2型糖尿病合并高血壓的藥學(xué)服務(wù)探究

屠徐佳

【摘要】目的：探究2型糖尿病合并高血壓患者的藥學(xué)服務(wù)對(duì)策和踐行價(jià)值。方法：采用回顧性研究法，隨機(jī)對(duì)我中心2017年2月至2017年9月納入慢病管理的30例2型糖尿病合并高血壓患者接受藥學(xué)服務(wù)前后的血糖和血壓水平、生活質(zhì)量以及健康知識(shí)知曉?xún)?yōu)良率的變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對(duì)比，就藥學(xué)服務(wù)結(jié)局作價(jià)值評(píng)價(jià)。結(jié)果：藥學(xué)服務(wù)后，入選者收縮壓、舒張壓、空腹血糖和餐后2h血糖依次降至（128.00±8.61）mmHg、（74.75±7.32）mmHg、（6.21±0.61）mmHg、（8.21±1.18）mmHg（P<0.05）;入選者生存質(zhì)量和健康知識(shí)知曉?xún)?yōu)良率依次增至（80.17±2.30）分、83.33%（P<0.05）。結(jié)論：藥學(xué)服務(wù)可切實(shí)提升健康知識(shí)掌握和運(yùn)用能力，對(duì)血糖和血壓的平穩(wěn)控制有利，是2型糖尿病合并高血壓患者群體健康管理模式建立和維系的可靠保障。

【關(guān)鍵詞】藥學(xué)服務(wù);2型糖尿病;高血壓;生活質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)]R544.1;R587.1;R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2020）14-0-02

2型糖尿病合并高血壓是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理的重要病種，因糖尿病與高血壓均可誘發(fā)機(jī)體慢性、彌漫性損害，故被視為拉低生命質(zhì)量和幸福指數(shù)的重要疾病因素。我中心高度關(guān)注2型糖尿病合并高血壓患者群體的生存現(xiàn)狀，自2017年推行藥學(xué)服務(wù)模式，組織藥劑師對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓和糖尿病患者進(jìn)行慢性病健康管理，旨在通過(guò)針對(duì)性地藥學(xué)服務(wù)切實(shí)改善該類(lèi)病患群體的生存質(zhì)量。現(xiàn)將實(shí)踐體會(huì)和相關(guān)服務(wù)對(duì)策整理如下，以供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組30例研究對(duì)象均為2017年2月至2017年9月上馬墩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入慢病管理的2型糖尿病合并高血壓患者，男女構(gòu)成比例為19：11，年齡低至56歲，高至75歲，均齡為（63.75±3.20）歲，高血壓病程約為（10.20±1.50）年，糖尿病病程為（7.65±2.05）年，受教育年限約為（11.50±3.00）年。

1.2方法 改變傳統(tǒng)的藥物窗口配發(fā)工作模式，對(duì)收治患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)和指導(dǎo)，措施如下。

1.2.1健康檔案創(chuàng)建 匯總就診患者的個(gè)人信息、疾病史、用藥史、聯(lián)系方式、家庭背景等，為患者建立慢性病健康管理檔案，結(jié)合患者個(gè)體差異評(píng)估健康需求并將患者血壓、血糖水平以及當(dāng)前用藥方案等信息記錄在檔，便于復(fù)查和隨訪。

1.2.2科普教育 在窗口配發(fā)藥物期間以及隨訪時(shí)圍繞高血壓、糖尿病的病因，影響因素，藥物配伍禁忌，常用聯(lián)合方案，藥物作用機(jī)制，常見(jiàn)不良反應(yīng)及其處理方法等作詳細(xì)說(shuō)明;發(fā)放中心自制慢性病管理手冊(cè)供患者自行查閱;定期舉辦知識(shí)講座，邀請(qǐng)患者及其家屬參與，在系統(tǒng)化主題講座中獲取更多保健知識(shí)。為激發(fā)患者管理疾病的動(dòng)力，對(duì)參會(huì)人員分發(fā)小禮品，同時(shí)為保證宣教科普的質(zhì)量，每次講座邀請(qǐng)20～30人。

1.2.3個(gè)體指導(dǎo) 積極與患者互動(dòng)，通過(guò)面對(duì)面交流了解患者對(duì)疾病和藥物認(rèn)知的誤區(qū)和盲區(qū)，結(jié)合藥學(xué)知識(shí)進(jìn)行糾正;了解患者當(dāng)下用藥方案，對(duì)處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，若存在問(wèn)題則向主治醫(yī)師反饋共同商討、調(diào)整;就處方中相關(guān)藥物的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，以藥學(xué)知識(shí)增加宣教的說(shuō)服力，以改善患者用藥依從性;了解患者用藥期間的不良反應(yīng)，篩查誘因，通過(guò)對(duì)用藥劑量、用藥時(shí)間的科學(xué)指導(dǎo)降低風(fēng)險(xiǎn);綜合患者年齡、合并癥、經(jīng)濟(jì)條件等對(duì)用藥方案提出建議，以確保用藥的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。

