近10年體針治療中風(fēng)后肩手綜合征的選穴規(guī)律研究

樊文朝,崔曉,黃春水

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院/上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院,上海 200051)

近10年體針治療中風(fēng)后肩手綜合征的選穴規(guī)律研究

樊文朝,崔曉,黃春水

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院/上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院,上海 200051)

目的 通過總結(jié)近10年體針治療中風(fēng)后肩手綜合征的選穴規(guī)律,為臨床運(yùn)用提供參考。方法 檢索中國知網(wǎng)2007年1月至2016年7月體針治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床文獻(xiàn),統(tǒng)計(jì)穴位的頻次,分析穴位的使用規(guī)律。結(jié)果 共納入168篇文獻(xiàn),中風(fēng)后肩手綜合征的治療多采用綜合療法,選穴主要以患側(cè)十四經(jīng)穴為主,結(jié)合經(jīng)外奇穴,尤其是手三陽經(jīng)穴使用最多,三陽經(jīng)中,又以手陽明大腸經(jīng)為最;使用頻次在 1%以上的 20個(gè)穴位可視為針刺治療腦卒中后肩手綜合征處方用穴的重要經(jīng)穴;在中風(fēng)后肩手綜合征肩痛患者的治療上,多采用肩部穴位、經(jīng)外奇穴或阿是穴;中風(fēng)后肩手綜合征手功能障礙的選穴,除常規(guī)選穴外,多配合經(jīng)外奇穴八邪穴或上八邪穴。結(jié)論 體針治療中風(fēng)后肩手綜合征選穴治療仍遵循古代“治痿獨(dú)取陽明”理論,同時(shí),結(jié)合當(dāng)今病癥特點(diǎn)又有所創(chuàng)新發(fā)揮。但是,也存在無相關(guān)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等不足。

針刺療法;肩手綜合征;中風(fēng)并發(fā)癥;選穴;反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙

中風(fēng)又稱為“腦血管意外”或“腦卒中”,是指由各種原因引起腦動(dòng)脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)發(fā)生病理性改變所造成的一類疾病,是中老年人的常見病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使中風(fēng)病的診斷和搶救水平明顯提高,降低了死亡率,但其致殘率仍居高不下,達(dá)70.0%～80.0%。腦卒中后患者存在各種功能障礙,如偏癱、失語、吞咽障礙、情感障礙等。并發(fā)癥也較為常見,其中中風(fēng)后肩手綜合征是最為常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為12.5%～70.0%。有研究顯示,肩手綜合征的肩部疼痛不僅給腦卒中患者帶來痛苦,而且還因疼痛影響上肢功能的恢復(fù)。目前對(duì)腦卒中后肩手綜合征的治療國內(nèi)主要采用的是中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)治療方法[1-2]。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過搜索近10年(2007年1月至2016年7月)中國知網(wǎng)(CNKI)上“篇名”關(guān)鍵詞為“針刺”和“肩手綜合征”,“針刺”和“肩-手綜合征”,“針灸”和“肩手綜合征”,“針灸”和“肩-手綜合征”的文章。因肩手綜合征為腦卒中的特有名稱,故搜索關(guān)鍵詞省略了“腦卒中”“腦梗塞”“腦出血”“中風(fēng)”“腦梗死”等腦卒中的相關(guān)診斷名稱。

共搜索到文獻(xiàn)212篇,去除不合本文要求的44篇文獻(xiàn),共有168篇文獻(xiàn)納入。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合并有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),以治療腦卒中后肩手綜合征為主;②治療方法含有針灸(或針刺)治療;③臨床研究文獻(xiàn);④國內(nèi)省級(jí)以上期刊正式發(fā)表的中文文獻(xiàn);⑤一次文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述或評(píng)述類文獻(xiàn);②重復(fù)性臨床研究報(bào)道的文獻(xiàn);③未明確標(biāo)出所選用穴位的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

①文獻(xiàn)中針刺所采用的穴位,如為穴位注射、中藥熏蒸、激光照射等選用的穴位則排除。②文獻(xiàn)中出現(xiàn)透刺法,則納入所刺穴位,如外關(guān)透內(nèi)關(guān),則將外關(guān)穴納入,內(nèi)關(guān)穴排除。③文獻(xiàn)中出現(xiàn)穴組,則按照1個(gè)穴組納入,如肩三針,由具體穴位(肩髃)和非穴位組成,按照1個(gè)穴組納入。④全部由具體穴位(十四經(jīng)穴、奇穴)組成的穴組,則按照具體穴位整理納入,如攣三針包含極泉、內(nèi)關(guān)、尺澤,則按照穴位進(jìn)行歸納整理。⑤文獻(xiàn)中出現(xiàn)不同名稱,則選擇同1穴位納入整理,如懸鐘和絕骨,則按照懸鐘納入整理。⑥特殊位置穴位的特殊操作方法,如下極泉、上八邪,其治療效果差別不大,納入相應(yīng)穴位整理。

