異無統(tǒng)計學意義。床旁超聲準確診斷重癥肺炎40例，CT準確診斷41例，兩者對重癥肺炎的診斷敏感性、特異性、準確率分別為85.11%、82.50%、83.91%和87.23%、85.00%、86.21%，差異均無統(tǒng)計學意義。重癥肺炎組死亡9例，存活38例，床旁超聲顯示重癥肺炎組死亡患者肺實變、胸膜下病變數(shù)、胸膜改變肋間數(shù)及肺超聲評分與存活患者比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）;死亡患者胸膜腔積液比例與存活患者比較差異無統(tǒng)計學意義。結論床旁超聲在機械通氣重癥肺炎患者診斷及預后評估中均有較高價值。

【關鍵詞】超聲檢查，床旁;重癥肺炎;機械通氣;預后

重癥肺炎起病快，可引起呼吸衰竭，導致多個臟器出現(xiàn)功能障礙，對患者生命造成威脅，死亡率高[1]。早期診斷重癥肺炎患者對其治療和預后十分重要。目前，臨床診斷肺炎主要根據(jù)實驗室檢查、臨床表現(xiàn)及影像學檢查，其中X線和CT是肺部檢查最常用的方法，但具有一定局限性[2]。床旁超聲具有無創(chuàng)、使用便捷、可移動性好等優(yōu)點，能及時對患者進行檢查，但目前關于床旁超聲對重癥肺炎機械通氣患者的診斷、預后等評估存在一定爭議[3-4]。本研究通過對重癥肺炎患者行床旁超聲檢查，旨在探討其在重癥肺炎診斷及預后中的應用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016年5月至2018年8月我院重癥醫(yī)學科收治的呼吸機通氣肺炎患者87例，根據(jù)患者肺炎嚴重程度分為重癥肺炎組47例和非重癥肺炎組40例。納入標準：①患者機械通氣時間>48h;②年齡>18歲，體溫>38℃;③氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg（1mmHg=0.133kPa），白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L。排除標準：①因胸部手術或外傷無法完成檢查者;②合并腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者;③肺結核患者。重癥肺炎診斷標準[4]：①患者呼吸≥30次/min;②動脈收縮壓<90mmHg;③意識障礙;④尿量<20ml/h或合并急性腎功能衰竭需行透析治療;⑤合并膿毒癥;⑥血氧分壓（PaO2）<90mmHg，且PaO2/FiO2<300mmHg;⑦X線檢查示雙側或多側肺葉受累。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.床旁超聲檢查：使用GELogiqe便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5探頭，頻率5.0MHz。患者取俯臥位，仔細掃查其脊柱旁線、鎖骨中線及腋前與腋中線等部位的每一肋間，從肺尖到膈肌，觀察肺實變、有無氣體反射、胸腔積液及胸膜改變等情況。使用肺十二區(qū)法進行超聲評分，其中正常通氣為0分，中度肺組織失氣化為1分，重度肺組織失氣化為2分，肺實變或肺實變胸腔積液為3分，12個區(qū)域分值共0～36分，分值越高表示患者肺部病變越重[5]。上述檢查和評分均由兩名具有豐富經(jīng)驗的超聲醫(yī)師共同完成，且檢查前不知患者臨床和CT診斷結果。比較兩組患者及重癥肺炎不同預后患者的超聲圖像特征。2.胸部CT檢查：使用GELightspeed64排螺旋CT，檢查范圍同床旁超聲。于超聲檢查后觀察有無高密度影及其范圍，陰影內部是否呈磨玻璃影，是否可見空支氣管征、小葉間增厚等。所有檢查均由兩名具有豐富經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同完成，且檢查前均不知患者臨床和超聲診斷結果。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗;計數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較行χ2檢驗。以臨床診斷結果為標準，計算床旁超聲和CT對重癥肺炎的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義結果一、兩組超聲檢查情況床旁超聲顯示重癥肺炎組肺實變比例、胸膜下病變數(shù)、胸膜改變肋間數(shù)、肺超聲評分與非重癥肺炎組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）;重癥肺炎組胸膜腔積液比例與非重癥肺炎組比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2和圖1。二、床旁超聲與CT對重癥肺炎診斷效能的比較床旁超聲準確診斷診斷重癥肺炎40例，CT準確診斷重癥肺炎41例，兩者對重癥肺炎的診斷敏感性、特異性、準確率分別為85.11%、82.50%、83.91%和87.23%、85.00%、86.21%，差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

三、重癥肺炎不同預后患者的床旁超聲表現(xiàn)

重癥肺炎組患者死亡9例，存活38例。床旁超聲顯示死亡患者肺實變比例、胸膜下病變數(shù)、胸膜改變肋間數(shù)、肺超聲評分與存活患者比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）;死亡患者胸膜腔積液比例與存活患者比較差異無統(tǒng)計學意義。見表4和圖2。討論重癥肺炎是重癥醫(yī)學科常見疾病，病情變化快，若未及時采取治療措施會對患者生命造成嚴重威脅，因此，早期診斷并進行積極預防是重癥肺炎救治成功的關鍵[6-7]。機械通氣患者的肺炎診斷一直是臨床關注重點，X線和CT是目前最常用的檢查方法，但X射線有放射性損傷，且容易漏診;CT雖可以清晰顯示患者肺部浸潤改變，但操作不便，會增加患者發(fā)生墜床、感染等風險，且對患者有一定輻射，不宜作為重癥醫(yī)學科肺炎檢查的首選方法。床旁超聲具有良好的重復性，安全、便捷，是檢查機械通氣、意識障礙患者的一種較好方法[8-9]。正常生理條件下肺內存在大量氣體，會造成超聲波返回，進而形成超聲波束，不宜使用超聲檢查，但當患者肺部出現(xiàn)炎性病變時，肺內的空氣會被液化，原本的充氣組織由血細胞和纖維素代替，肺組織發(fā)生纖維化，病理結構與肝臟相似，因此，可區(qū)分患者是否發(fā)生肺炎及肺炎嚴重程度[10]。本研究對呼吸機通氣肺炎患者行床旁超聲和CT檢查，結果發(fā)現(xiàn)床旁超聲顯示重癥肺炎組患者肺實變比例、胸膜下病變數(shù)、胸膜改變肋間數(shù)及肺超聲評分與非重癥肺炎組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），提示重癥肺炎患者床旁超聲表現(xiàn)與非重癥肺炎患者具有明顯差異，床旁超聲表現(xiàn)可作為重癥肺炎輔助診斷的重要參考，與張山紅等[5]報道一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，床旁超聲與CT診斷重癥肺炎的敏感性、特異性及準確率均較高，但二者比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示床旁超聲檢查基本可以替代CT對行動不便患者進行檢查。本研究進一步分析重癥肺炎患者的不同預后情況，發(fā)現(xiàn)死亡患者與生存患者超聲表現(xiàn)具有明顯差異，提示床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺部發(fā)生實變、胸膜下病變數(shù)多、胸膜改變肋間數(shù)多、肺部超聲評分降低可作為患者預后不良的征兆，亦可作為患者預后評估指標。與文獻[11-12]比較，床旁超聲檢查對肺炎診斷具有較好效果，但數(shù)據(jù)存在一定差異，可能與納入樣本不同有關。綜上所述，床旁超聲在機械通氣重癥肺炎患者診斷及預后評估中均有較高價值，臨床可推廣應用。

參考文獻

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