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    孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層患者臨床療效分析

    2018-01-14 07:04:43余鉆標(biāo)郎德海胡松杰王迪胡明徐祺洋
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2018年3期
    關(guān)鍵詞:真腔導(dǎo)絲腸系膜

    余鉆標(biāo) 郎德海 胡松杰 王迪 胡明 徐祺洋

    孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(SISMAD)是指非繼發(fā)的,單獨(dú)出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈的夾層。是臨床上一類罕見(jiàn)的急腹癥,1947年國(guó)外Bauersfeld尸檢中第一次報(bào)道,該病的發(fā)病率尚未有文獻(xiàn)報(bào)道,截止2007年全球報(bào)道也僅71例[1]。但隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展,特別是血管CTA的廣泛應(yīng)用,其發(fā)現(xiàn)率不斷上升,目前國(guó)內(nèi)病例報(bào)道已>600例[2]。但現(xiàn)階段對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)及最佳治療方案,國(guó)際上還未達(dá)成共識(shí)[3-4]。本文回顧性分析30例孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層患者的發(fā)病、腔內(nèi)介入治療和保守治療情況,通過(guò)癥狀及后期影像復(fù)查恢復(fù)情況,以便為臨床對(duì)該疾病有更好的認(rèn)識(shí)提供參考。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 收集本院2013年7月至2017年7月30例經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈CTA確診的SISMAD患者的臨床資料。男25例,女5例;年齡47~63歲,平均54.14歲。臨床表現(xiàn):所有患者入院時(shí)均存在不同程度的臍周壓痛表現(xiàn),無(wú)明顯反跳痛及腹膜刺激征。其中21例患者伴有高血壓病,3例發(fā)病時(shí)伴有惡性嘔吐癥狀,1例伴有腹腔干動(dòng)脈瘤,1例入院時(shí)伴停止排氣排便1d余。

    1.2 保守治療 本組13例患者行保守治療,其中2例因反復(fù)嘗試導(dǎo)絲均無(wú)法進(jìn)入真腔,轉(zhuǎn)保守治療。其中11例患者入院前CTA檢查資料發(fā)現(xiàn)夾層處真腔部分狹窄及受壓,但血供仍存在,遠(yuǎn)端流出道通暢,入院前癥狀多為臍周不同程度壓痛。住院期間予以臥床休息,禁食,胃腸減壓,同時(shí)控制血壓(120/60mmHg)及心率(60~80次/min),待腹痛癥狀緩解,肛門排氣后,適當(dāng)予以流質(zhì)飲食。藥物方面,主要予以前列腺素,活血藥物等改善血供,同時(shí)增加液體能量供應(yīng),并根據(jù)腸缺血情況,適當(dāng)應(yīng)用低分子肝素抗凝為主。住院期間密切觀察腹痛緩解情況,并及時(shí)復(fù)查腸系膜上動(dòng)脈CTA,影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀察夾層進(jìn)展情況。

    1.3 介入治療 本組17例患者行腔內(nèi)介入治療。術(shù)前根據(jù)影像CT矢狀面上腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的角度,選擇經(jīng)股動(dòng)脈或經(jīng)肱動(dòng)脈入路,以5F動(dòng)脈鞘Seldinger's法穿刺股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈,成功后,置入豬尾導(dǎo)管,自腹主動(dòng)脈平T12椎體水平行腸系膜上動(dòng)脈造影,隨后交換置入長(zhǎng)鞘或FUSTAR導(dǎo)管并推送至目標(biāo)血管附近,透視下置入導(dǎo)絲,跟入MPA導(dǎo)管或C2導(dǎo)管,配合泥鰍導(dǎo)絲超選至腸系膜上動(dòng)脈近端,經(jīng)導(dǎo)管造影建立路徑圖,接著置入導(dǎo)絲V-14或V-18嘗試通過(guò)狹窄受壓的真腔并進(jìn)入遠(yuǎn)端,在路徑圖配合下定位夾層位置,進(jìn)行支架釋放,釋放完成后,再次造影,以確定支架釋放程度,是否需要后擴(kuò),是否存在夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)漏需彈簧圈栓塞處理,是否存在限流性?shī)A層,及是否需要置入第二枚支架等。術(shù)后繼續(xù)予以控制血壓心率,同時(shí)予以低分子肝素4000U,1次/12h,阿司匹林100mg,1次/d,氯吡格雷75mg,1次/d。術(shù)后注意患者穿刺點(diǎn)滲血情況,觀察腹部癥狀緩解情況,出院前復(fù)查腸系膜上動(dòng)脈CTA。

    1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)于保守患者,觀察其腹痛等癥狀緩解情況,并根據(jù)住院期間的CT復(fù)查影像資料,觀察夾層是否存在進(jìn)展,對(duì)于介入支架植入的患者,術(shù)后觀察腹痛緩解情況。后期隨訪半年,應(yīng)用CTA觀察其夾層血栓化情況及治療療效。

