失血性休克的救治及臨床護(hù)理

張秋麗，李 閣

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤 274000）

休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。大量失血引起的休克稱為失血性休克，常見于肝、脾破裂、外傷導(dǎo)致的大出血、胃、十二指腸出血、食管、胃底曲張靜脈破裂等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血量，還取決于失血速度。如果機(jī)體迅速失血超過總血量的20%，而又得不到及時(shí)的血液補(bǔ)充，就會(huì)發(fā)生休克?，F(xiàn)將我校附屬醫(yī)院急診科2008年12月~2009年12月收治的80例失血性休克患者的急救資料進(jìn)行回顧分析并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例失血性休克患者中，男50例，女30例；外傷部位：肝破裂10例，脾破裂12例，胃十二指腸潰瘍出血8例，頭外傷10例，胸外傷(血?dú)庑?28例，食管胃底靜脈曲張破裂6例，大血管破裂6例。

1.2 治療

1.2.1 合理安置 立即將患者安置在搶救室，保持呼吸道通暢，吸氧。限制探視人員，避免過多地搬動(dòng)患者。取平臥位或休克體位（頭、軀部抬高 20°~30°，下肢抬高 10°~20°）。

1.2.2 迅速擴(kuò)充血容量 及時(shí)補(bǔ)充血容量是治療休克最基本和首要的護(hù)理措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和低氧狀態(tài)的關(guān)鍵。輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般應(yīng)先輸入晶體液，因嚴(yán)重創(chuàng)傷不但丟失全血，而且使血液濃縮，而晶體液可起到快速擴(kuò)容的作用，因此，應(yīng)先輸入晶體液，再輸入維持?jǐn)U容時(shí)間較長的膠體液。另外要注意晶體液、膠體液輸入的比例，在大量輸入晶體液后，容易發(fā)生肺水腫，所以輸液過程中要掌握輸液速度。

1.2.3 給氧和呼吸支持 因?yàn)樾菘嘶颊叨加胁煌潭鹊牡脱跹Y，所以臨床上對(duì)失血性休克患者在重視補(bǔ)充血容量的同時(shí)，還要注意給氧和呼吸的支持，以改善組織的低氧狀態(tài)。無論休克程度輕重，均應(yīng)及時(shí)給氧，氧流量4~6 L/min，氧濃度40%~50%。若吸氧狀態(tài)下血氧飽和度低于85%，氧分壓低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，應(yīng)使用機(jī)械通氣，以減少低氧對(duì)全身臟器的損害[1]。對(duì)有機(jī)械通氣的患者應(yīng)做好呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道的通暢。

1.2.4 處理原發(fā)病 失血性休克的患者多存在需手術(shù)治療的原發(fā)病變，如內(nèi)臟大出血、消化道出血等。對(duì)此類患者，應(yīng)在盡快恢復(fù)血容量后及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變，才能有效糾正休克，有時(shí)需要在抗休克的同時(shí)實(shí)施手術(shù)，以贏得搶救時(shí)機(jī)。

1.2.5 應(yīng)用血管活性藥物 理想的血管活性藥物既能迅速升高血壓，又能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內(nèi)臟器官的組織灌注，但要注意必須首先補(bǔ)充血容量，然后才可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，而且必須從低濃度、慢速度開始，并根據(jù)血壓的變化適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物的濃度和滴速，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀每5~10分鐘測(cè)量血壓1次，血壓平穩(wěn)并且全身情況好轉(zhuǎn)后改為每15~30分鐘測(cè)量1次，及時(shí)觀察患者病情變化。

1.2.6 糾正酸中毒 休克早期，因?yàn)榛颊哂羞^度換氣的情況，患者會(huì)有呼吸性堿中毒，堿性環(huán)境不利于氧從血紅蛋白釋放出來，從而導(dǎo)致組織缺氧加重，組織缺氧則會(huì)使體內(nèi)的乳酸、丙酮酸蓄積，所以休克又會(huì)伴有不同程度的酸中毒，酸性環(huán)境則有利于氧從血紅蛋白釋放出來，從而增加組織供氧，有利于休克的復(fù)蘇，所以休克時(shí)，不主張?jiān)缙趹?yīng)用堿性藥物治療酸中毒，如果通過吸氧、擴(kuò)容等措施，酸中毒仍然嚴(yán)重可考慮補(bǔ)給堿性溶液(5%碳酸氫鈉)；但也不能一味強(qiáng)調(diào)糾正酸中毒，對(duì)酸堿失衡的處理應(yīng)注意“寧酸勿堿”，并且使用堿性藥物時(shí)要首先保證呼吸功能完整、明確患者確實(shí)存在代謝性酸中毒。

1.3 監(jiān)護(hù)

1.3.1 意識(shí)狀態(tài)與表情 是腦組織血液灌注和全身循環(huán)情況的反映。休克患者如果出現(xiàn)煩躁不安，表情淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷的臨床表現(xiàn)，預(yù)示該患者已有腦組織循環(huán)不良的情況，如果患者意識(shí)清楚，能對(duì)外界刺激正常反應(yīng)，說明患者循環(huán)血量基本足夠。

