卵巢內分泌癌個案報道1例及文獻復習

何倩 羅毅

【摘要】目的：研究卵巢原發(fā)性小細胞神經(jīng)內分泌癌的臨床病理特點、組織起源以及治療措施。方法：針對本院2017年10月確診的1例卵巢原發(fā)性小細胞神經(jīng)內分泌癌患者的臨床資料展開分析。結果：該患者表現(xiàn)為下腹脹痛、陰道出血，觸及腹部包塊，行全子宮雙附件切除術+大網(wǎng)膜切除術+闌尾切除術+右側盆腔腹膜活檢術+腸系膜活檢術，術后行病理檢查發(fā)現(xiàn)免疫組化為：CD56（++），Syn（++），CgA（-），WT-1（-），Ki-67（約90%+），Vimentin（-），EMA（++），CKpan（++），ER（-），LCA（-），Calretinin（-）。結論：卵巢原發(fā)性小細胞神經(jīng)內分泌癌臨床十分少見，具有早期轉移，術后易復發(fā)，預后差的特點，一般采取手術為主的綜合治療，后續(xù)聯(lián)合EP方案化療治療，有助于改善預后。

【關鍵詞】卵巢原發(fā)性小細胞神經(jīng)內分泌癌;臨床病理;免疫組織化學

[中圖分類號]R737.31 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2020）14-0-02

卵巢原發(fā)性小細胞神經(jīng)內分泌癌是臨床十分少見的一種疾病，屬于高度惡性亂擦后腫瘤，且組織來源不明，具有容易轉移、高度惡性、容易復發(fā)、預后差的特點[1]。原發(fā)性卵巢腫瘤符合生成分泌激素特點的一般多見于生殖細胞腫瘤、卵巢性索間質細胞瘤，相對的，具備內分泌功能的卵巢腫瘤便是卵巢小細胞癌，它具有兩種表現(xiàn)形式，即為肺型小細胞癌和高血鈣型小細胞癌[2]。經(jīng)由臨床研究表明，一般來說神經(jīng)內分泌細胞極少出現(xiàn)在生殖系統(tǒng)，只有器官病變才會如此[3]。本文將對本院2017年10月確診的1例卵巢原發(fā)性小細胞神經(jīng)內分泌癌患者的臨床資料展開分析。內容如下。

1 臨床資料

患者女性，62歲，因“下腹脹痛半年余”于2017-10-08日就診于當?shù)蒯t(yī)院，查腹部彩超示見肝內中等回聲占位，肝右葉見2個中等回聲結節(jié)，大小分別約3.6cm*2.8cm、3.3cm*3.1cm。全腹部CT發(fā)現(xiàn)左側附件區(qū)占位大小54*63*77mm，同時有肝第IV段病變（直徑28mm）及盆腔積液。胸部CT提示兩肺小結節(jié)，考慮轉移灶可能。行左附件腫塊活檢，病理回示：纖維結締組織內見小細胞神經(jīng)內分泌癌，免疫組化：CD56（++），Syn（++），CgA（-），WT-1（-），Ki-67（約90%+），Vimentin（-），EMA（++），CKpan（++），ER（-），LCA（-），Calretinin（-）。病理送至南京軍區(qū)總醫(yī)院會診診斷為左側卵巢小細胞神經(jīng)內分泌瘤（腹腔淋巴結轉移，肝、肺轉移？），后患者轉至我院于2017-10-17至2017-12-13行EP方案化療3周期，具體用藥為：依托泊苷50mg d1-10+順鉑20mg d1-5，21d/cycle，第2-3周加用貝伐珠單抗300mg d0，治療后患者出現(xiàn)III度中性粒細胞減少和血小板下降，對因治療好轉后于化療2周期結束評估病情，查CT示卵巢病灶大小為48*31mm，較治療前病灶大小54*63*77mm縮小60%，淋巴結亦見縮小，療效評估為PR。2018-01-16復查CT示卵巢病灶大小為39*39mm并于2018-01-19行“全子宮雙附件切除術+大網(wǎng)膜切除術+闌尾切除術+右側盆腔腹膜活檢術+腸系膜活檢術”，術中探查見：腹腔內未見明顯腹水，膈表面、肝脾臟表面、胃、闌尾、腸管表面、膀胱表面未見明顯病灶;腸系膜表面見結節(jié)粟粒樣病灶;部分腸管與右側盆壁粘連，局部腹膜增厚見小結節(jié)粟粒樣病灶;部分腸管與左側盆壁粘連;子宮萎縮，表面光滑;左側附件包裹粘連于左側盆壁，左輸卵管增粗約4cm*3cm*2cm大小，左卵巢及右側附件外觀未見明顯異常。術后病理：（1）全子宮+雙附件：①左卵巢：大片壞死組織中僅見小灶異型細胞浸潤性生長（直徑0.2cm），結合病史，符合神經(jīng)內分泌癌化療后改變，輸卵管符合積水改變。②右輸卵管、卵巢（-）。③慢性宮頸炎及宮頸內膜炎。④子宮內膜腺體示萎縮改變。（2）大網(wǎng)膜：脂肪組織未見特殊。（3）“腸系膜結節(jié)”示壞死結節(jié)。（4）闌尾：慢性闌尾炎。（5）右盆壁脂肪纖維組織慢性炎。2018-02-28復查影像學檢查提示左卵巢神經(jīng)內分泌癌病灶未見顯示;2018-03-02至05-03予EP方案化療3周期，具體用藥為依托泊苷50mg d1-10+順鉑20mg d1-5，21d/cycle，化療耐受可。后定期復查頭顱+胸腹CT均未提示明確進展征象

