腎病綜合征患者如何合理使用利尿劑

鄧富麗

【中圖分類號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6525（2020）04-000-01

腎病綜合征簡(jiǎn)稱腎綜，指的是由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加，腎小球?yàn)V過率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊环N綜合征。臨床表現(xiàn)以大量蛋白尿、低白蛋白血征、高脂血癥及高度水腫為主。其中，水腫是腎病綜合征比較常見的癥狀之一，想要緩解或降低水腫，可通過臥床休息、限鹽及利尿劑治療來(lái)進(jìn)行改善，但因鹽的限制比較苦難，且臥床休息會(huì)增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，所以利尿劑就成為了最常用的手段。那么，腎病綜合征患者應(yīng)如何使用利尿劑呢，下面進(jìn)行詳細(xì)介紹。

1 利尿劑在哪種情況下才能使用？

正常情況下，利尿劑只適用于循環(huán)血容量正?；蛟黾拥哪I病綜合征患者，若患者血容量不足的話，使用利尿劑無(wú)法取得預(yù)期效果的同時(shí)還會(huì)增加患有血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，并且低血容量狀態(tài)還會(huì)加劇。因此，想要取得利尿劑的良好效果，首先，需對(duì)患者的疾病進(jìn)行全方位檢查，然后對(duì)患者循環(huán)血容量狀態(tài)和液體潴留狀況進(jìn)行精確判斷;其次，在檢查的過程中，對(duì)患者有無(wú)鈉水潴留、鈉水潴留的分布位置及循環(huán)血容量是否發(fā)生改變等進(jìn)行關(guān)注;最后，根據(jù)患者的病史、尿比重、尿素肌酐比值、頸靜脈充盈程度等進(jìn)行精確分析，以此對(duì)循環(huán)血容量狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步判斷。

2 利尿劑有哪幾類，分別有哪些特點(diǎn)？

利尿劑根據(jù)不同的利尿原理和作用部位，可分為以下幾類。

（1）噻嗪類利尿劑，代表藥物氫氯噻嗪。

（2）袢利尿劑，代表藥物速尿。

（3）保鉀利尿劑，代表藥物螺內(nèi)酯，又稱安體舒通。

（4）滲透性利尿劑，代表藥物甘露醇。

其中噻嗪類利尿劑要注意其腎毒性，因此腎臟疾病者不宜使用，另外還要注意它可能導(dǎo)致的低鈉、低鉀、低血壓，血液抑制情況的發(fā)生。

袢利尿劑代表藥物速尿也有引起噻嗪類利尿劑不適反應(yīng)的可能。袢利尿劑包括托拉塞米、布美他尼、呋塞米及利尿酸，而比較常用的為呋塞米，其蛋白質(zhì)結(jié)合率超過95%，且利尿效果較強(qiáng)，濾過Na+可達(dá)20%-50%，是噻嗪類利尿劑藥物作用效果的7倍左右。但呋塞米需靜脈注滴，口服效果一般較差，若患者想要通過口服來(lái)降低水腫，可服用布美他尼和托拉塞米藥物進(jìn)行治療，另外還要注意其耳毒性副作用。

保鉀類利尿劑螺內(nèi)酯顧名思義保鉀，保鉀利尿劑的作用效果較弱，只能對(duì)腎小球?yàn)V過Na+1%-2%的重吸收進(jìn)行有效抑制，因此常需要和其他利尿劑配合使用，因此使用它時(shí)一定要監(jiān)測(cè)血鉀，一旦出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)立即停用。

滲透性利尿劑是一類不易代謝的低分子量化合物，在靜脈注射后，在血漿、腎小球?yàn)V液和腎小管腔液中形成高滲透壓，阻止腎小管對(duì)原尿的再吸收而達(dá)到利尿作用。如甘露醇、山梨醇等，同時(shí)也要注意其腎毒性發(fā)生。

