踝關(guān)節(jié)鏡后入路治療后踝疾病

任波

【摘要】目的：踝關(guān)節(jié)鏡后入路治療后踝相關(guān)疾病的臨床療效及術(shù)中注意事項。方法：自2016年11月至2018年4月采用踝關(guān)節(jié)鏡治療患者17例，其中后踝關(guān)節(jié)撞擊征7例，距骨骨軟骨損傷4例，后踝關(guān)節(jié)游離體2例，Haglund畸形4例。結(jié)果：本組均獲隨訪，隨訪時間6～19個月，平均13.6個月。其中優(yōu)11例，良4例，可2例，優(yōu)良率為88.2%。結(jié)論：后踝關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)后方疾病可獲得滿意的臨床療效，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是一種值得推廣的技術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 后踝關(guān)節(jié)鏡;臨床應(yīng)用;療效

【中圖分類號】R687.4????????????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B????????????????????????? 【文章編號】2096-7225（2020）03-0009-01

1資料與方法

1.1一般資料

自2017年11月至2018年4月，應(yīng)用后踝關(guān)節(jié)鏡共治療患者17例，其中男性11例，女性6例;平均年齡23.6歲（18～32歲）。后踝關(guān)節(jié)撞擊征7例，距骨骨軟骨損傷4例，后踝關(guān)節(jié)游離體2例，Haglund畸形4例。

1.2治療方法

全麻或硬膜外麻醉，取俯臥位。緊貼跟腱兩側(cè)并位于腓骨尖水平做后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路。經(jīng)后外側(cè)入路注入含有腎上腺素的生理鹽水20～30ml為穿刺錐的進(jìn)入提供更大的空間。切開皮膚3mm，然后用直鉗鈍性分離，用鈍頭穿刺錐及套管進(jìn)行后踝穿刺，方向指向第1、2趾之間。經(jīng)后外側(cè)入路插入直徑2.7mm、傾角30°的關(guān)節(jié)鏡。再做前內(nèi)側(cè)入路皮膚切口3mm，以鈍性器械穿入，方向指向關(guān)節(jié)鏡，然后經(jīng)此入路插入刨削刀。使用刨削刀做小范圍清理，擴(kuò)大手術(shù)視野。清理距骨后方增生的滑膜組織，顯露距骨后突或距后三角骨。對于距骨后突，使用咬鉗去除突出的部分，使用磨鉆將骨面打磨光滑，注意避免損傷距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面。對于距后三角骨，應(yīng)仔細(xì)分辨其與距骨的連接部分，使用射頻切斷纖維連接，再將距后三角骨取出。全面檢查后踝各個部位，上方主要觀察踝關(guān)節(jié)后部和內(nèi)踝外踝側(cè)溝，下方主要觀察距下關(guān)節(jié)后部，內(nèi)側(cè)主要觀察拇長屈肌腱和踝管，通過足拇趾的屈伸運(yùn)動，使觀察更加充分。外側(cè)可以觀察到腓骨肌腱。仔細(xì)清理各個部分增生的滑膜，尤其是嵌入關(guān)節(jié)間隙的滑膜組織和拇長屈肌腱鞘里的滑膜組織。被動屈伸活動踝關(guān)節(jié)，確認(rèn)沒有撞擊發(fā)生，術(shù)畢。

2結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～19個月，平均13.6個月。術(shù)前疼痛VAS評分平均（6.7±1.3）分，術(shù)后1個月、3個月和末次隨訪時分別為（2.7±1.5）分、（1.4±0.9）分和（1.2±0.6）分，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前AOFAS踝-后足功能評分平均（49.8±6.9）分，末次隨訪時平均（87.5±7.3）分，其中優(yōu)11例，良4例，可2例，優(yōu)良率為88.2%。所有患者切口均一期愈合，無皮膚壞死、感染，無切口周圍麻木及跟腱損傷、小隱靜脈損傷等并發(fā)癥。典型病例一為23歲男性患者，左踝關(guān)節(jié)疼痛不適1年余入院，入院診斷左后踝關(guān)節(jié)游離體，滑膜軟骨瘤病，入院后行后踝關(guān)節(jié)鏡下游離體取出術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好。典型病例二為27歲男性患者，左足跟部疼痛不適活動受限2年，加重6個月，入院診斷左跟腱止點(diǎn)炎，Haglund畸形，入院后行關(guān)節(jié)鏡下跟骨成形術(shù)，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)活動改善，疼痛緩解（見圖1）。

結(jié)語

許多踝關(guān)節(jié)問題可通過踝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，包括關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)活動受限等，使得足踝外科醫(yī)生對踝關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識也越來越深刻。終末期踝關(guān)節(jié)炎在臨床上非常多見，其發(fā)病原因包括全身及局部生物力學(xué)等多種因素，可引起患者踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限等，給患者的日常生活帶來嚴(yán)重不便。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的重要手術(shù)方法之一，傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有軟組織的創(chuàng)傷較大、術(shù)后功能活動改善較慢及并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到了明顯的進(jìn)步，該技術(shù)不僅具有解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，同時能使創(chuàng)傷面更小，術(shù)后恢復(fù)更快的特點(diǎn)。同其他手術(shù)方式相比，該技術(shù)在降低患者手術(shù)風(fēng)險的同時能實(shí)現(xiàn)治療效果的提升，在臨床中具有大力推廣和應(yīng)用的價值。近年來關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在骨科疾病的治療中發(fā)揮著越來越大的作用， 踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的切開手術(shù)成為治療踝關(guān)節(jié)疾病的首選術(shù)式。該術(shù)式也是介于保守治療與踝關(guān)節(jié)融合與置換術(shù)之間的過渡性治療方法。

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