2 結(jié)果

2.1 近10年中風(fēng)后肩手綜合征相關(guān)論文分布情況

從表1可見,隨著年份的增加,總的論文數(shù)量在增加,表明隨著腦卒中病患的增加,此病的診療也在不斷得到關(guān)注,隨之對(duì)其的研究也越來越多,因 2016年時(shí)間短,論文數(shù)量相對(duì)較少,但整體呈上升趨勢(shì)。

表1 近10年體針治療中風(fēng)后肩手綜合征論文分布情況 (篇)

2.2 體針治療中風(fēng)后肩手綜合征十四經(jīng)穴位頻次分布

十四經(jīng)穴77個(gè),總頻次1266次,占88.9%,其中陽經(jīng)共用穴53個(gè),1065頻次,占74.79%,陰經(jīng)共用穴25個(gè),201頻次,占14.11%。經(jīng)外奇穴14個(gè),總頻次142次,占 9.97%。十四正經(jīng)中主要涉及到小腸經(jīng)穴 11個(gè),202穴次;大腸經(jīng)12穴,516穴次;三焦穴8個(gè),245穴次;肺經(jīng)穴6個(gè),57穴次;心經(jīng)穴4個(gè),50穴次;心包經(jīng)穴6個(gè),66穴次;膀胱經(jīng)穴7個(gè),11穴次;胃經(jīng)穴6個(gè),40穴次;膽經(jīng)4穴,29穴次;脾經(jīng)穴3個(gè),9穴次;腎經(jīng)穴2個(gè),4穴次;肝經(jīng)穴1個(gè),11穴次;任脈穴3個(gè),4穴次;督脈穴4個(gè),22穴次。詳見表2。

表2 體針治療中風(fēng)后肩手綜合征十四經(jīng)穴位頻次分布

2.3 體針治療中風(fēng)后肩手綜合征穴位頻次

本次共檢索到有關(guān)針灸治療腦卒中后肩手綜合征的臨床文獻(xiàn)共212篇,采用168篇,涉及穴位91個(gè)、穴組4組,總頻次1424次。95個(gè)穴位(穴組)在處方中,平均使用頻次為14.99次,其中出現(xiàn)頻次為1次的27個(gè)穴位(穴組),2～9次43個(gè),10～18次5個(gè),19次或以上的20個(gè)。使用頻次19次及以上的20穴單穴出現(xiàn)頻率占 1%以上,盡管僅占使用穴總數(shù)的 21.05%,但其使用頻次合計(jì) 1153次,占全部經(jīng)穴使用頻次數(shù)的80.97%,其中陽經(jīng)穴14個(gè),陰經(jīng)穴3個(gè),經(jīng)外奇穴3個(gè)。詳見表3。

表3 體針治療中風(fēng)后肩手綜合征穴位頻次

2.4 體針治療中風(fēng)后肩手綜合征的治療和選穴規(guī)律

在治療方法上多采用結(jié)合溫針、中藥熏蒸、穴位注射、穴位敷貼等療法的綜合治療,未見單純采用針刺治療的方法。在針刺的選穴中,多使用多穴位針刺,采用單穴針刺養(yǎng)老穴治療的文獻(xiàn)報(bào)道僅見2篇文獻(xiàn)[5-6]。

文獻(xiàn)中對(duì)于治療腦卒中后肩手綜合征的選穴多選用患側(cè)肢體穴位,少數(shù)研究者采用健側(cè)和患側(cè)交替針刺的方法治療(4篇文獻(xiàn)采用)[7-10],1篇單純針刺健側(cè)治療腦卒中后肩手綜合征的臨床文獻(xiàn)[11]。在針刺選穴治療過程中,多按照穴位歸經(jīng)定位針刺,但部分文獻(xiàn)中考慮特殊情況,會(huì)進(jìn)行變動(dòng)。如危險(xiǎn)部位,會(huì)避開穴位針刺,如文獻(xiàn)中的極泉穴,位于腋動(dòng)脈搏動(dòng)處,會(huì)下移1～2寸采用下極泉[12](極泉下[13-14])針刺,八邪穴針刺不便時(shí)可上移 1寸使用上八邪針刺[15-17]。在針刺選穴的過程中,形成了一定的穴組,如肩三針、手三針、攣三針等。但存在個(gè)別命名不統(tǒng)一,如肩三針[18-30],多采用靳三針的方法,此法多在兩廣地區(qū)使用,其他地區(qū)則使用較少。文獻(xiàn)中[31-32]也有按照肩髃、肩髎、肩貞為肩三針進(jìn)行治療。有的則無一定規(guī)則,如手三針的組合。