2 文獻復習并討論

小細胞癌多發(fā)于肺部，除了肺部其他部分發(fā)生的概率為5%左右，而原發(fā)性小細胞癌在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中僅僅占據(jù)1%左右，在宮頸、卵巢、陰道、外陰等部位的發(fā)生率逐一降低[4]。作為女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，卵巢原發(fā)性小細胞神經(jīng)內分泌癌屬于非常少見的一種疾病，病發(fā)率在1%以下，國外報道的該病癥患者僅有100例左右。近年來，有關報道也十分少，而報道中的患者以女性偏多。

針對該病癥的癌組織起源臨床尚未有定論。當前研究顯示在女性生殖系統(tǒng)中存在部分能夠分泌神經(jīng)氨類物質或者神經(jīng)遞質的NECs細胞，如外陰、陰道、子宮、宮頸、卵巢等，它們同分布在泌尿道、呼吸道、心血管系統(tǒng)、消化道等部位的NECs細胞構成了能夠分泌神經(jīng)調質的彌散AUPD外周系統(tǒng)[5-6]。還有學者指出“神經(jīng)冠理論衍生了NECs”。通過后續(xù)研究顯示，在一般情形下生殖系統(tǒng)極少數(shù)情況下才會出現(xiàn)神經(jīng)內分泌細胞，即在該器官部位發(fā)生病變、癌變的時候才可能發(fā)生?？傮w而言，當前并未對其組織起源作出定論，還需臨床研究進一步證實。

該病癥發(fā)生后同多數(shù)卵巢惡性腫瘤類似，患者前期不會出現(xiàn)明顯癥狀，大多發(fā)現(xiàn)后便已到晚期，大多數(shù)患者由于腹部捫及包塊或者腹脹、腹痛等入院就診，還有的患者會出現(xiàn)排便習慣改變的表現(xiàn)，以及有的患者會出現(xiàn)血鈣異常上升，部分患者會出現(xiàn)腹水，在手術之前往往難以確定診斷。本文報道案例出現(xiàn)下腹脹痛半年，術前血鈣指標正常，腫瘤標志物HE4、CA125出現(xiàn)顯著升高。

該病癥肉眼下表現(xiàn)為囊實性或實性包塊，鏡下則表現(xiàn)為癌細胞小，多位裸核，界限不清晰、無核仁、著色深、染色質細，常常出現(xiàn)病理性核分裂[7]。免疫組織化學染色表現(xiàn)為NSE陽性或（和）Syn陽性便可確定診斷。還有學者回顧性分析10例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在單側卵巢4例、雙側卵巢6例，病變超出卵巢的患者有7例;卵巢大小4.8～26cm，平均大小13.8cm，多數(shù)患者表現(xiàn)為實性，并可以探查到多種小囊性成分[8]。本文免疫組化以及臨床表現(xiàn)滿足以上標準。

就該病癥來說，當前以手術治療為主，生物治療、化學藥物治療為輔。手術依據(jù)卵巢癌手術治療的方式展開，盡量將肉眼可見的病變予以切除。術后常常采用單一藥物化療或者多種藥物聯(lián)合化療的方式改善患者預后，如VCR、VP16、5-FU、MTX、鉑類等，還有的國家會采用生物輔助治療[9]。以及，當下臨床開始探尋分子靶向治療藥物在該病癥中的應用效果。貝伐單抗便是當下應用最為廣泛的1類抗VEGF單克隆抗體，VEGF同貝伐單抗融合后會影響VEGF的活性，以此發(fā)揮抑制腫瘤血管生成的作用。同時，貝伐單抗發(fā)揮的抑制作用能夠促使腫瘤血管朝向正常的方向發(fā)展，能夠促進腫瘤血管網(wǎng)的重建。而改變血管網(wǎng)的結構則能豐富腫瘤組織內部血供，從而強化腫瘤細胞藥物輸送能力和氧化作用，促使腫瘤中有效滲透化學藥物，充分發(fā)揮抗腫瘤效果。本文研究所選患者首先采用EP方案化療3周期，用藥為依托泊苷50mg d1-10+順鉑20mg d1-5，21d/cycle，然后在第2-3周加用貝伐珠單抗300mg d0，通過治療患者表現(xiàn)血小板下降、III度中性粒細胞減少，病情好轉后經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)卵巢病灶顯著縮小60%，淋巴結亦見縮小，療效評估為PR;隨后采取手術治療，行“全子宮雙附件切除術+大網(wǎng)膜切除術+闌尾切除術+右側盆腔腹膜活檢術+腸系膜活檢術”;術后再次進行EP方案化療3周期，具體用藥為依托泊苷50mg d1-10+順鉑20mg d1-5，21d/cycle，化療耐受可。后定期復查頭顱+胸腹CT均未提示明確進展征象。由此可見該治療效果同上述理論呈現(xiàn)一致性。

