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    嗜肺軍團(tuán)菌感染1例

    2022-11-15 03:20:18張文瑩張小河
    關(guān)鍵詞:軍團(tuán)菌片狀右肺

    張文瑩 張小河

    揭西縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,揭陽 515400

    臨床資料

    患者男性,58 歲,急性起病,因“發(fā)熱、腹脹 5 d”于2022-05-27 入院,患者于5 d 前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、厭油、惡心、嘔吐癥狀,以干嘔為主,進(jìn)食后明顯加重,伴排茶色尿,無腹痛、腹瀉,伴解黃色稀爛樣便;伴發(fā)熱,自測體溫39.0 ℃,無伴畏寒、寒戰(zhàn),發(fā)熱時(shí)伴頭痛,熱退后緩解,并出現(xiàn)勞力性氣促、胸悶,臥位時(shí)自覺胸悶加重、呼吸費(fèi)力,步行至3 樓后自覺氣促,無伴咳嗽、咳痰,體力明顯下降,精神疲憊,食欲下降,睡眠一般。近期體質(zhì)量無明顯變化。

    個(gè)人史:患高血壓病4 年,長期服用“苯磺酸氨氯地平”藥物治療。無糖尿病病史;少量抽煙3~4年,每天7~8支,不喝酒,職業(yè)為裁縫。家中無貓、狗、鳥等寵物飼養(yǎng)史。

    入院體檢:體溫 36.3℃,脈搏 112 次/min,呼吸20 次 /min,血壓124/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清,自主體位。呼吸頻率略高,胸廓無畸形,肺區(qū)聽診呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心率112 次/分,律齊,無雜音。其余均無異常。入院時(shí)行胸部CT 檢查:雙肺下葉炎癥并右肺下葉實(shí)變(圖1A)。入院診斷:發(fā)熱查因;肺部感染。

    相關(guān)輔助檢查。2022-05-27:糖化血紅蛋白5.70%,降鈣素原 0.15 μg/L,N 末端-B 型鈉尿肽前體64.40 pg/ml;血常規(guī)五分類套餐+全程C 反應(yīng)蛋白:白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.74×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.39×1012/L、血紅蛋白127 g/L、血小板計(jì)數(shù)161×109/L、中性粒細(xì)胞百分率76.70%(↑)、淋巴細(xì)胞百分率12.80%(↓)、C-反應(yīng)蛋白 84.27 mg/L(↑)、鐵蛋白1 247.00 μ g/L(↑);腎功能:尿素 5.79 mmol/L、肌酐134 μmol/L(↑);肝功能:丙氨酸轉(zhuǎn)移酶104 U/L(↑)、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶49 U/L(↑)、堿性磷酸酶119 U/L、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶293 U/L(↑)、總蛋白68.1 g/L、白蛋白37.7 g/L、球蛋白30.4 g/L、總膽紅素17.3 μmol/L(↑);尿常規(guī)+尿沉渣分析:尿蛋白1+,血清淀粉樣蛋白>550.00 mg/L(↑);血?dú)夥治觯憾趸挤謮?2.0 mmHg(↓)、氧分壓69.6 mmHg(↓)、血氧飽和度94.7%(↓)、氧合指數(shù)332.8 mmHg(↓)、酸堿度7.45;余無明顯異常。

    入院后按照肺部感染進(jìn)行治療,予以頭孢曲松鈉2.0 g靜脈滴注。2022-05-28 行纖維支氣管鏡檢查:支氣管黏膜炎癥,未見異物、新生物及活動性出血?;颊卟∏槲匆姾棉D(zhuǎn),考慮頭孢曲松不敏感,于2022-05-28 更換使用頭孢唑肟抗感染治療;2022-05-28 肺泡灌洗液涂片:偶見G-桿菌,未發(fā)現(xiàn)真菌孢子及假菌絲;2022-05-31 肺泡灌洗液靶向病原微生物檢測報(bào)告顯示嗜肺軍團(tuán)菌,遂聯(lián)合“阿奇霉素”抗生素口服治療;2022-06-03 復(fù)查胸部CT 顯示:雙肺下葉多發(fā)片狀、結(jié)節(jié)狀及斑片狀高密度影,邊緣不清,以右肺下葉為著,較前吸收減少(圖1B);2022-06-09 再次復(fù)查胸部CT顯示雙肺下葉少許散在炎癥,以右肺下葉為著,較前吸收減少(圖1C)。綜上,經(jīng)治療后患者肺部感染明顯吸收、好轉(zhuǎn)。

    圖1 嗜肺軍團(tuán)菌感染患者男性,58歲,胸部CT 掃描。A:2022-05-27行胸部CT 掃描,顯示雙肺下葉見多發(fā)片狀、斑片狀和結(jié)節(jié)狀高密度影,邊緣不清,其間見透亮支氣管影穿行,以右肺下葉為著,余肺未見異常實(shí)變影。B:2022-06-03 行胸部CT 掃描,顯示雙肺下葉見多發(fā)片狀、斑片狀和結(jié)節(jié)狀高密度影,邊緣不清,以右肺下葉為著,較前吸收減少,余肺未見異常實(shí)變影。C:2022-06-09行胸部CT掃描,顯示雙肺下葉少許散在炎癥,以右肺下葉為著,較前吸收減少

