楊光主任醫(yī)師針?biāo)幹委熞暽窠?jīng)萎縮經(jīng)驗(yàn)

童毅,楊光

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

楊光主任醫(yī)師針?biāo)幹委熞暽窠?jīng)萎縮經(jīng)驗(yàn)

童毅,楊光

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);視神經(jīng)萎縮;針?biāo)幉⒂?針刺療法

楊光,生于1956年,主任醫(yī)師,副教授。兼世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)委員,中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)副主任委員,天津眼科學(xué)會(huì)委員,天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)主任委員,天津市抗衰老學(xué)會(huì)常委,河北省中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)會(huì)名譽(yù)委員,天津科普作家學(xué)會(huì)會(huì)員等?！吨袊?guó)中醫(yī)眼科雜志》《天津中醫(yī)藥》《中國(guó)針灸》《現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志》編委,中華醫(yī)學(xué)會(huì)、天津市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故專家鑒定組成員。從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合眼科臨床、教學(xué)、科研工作36年。以中西醫(yī)結(jié)合藥物、針灸、手術(shù)治療各類眼科疑難病為特色,在針刺治療眼病方面尤有專長(zhǎng),臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。完成天津市科技成果7項(xiàng),其中4項(xiàng)獲天津市科技進(jìn)步獎(jiǎng)。參編醫(yī)學(xué)專著、中西醫(yī)眼科研究生及本科教材多部。發(fā)表學(xué)術(shù)論文數(shù)十篇,科普文章百余篇。曾主辦4屆全國(guó)中醫(yī)類繼教項(xiàng)目“針刺治療眼病學(xué)習(xí)班”,并多次赴國(guó)外講學(xué),在天津電視臺(tái)、中央電視臺(tái)多次主講眼病防治與眼保健節(jié)目。

楊光主任醫(yī)師系天津市中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師,從事眼科臨床工作 30余年,擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各類眼科疑難病癥,特別是針灸、中藥治療視神經(jīng)萎縮,余有幸跟師學(xué)習(xí),得其經(jīng)驗(yàn)一二,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 視神經(jīng)萎縮的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

視神經(jīng)萎縮并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,是由各種原因引起的視神經(jīng)纖維、視神經(jīng)軸索損害而導(dǎo)致的一種臨床病理狀態(tài)[1],根據(jù)其臨床表現(xiàn),歸屬于中醫(yī)學(xué)“青盲”的范疇。“青盲”病名首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》,《諸病源候論》首次對(duì)其進(jìn)行細(xì)致的描述,“青盲者,謂眼本無(wú)異,瞳子黑白分明,直不見(jiàn)物耳”,該論述成為后世多數(shù)醫(yī)家一致認(rèn)可的定義。對(duì)其發(fā)病機(jī)理,歷代醫(yī)家多從虛論治,如《銀海精微》[2]:“此癥肝血衰,膽腎二經(jīng)虛也?！薄秾徱暚幒穂3]:“最怕老年神氣弱,又嫌疲病血精虧?！苯劭泼乙捕鄰奶摿⒄摱兴l(fā)揮。如有學(xué)者[4]認(rèn)為本病多虛多瘀,提出“補(bǔ)虛化瘀法”治療該病,常用地黃丸類合小柴胡湯加減。韋企平等[5]從肝腎入手,倡導(dǎo)調(diào)肝補(bǔ)腎,總結(jié)出視神經(jīng)萎縮治療9法。楊光主任認(rèn)為青盲可由多種內(nèi)障眼病發(fā)展而來(lái),如暴盲、青風(fēng)內(nèi)障、視瞻昏渺、高風(fēng)內(nèi)障等,而這些病因有虛有實(shí),實(shí)多責(zé)之于肝郁、氣滯、六淫、七情等因素,治療多采用疏肝、理氣、祛邪等法,虛則多見(jiàn)于肝腎不足、脾腎陽(yáng)虛之證,治療以補(bǔ)益肝腎、健脾溫陽(yáng)為主。而這些病因(疾病)經(jīng)久未愈,則轉(zhuǎn)化為青盲,證以肝腎虧虛、氣血兩虛、玄府閉塞居多;認(rèn)為肝腎兩虧、氣虛血少,無(wú)法榮目;玄府郁閉,精微不能上養(yǎng)目絡(luò),均導(dǎo)致目系郁遏不暢,神光遂滅;治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血、開(kāi)通玄府,通補(bǔ)結(jié)合使用,同時(shí)配合眼部針刺治療效果更佳。另外,頭面部外傷及腦部腫瘤壓迫、腦血管疾病也是青盲的常見(jiàn)病因。治療上,還有許多醫(yī)家或以基本方加減,或分期論治,或針?biāo)幉⒂?均取得了一定的療效。