1.3.2 皮膚色澤與肢體溫度 這些指標(biāo)能反映體表血流灌注情況，患者四肢由涼轉(zhuǎn)暖、膚色轉(zhuǎn)紅說明病情有好轉(zhuǎn)，反之說明休克仍然存在。

1.3.3 血壓和脈壓 血壓在休克早期可正常，甚至可輕微增高，所以血壓不能單純作為評(píng)判休克的指標(biāo)，但脈壓差的變化對(duì)休克的診斷和治療休克具有重大意義，應(yīng)每15~30分鐘測(cè)血壓1次。注意脈壓差的變化降診斷休克的重要指標(biāo)[2]。

1.3.4 脈率 脈搏頻率及強(qiáng)弱變化往往出現(xiàn)在血壓下降之前，脈率＞120次/min，且脈搏細(xì)弱表示心輸出量減少，常見于休克早期。而休克指數(shù)（脈率/收縮壓）則是判斷休克嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

1.3.5 呼吸頻率與幅度 呼吸增速，變淺或不規(guī)則，常表示病情惡化；反之呼吸逐漸恢復(fù)正常，并且變得較為規(guī)則時(shí)提示病情好轉(zhuǎn)。

1.3.6 尿量 是判斷腎血流灌注情況的重要指標(biāo)，比測(cè)血壓更為重要。如每小時(shí)尿量達(dá)30 ml以上，提示病情好轉(zhuǎn)，休克已糾正，若尿量低于25 ml，尿比重增加，說明患者存在供血不足的情況，提示休克加重，有發(fā)生腎功能衰竭的可能，需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.4 護(hù)理

1.4.1 迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量 失血性休克患者有效循環(huán)血量減少，為防止血容量不足造成腦缺氧、心搏驟停和腎功能衰竭，必須建立兩條以上的靜脈通路：一路補(bǔ)液使用，另一路用來輸注各種搶救藥品。如果患者周圍血管萎陷或者患者肥胖造成靜脈穿刺困難，應(yīng)該立即進(jìn)行中心靜脈穿刺插管。如患者有腹腔內(nèi)出血，盡量不采用下肢靜脈補(bǔ)液，因?yàn)橐后w易從破裂血管進(jìn)入腹腔，加重患者病情。

1.4.2 保持呼吸道通暢 觀察患者是否呼吸暢通，如有呼吸不暢的情況，應(yīng)檢查阻礙呼吸的原因，并及時(shí)采取措施。鼓勵(lì)患者深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵(lì)其有效咳嗽、咳痰，氣管切開的及時(shí)吸痰，如有低氧癥狀，及時(shí)給予氧氣吸入，以及時(shí)改善缺氧狀態(tài)。

1.4.3 用藥的護(hù)理 應(yīng)用血管活性藥的時(shí)候，注意血管活性藥應(yīng)從低濃度、慢速度開始，逐漸增加藥物濃度，用藥過程中密切觀察藥物外滲情況，一旦有注射部位紅腫現(xiàn)象，立即更換注射部位并用普魯卡因局部封閉。藥物停用時(shí)，要注意逐漸降低藥物濃度、減慢速度，然后停用。

2 結(jié)果

80例患者經(jīng)及時(shí)搶救及護(hù)理，無一例死亡。

3 討論

失血性休克是創(chuàng)傷及其他疾病造成的短時(shí)間內(nèi)大量血液丟失，超出機(jī)體本身的代償能力而出現(xiàn)的循環(huán)功能障礙。及時(shí)有效的早期處理對(duì)于搶救失血性休克的患者是至關(guān)重要的，如果沒有及時(shí)有效地治療，休克患者最終會(huì)產(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血及多器官功能障礙或衰竭，甚至死亡。另外，由一系列外傷或機(jī)體內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變破裂引起的難以控制的大出血，會(huì)導(dǎo)致患者在傷后1~2 h死亡[3-4]。因此，應(yīng)抓緊傷后1 h的“黃金時(shí)間”進(jìn)行救治。在搶救休克患者時(shí)，護(hù)士應(yīng)忙而不亂，靈活機(jī)智，反應(yīng)敏捷，首先將傷員脫離危險(xiǎn)場(chǎng)所，放置在平坦通風(fēng)場(chǎng)所搶救，如條件不允許也可抬至救護(hù)車內(nèi)，邊運(yùn)送邊搶救[5]。

[1]鄒艷清,楊松菊,聶晶.急診胸外傷患者的護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2001,25(8):617.

[2]孫祿生,王慶林.創(chuàng)傷護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1989:9-27.

[3]蔡國慶.出血性休克與手術(shù)問題[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(2):155-156.

[4]尹建明,米久明,王西蓮.我國院前急救發(fā)展與建設(shè)[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2008,15(23)107-108.

[5]韓起軍,潘湘清,劉繼紅,等.重型顱面頜聯(lián)合損傷的急救處理[J].中華急救醫(yī)學(xué)雜志，2003,12(5):350.