1.2.4定期隨訪 按照建檔存留聯(lián)系方式與患者保持定期聯(lián)系，通過(guò)電話(huà)隨訪的形式對(duì)患者用藥和血壓、血糖波動(dòng)，身體狀況進(jìn)行全面了解，并將隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)于電子檔案中，便于對(duì)患者病情的全面評(píng)估。

1.2.5公益支持 定期邀請(qǐng)患者來(lái)中心測(cè)量血壓并領(lǐng)取免費(fèi)的空腹血糖/餐后2h血糖化驗(yàn)單，通過(guò)公益支持減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并鼓勵(lì)患者強(qiáng)化自我健康管理意識(shí)，注重病情的定期復(fù)查和管理。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)藥學(xué)服務(wù)前后，入選者血壓和血糖水平、健康知識(shí)知曉?xún)?yōu)良率、生存質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對(duì)比。①知曉?xún)?yōu)良率的測(cè)評(píng)使用自制問(wèn)卷表，得分不低于60分者計(jì)入優(yōu)良率的統(tǒng)計(jì)中。②生存質(zhì)量的測(cè)評(píng)使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-00），滿(mǎn)分為100分，得分高提示生存質(zhì)量佳。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用SPSS18.0這一軟件進(jìn)行分析，血壓、血糖和生存質(zhì)量以以（_x±s）表示，健康知識(shí)知曉?xún)?yōu)良率以[n（%）]表示，依次以t、χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1藥學(xué)服務(wù)前后血壓和血糖指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 藥學(xué)服務(wù)后，入選者收縮壓、舒張壓、空腹血糖和餐后2h血糖依次降至（128.00±8.61）mmHg、（74.75±7.32）mmHg、（6.21±0.61）mmHg、（8.21±1.18）mmHg（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2藥學(xué)服務(wù)前后生存質(zhì)量和健康知識(shí)知曉?xún)?yōu)良率統(tǒng)計(jì) 藥學(xué)服務(wù)后，入選者生存質(zhì)量評(píng)分由（68.58±3.25）分增至（80.17±2.30）分，健康知識(shí)知曉?xún)?yōu)良率由53.33%（16/30）增至83.33%（25/30），前后數(shù)據(jù)對(duì)比存在顯著差異（P<0.05）。

3 討論

3.1慢性病藥學(xué)服務(wù)的思考

3.1.1糖尿病及其降糖藥物用藥要點(diǎn)科普 眾所周知，糖尿病是一組身心疾病，發(fā)病者往往需要終身規(guī)范服務(wù)降糖藥物以控制血糖。藥學(xué)專(zhuān)科的發(fā)展使得降糖藥物品類(lèi)琳瑯滿(mǎn)目，但因降糖機(jī)制及藥性特點(diǎn)存在一定差異，故對(duì)藥物的配伍和用藥時(shí)間等有不同的要求[1]。以降糖藥物用藥時(shí)間為例，①鹽酸二甲雙胍、格華止、美迪康等雙胍類(lèi)降糖藥物，通過(guò)減少肝糖原的輸出以及強(qiáng)化外周組織對(duì)葡萄糖的利用、在胃腸道吸收葡萄糖的過(guò)程中發(fā)揮阻礙作用而達(dá)到降糖目的，雖誘發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)低，但該類(lèi)藥物會(huì)引起胃腸道不適，表現(xiàn)為腹瀉、厭食、嘔吐等，因而為控制藥物毒副作用建議在進(jìn)餐過(guò)程中服藥。②阿卡波糖、伏格列波糖等α-葡萄糖苷酶抑制劑，最佳用藥時(shí)間是隨著進(jìn)餐的第一口食物共同嚼碎服用，一方面在碳水化合物的作用下防止藥物所致腹瀉、腹脹感加重，一方面該類(lèi)藥物通過(guò)抑制葡萄糖淀粉酶、麥芽糖酶等的活性而延緩葡萄糖、果糖的吸收，因而建議隨餐服用。③羅格列酮、匹格列酮等噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥物，最佳用藥時(shí)間是早餐后，該類(lèi)藥物尤其適用于2型糖尿病伴肥胖癥患者，因伴肝功損害、充血性心衰風(fēng)險(xiǎn)，因而合并肝病或者是心功能障礙的患者不應(yīng)選擇這類(lèi)藥物。④格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲等磺脲類(lèi)胰島素促分泌劑，最佳用藥時(shí)間是餐前20～30min。這類(lèi)藥物可刺激人體胰島B細(xì)胞導(dǎo)致胰島素大量分泌從而達(dá)到降糖效果，若用藥后遲遲不進(jìn)補(bǔ)食物，很可能會(huì)形成胰島素分泌過(guò)剩境況，引起低血糖，因而為避免進(jìn)餐不及時(shí)而加大低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議在餐前20～30min用藥。⑤那格列奈、瑞格列奈是非磺脲類(lèi)胰島素促分泌劑，作用機(jī)制亦是對(duì)胰島B細(xì)胞進(jìn)行刺激而增加胰島素分泌量降低血糖。不同的是，這類(lèi)藥物起效快、半衰期短，可在患者進(jìn)餐后快速發(fā)揮藥效而降糖，所以推薦在餐前即刻服用藥物。值得注意的是，那格列奈、瑞格列奈可導(dǎo)致胃腸功能紊亂，部分患者有短暫性視力障礙、輕微低血糖反應(yīng)、體重小幅增加的表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)防范。⑥胰島素注射劑是非口服用藥，經(jīng)皮下注射即增補(bǔ)了外源性胰島素，繼而實(shí)現(xiàn)降糖目的。一般建議在三餐前及晚睡前30min注射，但需要對(duì)注射部位進(jìn)行科學(xué)管理，避免反復(fù)注射同一區(qū)域[2]。