對(duì)于腦卒中后肩手綜合征含有肩痛的患者,多采用局部疼痛或壓痛的阿是穴,也有采用肩三針(靳氏或其他)、肩五針、肩七針或經(jīng)外奇穴(肩前、肩后、肩外陵、肩內(nèi)陵等)等肩部穴位進(jìn)行治療。

對(duì)于中風(fēng)后肩手綜合征手功能障礙的選穴,除常規(guī)選穴合谷、陽溪、陽池、中渚、后溪等局部穴位外,多配合經(jīng)外奇穴八邪穴或上八邪穴進(jìn)行治療,尤其伴有手部腫脹者,多采用八邪或上八邪。同時(shí),部分研究者形成了經(jīng)驗(yàn)穴組,如席向朝等[32]將三間、中渚、后溪形成手三針治療手功能障礙,趙穎等[4,25]則將曲池、外關(guān)、合谷形成手三針用于手功能障礙,對(duì)于手部張力增高者則采用腕三針(陽溪、陽池、大陵)。對(duì)于上肢肌張力增高的患者則采用極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)形成的攣三針[20,26,28]。

3 討論

肩手綜合征是腦卒中的常見并發(fā)癥之一,發(fā)病多以單側(cè)手痛,皮膚潮紅、皮溫升高、手指屈曲受限等表現(xiàn)為主,其病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚,目前比較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制是中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,當(dāng)腦部病灶刺激或影響交感神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和皮膚腺體的功能紊亂[33],故又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征。另外有研究認(rèn)為肩手綜合征的發(fā)生與腦卒中后肩關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)功能改變所致的局部損傷[34]、“肩-手泵”機(jī)制受損[35]等有關(guān)。

中風(fēng)病在古代文獻(xiàn)中早有記載,如《針灸甲乙經(jīng)》中“偏枯,身痛不用而痛”“偏枯,臂腕發(fā)痛,時(shí)屈不能伸”,《針灸大成》“中風(fēng)腕酸,不能屈伸,指痛不能握物”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本證多因痰濁、邪熱、風(fēng)陽、瘀血的內(nèi)閉引起,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉塞,血脈不通,蒙蔽清竅,陰陽相失;若痰熱風(fēng)瘀遷延日久,則成中風(fēng)后遺癥,經(jīng)絡(luò)阻塞情況必然日益嚴(yán)重。十四經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)的主體,在針刺治療中起到重要作用。選穴配方應(yīng)著眼于經(jīng)絡(luò),“寧失其穴,勿失其經(jīng)”“學(xué)醫(yī)不知經(jīng)絡(luò),開口動(dòng)手便錯(cuò)”,可見十四經(jīng)及其穴位在治療中發(fā)揮著重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)在腦卒中后肩手綜合征的治療過程中,主要以十四經(jīng)穴為主體,結(jié)合經(jīng)外奇穴,尤其是手三陽經(jīng)穴使用最多,三陽經(jīng)中,又以手陽明大腸經(jīng)為最,與“治痿獨(dú)取陽明”的古代醫(yī)理相契合,同時(shí)也說明古典文獻(xiàn)在當(dāng)今社會(huì)的治療過程中仍起著重要的指導(dǎo)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)使用頻次較高的穴位中,除上肢穴位外,下肢胃經(jīng)足三里穴使用頻率較高,可見陽明經(jīng)取穴在治療中起著重要的作用。而使用頻次在1%以上的20個(gè)穴位可視為針刺治療腦卒中后肩手綜合征處方用穴的重要經(jīng)穴,分別為肩髃、合谷、曲池、外關(guān)、肩髎、肩貞、手三里、內(nèi)關(guān)、極泉、肩前、尺澤、天宗、后溪、八邪、臂臑、阿是穴、中渚、陽池、足三里、陽溪。

隨著肩手綜合征并發(fā)癥的時(shí)間延長,經(jīng)絡(luò)阻塞日久,不通則痛,甚至出現(xiàn)患肢肩、肘、腕等關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)功能下降,手部腫脹。除常規(guī)取穴外,此時(shí)可加用經(jīng)驗(yàn)穴組,以及經(jīng)外奇穴阿是穴、肩前、八邪等局部對(duì)癥治療。