還有的研究表明：TC方案可用于治療SCCOPT，有學者針對1例ⅢA期SCCOPT患者術后治療展開研究，選用卡鉑+紫杉醇進行化療獲得顯著療效;還有的學者在術前給予SCCOPT患者2周期TC方案化療治療，有效縮小盆腔腫物，使得肝內轉移病灶消失，獲得手術時間，術后堅持進行TC方案化療6個周期，未出現(xiàn)腫瘤生長表現(xiàn)，但是停止用藥2個月發(fā)現(xiàn)腫瘤快速生長并轉移[10]。而本文所選患者，采用手術治療+EP方案化療治療，經(jīng)由后期定時復查頭顱+胸腹CT均未提示明確進展征象，由此可見該治療措施效果更為突出。

總而言之，該病癥屬于內分泌功能下的卵巢惡性腫瘤，十分罕見，且無特異性表現(xiàn)，術前往往難以明確診斷，術后需通過免疫組化、病檢明確。該病癥具有早起轉移、預后差、易復發(fā)、死亡率高的特點，且術后生存率同患者輔助治療效果、血鈣水平、腫瘤大小、年齡等息息相關。醫(yī)生必須高度警惕該病癥，并為患者尋找最佳治療方案，由此為臨床病癥研究積累資料。

參考文獻

[1] 李璟， 張翅騰， 王毅. 原發(fā)性膀胱小細胞神經(jīng)內分泌癌1例報告并文獻復習[J]. 中南醫(yī)學科學雜志， 2020， 48（03）： 329-332.

[2] 陳濤， 樊建中. 陰道原發(fā)性小細胞神經(jīng)內分泌癌～（18）F-FDG PET/CT顯像一例[J]. 中華核醫(yī)學與分子影像雜志， 2020， 40（02）： 101-102.

[3] 石潔， 湯偉偉， 羅梅， 等. 卵巢小細胞神經(jīng)內分泌癌一例[J]. 中國綜合臨床， 2020， 36（01）： 76-79.

[4] 張倩， 趙新湘， 王瑯瑤， 等. 原發(fā)性肝小細胞神經(jīng)內分泌癌伴肝細胞癌1例[J]. 中國醫(yī)學影像技術， 2018， 34（11）： 1759-1759.

[5] 肖川， 王晨晨， 沈銘紅， 等. 原發(fā)性子宮內膜小細胞神經(jīng)內分泌癌1例并文獻復習[J]. 臨床與病理雜志， 2018， 38（08）： 1812-1817.

[6] 徐志宏， 李芳， 李曉寧. 子宮內膜原發(fā)性小細胞神經(jīng)內分泌癌1例及其臨床特點分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志， 2017， 27（08）： 140-142.

[7] 趙嘉聞， 趙雨桐， 黎承楊， 等. 原發(fā)性腎小細胞神經(jīng)內分泌癌1例報道并文獻復習[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志， 2017， 9（01）： 13-16.

[8] 蔡健， 華平， 胡志敏， 等. 卵巢原發(fā)性小細胞神經(jīng)內分泌癌1例報道[J]. 腫瘤預防與治療， 2014， 27（05）： 256-258.

[9] 王金文， 楊珍玉， 黃美園， 等. 卵巢癌肉瘤伴神經(jīng)內分泌分化1例并文獻復習[J]. 臨床與病理雜志， 2020， 40（04）： 1058-1062.

[10] 趙小曉， 倪海春， 劉立紅， 等. 卵巢高級別神經(jīng)內分泌癌合并高分化黏液性癌1例[J/OL]. 臨床與實驗病理學雜志， 2020， 36（04）： 499-500.

[11] 管楓， 閻紅琳， 陳芳芳， 等. 卵巢復合性神經(jīng)內分泌癌二例臨床病理學分析[J]. 中華病理學雜志， 2020， 49（01）： 65-67.

作者簡介：何倩（1995-），女，江蘇常熟人，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結合腫瘤內科學。

通信作者：羅毅，E-mail： Robertluoyi@126.com