3.1.2不同高血壓狀況的藥物選擇及安全管理 高血壓這一臨床綜合征常與糖尿病、冠心病等合并存在，因而在藥物選擇上需因癥而異。①老年收縮期高血壓。在社區(qū)收治高血壓患者中多為老年收縮期高血壓，這類(lèi)患者在疾病治療中應(yīng)首選氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等長(zhǎng)效鈣拮抗劑，其次是貝那普利、卡托普利、依那普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者對(duì)排除禁忌者推薦吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪、速尿等利尿劑。②高血壓合并糖尿病。對(duì)于兩種身心疾病合并患者首推貝那普利、卡托普利、依那普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及酚妥拉明、酚芐明、哌唑嗪等a受體阻滯劑，依靠藥物優(yōu)化脂質(zhì)代謝和胰島素敏感性。為安全起見(jiàn)，不建議大劑量予以利尿劑以及普萘洛爾、倍他樂(lè)克和富馬酸比索洛爾等β受體阻滯劑。③高血壓合并冠心病。該類(lèi)患者的降壓首要原則是平穩(wěn)，防止誘發(fā)發(fā)射性心動(dòng)過(guò)速，故推薦普萘洛爾、倍他樂(lè)克和富馬酸比索洛爾等β受體阻滯劑，其次選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或是硝苯地平緩釋片、非洛地平、拉西地平、氨氯地平、尼群地平等鈣拮抗劑。

在用藥安全管理方面應(yīng)強(qiáng)化用藥時(shí)間的科學(xué)指導(dǎo)，通常情況下人體的血壓高峰出現(xiàn)在早上九時(shí)與晚間九時(shí)，因而用藥時(shí)間多選擇該時(shí)段以控制血壓，而凌晨三時(shí)與晚間十二時(shí)血壓達(dá)到低谷，不建議在此時(shí)間服藥，以免發(fā)生低血壓甚至引起暈厥、墜跌等意外事件。在聯(lián)合用藥方面，當(dāng)下毒副作用較輕的配伍為利尿劑+鈣離子拮抗劑+β腎上腺素受體抑制劑，但在實(shí)踐中仍需結(jié)合患者個(gè)體差異決斷。

3.2藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐和價(jià)值 對(duì)于糖尿病和高血壓患者而言，疾病的轉(zhuǎn)歸離不開(kāi)規(guī)范的藥物治療，而患者對(duì)藥物和疾病的認(rèn)知以及用藥期間血壓、血糖的控制效果，不良反應(yīng)發(fā)生情況均可影響患者用藥的依從性，繼而影響整體治療效果。藥學(xué)服務(wù)模式便是基于生活質(zhì)量改善和依從性提升這一目的而建立起來(lái)的全新的服務(wù)模式，其應(yīng)用價(jià)值得到了廣泛認(rèn)可[3-4]。黃麗珍等人[5]在研究中便表示，“在2型糖尿病合并高血壓癥的治療過(guò)程中，臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)能夠提高治療效果，減少藥物不良反應(yīng)及用藥差錯(cuò)的發(fā)生，并能提高患者的用藥依從性和滿(mǎn)意率”，以客觀數(shù)據(jù)印證了藥學(xué)服務(wù)的有效性。筆者在實(shí)踐中通過(guò)科普教育、個(gè)體指導(dǎo)、公益支持、定期隨訪對(duì)患者的自我管理能力和意識(shí)進(jìn)行了強(qiáng)化，幫助患者建立起健康管理模式，這對(duì)于患者今后的生活無(wú)疑是助益良多，廖曉棠和王維波等人的研究便可佐證這一觀點(diǎn)的客觀性。

綜上所述，藥學(xué)服務(wù)可切實(shí)提升健康知識(shí)掌握和運(yùn)用能力，對(duì)血糖和血壓的平穩(wěn)控制有利，是2型糖尿病合并高血壓患者群體健康管理模式建立和維系的可靠保障。

參考文獻(xiàn)

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[3] 鄧彩霞. 藥學(xué)服務(wù)干預(yù)在2型糖尿病合并高血壓治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2019， 14（35）： 174-176.

[4] 廖曉棠. 藥學(xué)服務(wù)干預(yù)用于2型糖尿病合并高血壓治療的價(jià)值分析[J]. 中國(guó)藥業(yè)， 2018， 27（03）： 83-86.

[5] 王維波， 劉欣， 李慧， 等. 藥學(xué)服務(wù)在2型糖尿病合并高血壓患者治療中的作用[J]. 中國(guó)藥師， 2017， 20（05）： 867-868+886.