2 楊光主任治療特色

2.1 提出先通后補(bǔ)法

在臨床中常常遇到常規(guī)方法治療無(wú)效的患者,楊光主任依據(jù)“久病入絡(luò)”“氣脫者目不明”“五臟六腑之精皆上注于目”等中醫(yī)學(xué)理論,提出先通后補(bǔ)法治療,通法階段(1個(gè)月),靜脈輸液以活血化瘀類注射劑為主(丹參注射液、紅花注射液、丹紅注射液等),連滴30 d;口服中藥以血府逐瘀類辨證加減,水煎服,每日1劑,口服30 d;針刺取風(fēng)池、翳風(fēng)、上睛明、球后、百會(huì)、合谷穴,除眶區(qū)穴不施手法外,余穴均行平補(bǔ)平瀉法,有酸脹感后,留針30 min,每日2次,每星期休息1 d,連針30 d。補(bǔ)法階段(1個(gè)月),靜脈輸液以能量合劑、黃芪注射液,靜脈滴注每日1次,各滴15 d;自擬補(bǔ)腎明目湯(生地、熟地黃、牡丹皮、山茱萸、桑寄生、杜仲、枸杞子等)加減用藥,服法同前;針刺取穴同前,眶區(qū)穴不行手法,余穴行小幅度捻轉(zhuǎn)提插手法,使局部有熱脹感,留針30 min,針刺量同前[6]。經(jīng)臨床對(duì)照,能更有效地提高患者的視功能。

2.2 重視致病因素的交互影響及引經(jīng)藥的使用

青盲可由多種內(nèi)障眼病轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)歸而來(lái),如暴盲、視瞻昏渺、青風(fēng)內(nèi)障、高風(fēng)內(nèi)障等。楊光主任根據(jù)青盲發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),認(rèn)為本病后期多臟腑氣血虧虛,但久病多瘀,久病入絡(luò);同時(shí)肝郁絡(luò)阻又是目系暴盲(視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變)的常見(jiàn)證型,目系暴盲日久遷延不愈,常轉(zhuǎn)歸為青盲。故治療上常采用補(bǔ)虛、化瘀、通絡(luò)、開(kāi)通玄府之法,以四物湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、逍遙散等加減治療。開(kāi)通玄府之法,在常規(guī)石菖蒲、郁金的用藥基礎(chǔ)上,善用細(xì)辛和柴胡,屢獲良效,而細(xì)辛用量多為6～10 g。細(xì)辛,性溫,味辛,歸心、肺、腎經(jīng),久服明目,利九竅,輕身延年,為“少陰經(jīng)藥,手少陰引經(jīng)之藥”,能入肝腎經(jīng)的血分。柴胡,味苦寒,入肝經(jīng),宣暢氣血,散郁調(diào)經(jīng),升陽(yáng)氣,平相火,為“少陽(yáng)、厥陰引經(jīng)藥”,能除往來(lái)結(jié)熱積于胸中。玄府閉塞,經(jīng)絡(luò)不通導(dǎo)致神光不得發(fā)越,而虛、瘀、郁又能引起玄府閉塞,加重神光郁遏。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論,青盲的發(fā)生與肝、腎、心三經(jīng)失調(diào)最為密切。概“肝開(kāi)竅于目”“肝受血而能視”“腎者主水,受五藏六府之精而藏之”“目者心之使也,心者神之舍也”之故。因此加用少陰、少陽(yáng)、厥陰經(jīng)引經(jīng)藥(細(xì)辛、柴胡)能更有效地起到開(kāi)竅明目的作用。同時(shí),細(xì)辛也是常用的辛溫通絡(luò)藥物之一,與葉天士“久病入絡(luò)”“絡(luò)以通為用”之義相應(yīng)。為制約細(xì)辛之燥,以防耗氣傷津太過(guò),楊光主任常常以五味子(酸收制辛散)、生地(柔潤(rùn)緩燥烈)、黃連(寒降克溫燥)等藥以佐制。這二味藥的使用,體現(xiàn)了楊光主任對(duì)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、五輪辨證、治未病思想的繼承和發(fā)展。