    討 論

    研究表明,嗜肺軍團(tuán)菌廣泛存在于河流、土壤和人工水體如空調(diào)冷卻塔中,在寡營養(yǎng)的水體中可存活達(dá)數(shù)月之久;軍團(tuán)菌可引起人類暴發(fā)流行感染,而公共場所中央空調(diào)冷卻塔氣溶膠出現(xiàn)軍團(tuán)菌污染是其主要原因[1-3]。嗜肺軍團(tuán)菌是一類軍團(tuán)菌屬多形態(tài)性的革蘭陰性短小球桿菌,特有的細(xì)胞外膜小葉上的脂多糖抗原是其感染能力主要來源,可通過侵入細(xì)胞并在細(xì)胞內(nèi)生存與復(fù)制,特別外周血中單核巨噬細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞以及肺泡上皮細(xì)胞等,導(dǎo)致軍團(tuán)菌肺炎等疾病[4]。軍團(tuán)菌肺炎的病理機(jī)制主要包括:(1)軍團(tuán)菌產(chǎn)生外膜蛋白、鞭毛、脂多糖等多種毒性因子直接影響外周血單核巨噬細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞功能性改變或侵害肺實(shí)質(zhì);(2)軍團(tuán)菌產(chǎn)生的蛋白裂解酶可通過裂解補(bǔ)體C3 或C5 等非經(jīng)典補(bǔ)體途徑激活炎癥級聯(lián)性反應(yīng),導(dǎo)致肺組織炎性損傷;(3)軍團(tuán)菌可產(chǎn)生許多趨化因子,誘導(dǎo)人體白細(xì)胞釋放大量溶酶體損害肺組織[5-6]。軍團(tuán)菌肺炎患者臨床表現(xiàn)不一,輕癥患者僅可出現(xiàn)流感樣癥狀,臨床上難以診斷,重癥患者除發(fā)熱、咳嗽等肺炎癥狀外,可出現(xiàn)多個(gè)器官損傷,表現(xiàn)為中耳炎、過敏性紫癜、心肌損害、皮疹、腹瀉、意識障礙等多種癥狀[7-8]。軍團(tuán)菌是一種胞內(nèi)寄生菌,臨床常用藥物有大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類及多西環(huán)素等,β-酰胺類及氨基糖苷類因無法通過細(xì)胞膜而治療效果差。截止目前,國內(nèi)仍缺乏嗜肺軍團(tuán)菌感染血清型分布的大樣本流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù),可能由于實(shí)驗(yàn)室檢測方法的限制而被低估。由于軍團(tuán)菌實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)的局限和臨床特征的非特異性,導(dǎo)致軍團(tuán)菌肺炎的診斷延遲,這也是臨床上這類患者病死率居高不下的重要原因,落實(shí)臨床快速精準(zhǔn)診斷仍具有挑戰(zhàn)性[9]。目前確診本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是采集培養(yǎng)支氣管肺泡灌洗液以及呼吸道分泌物,但因軍團(tuán)菌生長條件苛刻、培養(yǎng)周期長及易受污染,故普通的培養(yǎng)方法很難取得成功[10]。此外,軍團(tuán)菌感染的免疫血清學(xué)檢測方法主要有特異性抗原及血清抗體檢測手段[10-11]:其中抗原檢測法靈敏度低,僅對血清Ⅰ型敏感,其余血清型不敏感,因此也影響其臨床應(yīng)用;而血清抗體的檢測手段雖操作容易,但易發(fā)生交叉反應(yīng)和出現(xiàn)假陽性,同時(shí)對早期診斷幫助不大。核酸水平檢測技術(shù)進(jìn)展迅速,基于PCR 的檢測技術(shù)目前在臨床微生物學(xué)檢測方面已得到廣泛應(yīng)用,是診斷軍團(tuán)菌感染的可靠工具[4]。此外,采用探針雜交的高通量基因檢測技術(shù)檢測軍團(tuán)菌的敏感度高,對臨床標(biāo)本的病原負(fù)載量要求低,并可同時(shí)檢測潛在的多種細(xì)菌混合感染,因此其在臨床微生物學(xué)檢測方面正逐步得以應(yīng)用[12]。結(jié)合本病例分析,在實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用肺泡灌洗液靶向病原微生物檢測方法檢測出的嗜肺軍團(tuán)菌感染病例,檢測結(jié)果反饋及時(shí),指導(dǎo)臨床用藥,感染得到有效控制,好轉(zhuǎn)出院。并非所有肺炎患者都應(yīng)進(jìn)行軍團(tuán)菌相關(guān)檢測,考慮本例患者的臨床診療提示合并肺部感染及消化道等器官損害,結(jié)合其發(fā)熱,血沉或CRP 明顯升高,鐵蛋白高于正常2 倍,低磷血癥,磷酸肌酶升高超過2倍,入院鏡下血尿等癥狀體征同時(shí)存在時(shí),應(yīng)想到本病并進(jìn)行相關(guān)檢測。

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