在中風(fēng)后肩手綜合征肩痛患者的治療上,多采用肩部穴位、經(jīng)外奇穴或阿是穴治療。針刺有較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng),其痛抑制效應(yīng)能在脊髓水平出現(xiàn),能夠涉及突觸后抑制和突觸前抑制。來源于脊髓中的 5-羥色胺、內(nèi)啡肽及P物質(zhì)等均可能在針刺過程中參與針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)[36-40]。邵廣瑞等[41]研究表明針刺特定穴位時(shí),特定大腦功能區(qū)的局部大腦葡萄糖代謝率、血流量及大腦電磁圖會(huì)發(fā)生一定的變化,同時(shí)這種大腦功能的變化和針刺的時(shí)程高度相關(guān),被激活的腦區(qū)域和被針刺穴位的治療作用相關(guān)密切。針刺可使受損腦細(xì)胞不同程度的激活,從而改善神經(jīng)功能缺損,并促進(jìn)受損腦組織的功能恢復(fù)或促進(jìn)腦代償機(jī)制的出現(xiàn),促進(jìn)中樞與周圍神經(jīng)的聯(lián)系,最終促使偏癱肩手功能的恢復(fù)或改善。

在中風(fēng)后肩手綜合征手功能障礙的治療上,多采用八邪穴,少數(shù)采用上八邪,認(rèn)為其可改善水腫和手指的集團(tuán)屈曲和集團(tuán)伸展以及勾狀抓握的功能。因?yàn)樯习诵把ㄎ挥谡浦戈P(guān)節(jié)處,主要肌群為蚓狀肌,由正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配,有屈掌指關(guān)節(jié)、伸指間關(guān)節(jié)的作用,主治手背腫脹、手指麻木[42-43]。也有使用經(jīng)外奇穴十宣穴,其局部分布有掌指關(guān)節(jié)固有神經(jīng)和豐富的痛覺感受器,刺激十宣穴,能刺激局部豐富的痛覺感受器,反射性引起患肢肌張力提高,改善血液循環(huán)[44]。

治療腦卒中后肩手綜合征的常用穴,在臨床治療時(shí),并不是所有穴位必選,而是交替使用這些穴位,一則可減少對(duì)同一穴位的不斷刺激產(chǎn)生疲勞性,再則可減少病人的痛苦,在此基礎(chǔ)上,再配合辨證施治,即辨病與辨證相結(jié)合,必然取得更好的療效[45]。

4 不足與展望

通過文獻(xiàn)整理分析,也發(fā)現(xiàn)了一定的不足之處。①在文獻(xiàn)研究中,文獻(xiàn)中選穴采用健側(cè)、患側(cè)及健側(cè)患側(cè)交替針刺的文獻(xiàn)均有報(bào)道,但多采用患側(cè)穴位治療,少部分采用健側(cè)穴位,采用健側(cè)穴位是以中醫(yī)的“互刺”理論,但未見關(guān)于“互刺”的對(duì)比研究,即研究中風(fēng)后肩手綜合征中針刺健側(cè)、患側(cè)穴位的療效差異,可在未來的研究中提供一個(gè)方向。②對(duì)于中風(fēng)后肩手綜合征的治療,多數(shù)研究報(bào)道納入標(biāo)準(zhǔn)中未詳細(xì)區(qū)分患者處于軟癱期或硬癱期,對(duì)于痙攣性癱瘓研究較少,是否硬癱期仍采用“治痿獨(dú)取陽明”理論,有待進(jìn)一步研究。③不同地區(qū)在選穴過程中存在著一定的差異,是學(xué)術(shù)差異,還是與國內(nèi)人群的體質(zhì)有關(guān),未見相關(guān)報(bào)道。④在中風(fēng)后肩手綜合征手功能障礙的治療上,手部多采用八邪或上八邪,還有極泉穴取下極泉或極泉下的取穴,是為了取穴方便,還是二者的治療效果存在差異,未見對(duì)比研究報(bào)道。⑤對(duì)于中風(fēng)后肩手綜合征患者肩痛的治療也存在著不同的方案,如肩三針、肩五針、阿是穴等,這些不同治療方案的療效差異也未見對(duì)比研究。整體來看,在中風(fēng)后肩手綜合征的取穴中,無明確的取穴標(biāo)準(zhǔn),各個(gè)地區(qū)、不同單位均存在著一定的差異,因此,治療腦中風(fēng)后肩手綜合征分期辨證治療,以及選穴的標(biāo)準(zhǔn)化研究有待進(jìn)一步量化。

本文整理搜集中,可能未全部搜索到所有治療中風(fēng)后肩手綜合征的文獻(xiàn),因此,整理結(jié)果不一定能夠全面反應(yīng)出當(dāng)今治療中風(fēng)后肩手綜合征的選穴規(guī)律,同時(shí)對(duì)選穴的療效未進(jìn)行分析,有待在今后工作中進(jìn)一步研究。

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2017-04-09

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.09.1133

1005-0957(2017)09-1133-06

上海長寧區(qū)科委項(xiàng)目(CNKW2015Y13);上海市長寧區(qū)青年中醫(yī)醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目(2015CNQNZY007)

樊文朝(1983—),男,主治醫(yī)師,碩士,Email:fwchao22@126.com

崔曉(1967—),女,教授,Email:cuix_sh@163.com