2.3 針刺治療

針刺治療視神經(jīng)萎縮是楊光主任的治病特色之一,早在 1993年,楊光主任受天津市青年自然基金資助,開(kāi)始“針刺治療眼病的機(jī)理研究”,通過(guò)研究顯示針刺對(duì)視神經(jīng)萎縮有良好的療效,經(jīng)過(guò)近30年的臨床實(shí)踐,楊光主任形成了一整套針刺治療該病的方法,并以此為基礎(chǔ)主持舉辦了4屆“全國(guó)針刺治療眼病學(xué)習(xí)班”。治療取百會(huì)、太陽(yáng)、風(fēng)池、完骨、天柱、攢竹、上睛明、球后、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、太沖等穴。楊光主任發(fā)展“上屬于腦、后出于項(xiàng)中”的科學(xué)內(nèi)涵,結(jié)合對(duì)風(fēng)池等穴的研究成果,認(rèn)為“后出于項(xiàng)中”,是以風(fēng)池穴為主的一組穴位,如風(fēng)池、完骨、天柱等。針刺此組穴位有明顯改善腦的氧代謝及改善頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、眼動(dòng)脈血流等作用[2],達(dá)到疏通眼絡(luò)、開(kāi)竅明目的作用,三穴交替使用,可有效保持針感。風(fēng)池穴的進(jìn)針?lè)较?宜向鼻尖方向斜刺 0.8～1.0寸,行捻轉(zhuǎn)瀉法使針感傳到眼區(qū)或前額效果最好。針刺眶內(nèi)穴容易出血,尤其是睛明穴,楊光主任依據(jù)眼部解剖,又提出上精明穴(睛明穴直上 0.1寸),能有效避免出血的發(fā)生。針對(duì)眶區(qū)穴不主張施手法,為增強(qiáng)針感,創(chuàng)立“骨膜”刺法及“駁肉”刺法,提高了療效。楊光主任認(rèn)為眼部進(jìn)針手法具體要點(diǎn)是深切,穩(wěn)押,速捻,緩進(jìn)。而對(duì)于針刺的副反應(yīng),認(rèn)為出血是眼部針刺最常見(jiàn)的“副反應(yīng)”,熟悉眼球局部解剖,掌握各穴位進(jìn)針深度及方向,遇阻力不可強(qiáng)行刺入能有效避免不良事件的發(fā)生[7-8]。

3 病例介紹

患者,男,44歲,主因右眼視力下降30 d就診。右眼視力0.1,左眼視力0.8,右眼瞳孔圓,直徑約5 mm,對(duì)光反應(yīng)遲鈍。眼底視盤(pán)界清色淡,網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯滲出、出血。左眼檢查大致正常。一個(gè)月前因車禍致頭部四肢骨折傷。眼電生理檢查,左眼P100波潛時(shí),峰值基本正常,右眼P100波較左眼潛時(shí)延遲,峰值明顯降低。舌紫暗,脈弱。診斷為外傷性視神經(jīng)萎縮,治療以醒腦開(kāi)竅針刺法[9]及眼部針刺法(穴位、方法同前文),兩種針?lè)刻旖惶?次,12次為1個(gè)療程,每療程之間休息1 d。針刺50 d后,患者自覺(jué)眼癥好轉(zhuǎn),查右眼視力0.8、左眼視力1.0。隨訪6個(gè)月視功能未見(jiàn)下降。針刺前后視野改變?cè)斠?jiàn)圖1-1(治療前右眼視野大部分彌漫損傷,MD=25.46)、圖1-2(治療2星期右眼顳上及周邊視野缺損,MD=14.50)、圖1-3(治療7星期右眼視野明顯擴(kuò)大,MD=5.17)。