另外，利尿劑最好在上午服用，不要在夜間睡前服用，晚上不宜服用，主要有兩個(gè)原因：一是夜間血液流速慢，血粘度升高，用利尿藥后，會(huì)使血粘度進(jìn)一步增高，從而增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。其二是晚上應(yīng)用利尿劑，會(huì)使小便次數(shù)增多，影響患者睡眠休息，間接誘發(fā)血壓升高。

3 腎病綜合征患者應(yīng)如何使用利尿劑？

在針對(duì)患者的水腫癥狀進(jìn)行治療時(shí)，需結(jié)合患者循環(huán)血容量的狀況來(lái)采取相應(yīng)措施。其中，對(duì)于循環(huán)血容量增加的輕度、中度水腫患者，應(yīng)先將鹽的攝入量控制在2.3-3.0g/d，然后選擇保鉀利尿劑和（或）噻嗪類利尿劑進(jìn)行消腫;重度水腫患者應(yīng)將鹽的攝入量控制在1.7-2.3g/d，之后再選擇袢利尿劑進(jìn)行消腫;而對(duì)于低血容量患者，可應(yīng)用適當(dāng)?shù)难獫{、白蛋白及甘露醇，之后再選取適當(dāng)?shù)鸟壤騽形饘椎鞍鬃鳛闋I(yíng)養(yǎng)品進(jìn)行補(bǔ)充。另外，想要對(duì)患者鹽的攝入量進(jìn)行有效控制，可通過24小時(shí)尿納測(cè)定進(jìn)行檢測(cè)，還有只有急性肺水腫患者才能采取快速利尿劑進(jìn)行消腫，一般情況下應(yīng)用利尿劑進(jìn)行消腫時(shí)，需緩慢進(jìn)行。對(duì)于外周水腫不明顯及腹水嚴(yán)重的患者，每天液體的清除量盡量保持在300-500ml左右。

4 利尿劑使用的注意事項(xiàng)有哪些？

在使用利尿劑的過程中，首先，應(yīng)對(duì)患者的血尿電解質(zhì)變化進(jìn)行密切觀察，以免出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥及代謝性堿中毒;其次，當(dāng)患者利尿狀況良好時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的循環(huán)血容量狀態(tài)及凝血功能狀態(tài)進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，避免高凝血癥和低血容量的出現(xiàn);最后，對(duì)患者使用大劑量利尿劑時(shí)，需對(duì)患者尤其是老年人的聽力變化、腎功能狀況進(jìn)行密切觀察。

另外，利尿劑對(duì)糖皮質(zhì)激素相關(guān)的鈉水潴留的治療效果不明顯，還有激素抵抗型和激素依賴型的腎病綜合征患者若大劑量使用呋塞米的話，出現(xiàn)聽覺障礙的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增高。因此，醫(yī)生在對(duì)腎病綜合征患者使用利尿劑時(shí)，需對(duì)可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行警惕。值得一提的是，有的基層醫(yī)生在使用利尿藥時(shí)，為避免出現(xiàn)低鉀血癥，有時(shí)會(huì)讓病人吃補(bǔ)鉀劑，如氯化鉀等。目前認(rèn)為這種方法在在低鉀血癥時(shí)可以臨時(shí)用，因?yàn)殚L(zhǎng)期服用氯化鉀，會(huì)發(fā)生不同程度的小腸潰瘍，有的還可引起小腸穿孔，不如讓病人多吃一些含鉀豐富的食物，如蘑菇、馬鈴薯、冬筍、油菜、肉類、橙子、桃、大紅棗等，既容易入口，又無(wú)毒副作用。

總的來(lái)說，治療腎病綜合征的基本藥物為利尿劑，而想要對(duì)患者合理使用利尿劑，就需要臨床醫(yī)生掌握患者水腫的發(fā)生機(jī)制，然后對(duì)患者的循環(huán)血容量狀態(tài)進(jìn)行精確判斷，避免血容量不足而使用利尿劑。