圖1 針刺前后視野變化

按 顱腦外傷是視神經(jīng)萎縮的常見(jiàn)病因之一,本例患者因車禍導(dǎo)致右側(cè)額骨、額竇后壁、眼眶內(nèi)外壁骨折,累及右側(cè)視神經(jīng)管,雙側(cè)蝶竇竇壁骨折、左側(cè)橈骨、內(nèi)外踝骨折,昏迷1星期,蘇醒后才發(fā)現(xiàn)視力嚴(yán)重下降。骨科手術(shù)完成后轉(zhuǎn)至眼科治療。經(jīng)眼部和腦部2種針刺方法結(jié)合治療,視功能得到大部分恢復(fù)。楊光主任將此類由于腦損傷而引起的視功能異常,稱之為腦病青盲,之所以提出此概念,是因?yàn)樵谂R床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn),腦損害后患者會(huì)出現(xiàn)視功能障礙,此類患者在病變初期,醫(yī)患雙方均容易忽略眼部異常;而腦病治愈或緩解后患者雖有明顯的視功能障礙,卻因原發(fā)病已“治愈”而被放棄治療[10]。而腦病后的視功能損害與眼病所致的視神經(jīng)萎縮雖臨床表現(xiàn)大致相同但病因體征、診斷、治療等存在諸多不同,應(yīng)有其相應(yīng)的中醫(yī)病名[11],在治療眼部病因的基礎(chǔ)上,還應(yīng)考慮從腦論治。古代中醫(yī)對(duì)于腦病可以導(dǎo)致視力下降也是有論述的,如《脈癥治方》:“中臟者,多滯九竅,唇緩,失音,耳聾鼻塞,目瞀?！睏罟庵魅螌⒛X眼同治的思路運(yùn)用于臨床已使很多患者的視功能得到恢復(fù)[10]。顱腦外傷可以通過(guò)蝶骨彈性變形直接傳向視神經(jīng)管,造成間接性視神經(jīng)損傷。其中40.0%～72.0%有意識(shí)喪失[12]。而外傷后昏迷常常影響視力恢復(fù)[13],挫傷后的視神經(jīng)呈現(xiàn)水腫或出血性壞死,視神經(jīng)元脫髓鞘變性,軸突消失[14]。針刺治療腦損傷引起的視神經(jīng)萎縮有效,與針刺能有效改善頸內(nèi)動(dòng)脈和眼動(dòng)脈及大腦血流情況[15-22],促進(jìn)腦組織的能量代謝[23-24]、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的合成和分泌[25-28],糾正視神經(jīng)的缺氧狀態(tài)以及視神經(jīng)視網(wǎng)膜的血流灌注有關(guān)[29]。

[1]李鳳鳴.中華眼科學(xué)(下卷)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:2930-2932.

[2]徐又芳.中醫(yī)五官科名著集成·銀海精微[M].北京:華夏出版社,1997:28.

[3]傅仁宇.審視瑤函[M].上海:上海人民出版社,1977:214.

[4]王影,邱禮新,唐由之.唐由之視神經(jīng)萎縮診治經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2015,25(1):35-36.

[5]韋企平,沙鳳桐.中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū):韋文貴、韋玉英[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:419.

[6]楊光,張海翔,徐莉,等.中西醫(yī)結(jié)合先通后補(bǔ)法治療頑固性視神經(jīng)萎縮的臨床研究[J].天津中醫(yī),2002,19(6):15-18.

[7]楊光,李萍.針刺眼區(qū)穴常見(jiàn)意外情況防治[J].江西中醫(yī)藥,1994,25(S2):107-108.

[8]楊光,王淑玲.針刺致盲2例報(bào)告[J].天津中醫(yī),1996,13(1):6.

[9]許明輝,石學(xué)敏.“醒腦開(kāi)竅”針刺法及臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(S1):29-32.

[10]楊光,劉婷,柴盼盼,等.針刺治療腦損傷后視功能異常的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2012,22(4):260-262.

[11]朱黛蕓,楊光.腦病青盲概念辨識(shí)[J].四川中醫(yī),2015,34(2):44-45.

[12]禹海.間接性視神經(jīng)損傷[J].創(chuàng)傷外科雜志,1999,1(2):119-121.

[13]王志強(qiáng),馬志中.外傷性視神經(jīng)病變預(yù)后相關(guān)因素分析[J].中華眼底病雜志,2002,18(2):98-100.

[14]王麗,朱豫,李志剛.輕、中、重度視神經(jīng)損傷動(dòng)物模型制作和病理學(xué)評(píng)價(jià)[J].眼科新進(jìn)展,2009,29(10):739-744.

[15]楊光,李志勇,周穎,等.針刺對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈血流速度的影響[J].中國(guó)針灸,1996,16(7):11-12.

[16]景大瑞,韋企平.針刺風(fēng)池穴對(duì)視神經(jīng)萎縮患者圖形視覺(jué)誘發(fā)電位的即刻效應(yīng)[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2016,26(6):383-386.

[17]張雪松,劉瀟,李崖雪.針刺人迎穴對(duì)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度的影響[J].針灸臨床雜志,2016,32(8):62-63.

[18]程為平,李圓,程淑萍,等.針刺左側(cè)偏歷穴對(duì)健康青年頸內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)安全性影響的研究[J]. 針灸臨床雜志,2012,28(11):39-41.

[19]楊梅,管遵惠.針刺益腦十六穴對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(32):102.

[20]艾瑛煊,程為平.針刺左側(cè)液門(mén)穴對(duì)健康青年大腦中動(dòng)脈血流速度的影響[J].針灸臨床雜志,2015,31(1):40-41.

[21]金華,程為平,丁寧.針刺左側(cè)少府穴對(duì)健康青年大腦前動(dòng)脈血流速度的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2014,23(8):1527-1528.

[22]程為平,封笑,龍英妮,等.針刺大包穴對(duì)健康男性青年雙側(cè)大腦后動(dòng)脈(PCA)血流動(dòng)力學(xué)心率及血壓影響的研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,14(7):5-7.

[23]董錦麗,倪光夏.針刺治療缺血性腦損傷的機(jī)制研究進(jìn)展[J].江蘇中醫(yī)藥,2009,41(9):81-82.

[24]劉婧,賈宏洋,于曉蕾,等.針刺對(duì)急性腦缺血誘發(fā)的遠(yuǎn)隔腦區(qū)遞質(zhì)及能量代謝紊亂的調(diào)節(jié)作用[J].中華中醫(yī)藥雜志,2017,32(4):1765-1768.

[25]王洪峰,王富春,時(shí)巖.針刺拮抗弱視剝奪效應(yīng)與腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子相關(guān)性的研究[J].針刺研究,2005,30(4):208-211.

[26]張毅敏,程少冰,聲鑫,等.針刺對(duì)顱腦損傷模型大鼠腦組織神經(jīng)生長(zhǎng)因子、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(21):6100-6102.

[27]黃勇濤,吳黎敏,林慶凡,等.針刺腧穴與胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子對(duì)功能性便秘的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,9(6):677-680.

[28]梁佳,盧峻,崔善福,等.針刺對(duì)抑郁模型大鼠皮層及海馬腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子基因和蛋白表達(dá)的影響[J].針刺研究,2012,37(1):20-24

[29]王雪峰,姜秀英,關(guān)嫻清.針刺治療視神經(jīng)萎縮110例臨床觀察[J].中國(guó)針灸,1993,13(6):9-10.

R246.82

A

2017-02-09

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.09.1029

1005-0957(2017)09-1029-04

天津市中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目(20130712)

童毅(1977—),男,副主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,碩士,Email:lyty215@126.com