    2 結(jié)果

    30例治療患者,17例患者放置支架成功(2例同時(shí)予以?shī)A層動(dòng)脈瘤栓塞),支架植入后患者腹痛癥狀好轉(zhuǎn),術(shù)后隨訪半年內(nèi)患者無(wú)明顯并發(fā)癥,且復(fù)查CTA假腔血栓形成,支架內(nèi)真腔通暢,未再次閉塞及狹窄情況發(fā)生。另11例患者保守治療良好,住院期間腹痛癥狀有所緩解,復(fù)查腸系膜上動(dòng)脈CTA夾層未進(jìn)展,遠(yuǎn)端血供尚通暢。隨訪期間假腔血栓化良好。2例因反復(fù)嘗試導(dǎo)絲均無(wú)法進(jìn)入真腔,轉(zhuǎn)保守治療,隨訪期間未及明顯腹痛癥狀。

    3 討論

    孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的疾病特點(diǎn):發(fā)病常以急性腹痛為主,位置以臍周及上腹部為顯著,伴有壓痛,多無(wú)肌緊張及反跳痛。生命體征多穩(wěn)定。腸系膜上動(dòng)脈CTA檢查常是明確診斷的首選,CT檢查??砂l(fā)現(xiàn)其夾層的首個(gè)破口一般距離腸系膜上動(dòng)脈起始處約1.5~3.5cm。因此處多為腸系膜上動(dòng)脈的轉(zhuǎn)彎區(qū)域,受到血流的沖擊較大,形成應(yīng)力后易致血管壁內(nèi)膜撕裂形成夾層。國(guó)外有學(xué)者通過(guò)流體動(dòng)力學(xué)研究顯示,當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈角度越大,回流的阻力也相對(duì)增大,所產(chǎn)生的血流沖擊可能是一個(gè)發(fā)病的重要因素[5]。熊江[6]研究提出,將腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角分為<50°,50°~69°,70°~90°及>90°,結(jié)果顯示對(duì)于>70°的患者,隨著角度的增加,其血流對(duì)血管內(nèi)壁沖擊產(chǎn)生的壓力將越大,從而對(duì)內(nèi)膜剪切力的進(jìn)一步增大是引起夾層的一個(gè)重要原因。

    目前對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)及治療方案,國(guó)際上尚未達(dá)成共識(shí)[3-4]。作者認(rèn)為以下幾類患者應(yīng)采用保守治療:(1)患者無(wú)明顯腸缺血壞死,臍周壓痛較輕。(2)腹痛大多短期(1周內(nèi))能明顯緩解。(3)入院時(shí)影像CTA提示真腔血供存在,狹窄度<50%且遠(yuǎn)端流出道通暢。(4)住院期間復(fù)查影像CTA夾層無(wú)明顯進(jìn)展(夾層動(dòng)脈瘤無(wú)增大或破裂,第1、2分支無(wú)進(jìn)一步撕裂延伸等)。而對(duì)于以下幾種情況,應(yīng)盡早行腔內(nèi)介入治療:(1)患者腹痛癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),且有進(jìn)一步加重趨勢(shì)。(2)入院時(shí)CTA提示真腔狹窄較重,甚至閉塞。(3)復(fù)查腸系膜上動(dòng)脈CTA夾層存在進(jìn)展。(4)無(wú)明顯腸壞死等出現(xiàn)腹膜刺激征等。早在本世紀(jì)初,Leung DA學(xué)者就開(kāi)始嘗試應(yīng)用介入治療[7]。其治療目的即隔絕假腔,恢復(fù)狹窄的真腔血流,同時(shí)改善缺血并緩解腸道缺血癥狀。在對(duì)該病治療方式的選擇上,通過(guò)對(duì)30例患者的回顧性分析,作者認(rèn)為最佳的治療方式仍需根據(jù)患者的腹痛情況,同時(shí)結(jié)合影像CTA復(fù)查資料前后的對(duì)比而決定。對(duì)于那些腹痛加重,且CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)夾層存在進(jìn)展的需盡早行腔內(nèi)介入治療。此處有兩大優(yōu)點(diǎn):(1)盡早的腔內(nèi)開(kāi)通血管,利于盡快恢復(fù)缺血的腸道,避免長(zhǎng)期缺血進(jìn)展為腸壞死,造成被動(dòng)開(kāi)腹切除腸管的風(fēng)險(xiǎn)。(2)盡早的腔內(nèi)手術(shù),能夠提高導(dǎo)絲通過(guò)真腔的成功率。本資料2例介入失敗患者,均由于介入干預(yù)前病程較長(zhǎng),入院前CT提示真腔狹窄明顯,但仍存在一條縫隙。因保守治療后,隨著時(shí)間的延遲,出現(xiàn)真腔完全閉塞,反復(fù)嘗試導(dǎo)絲均未能進(jìn)入真腔?;颊咴俅螐?fù)查CT后,遠(yuǎn)端部分第1、2級(jí)分支血管存在血供代償現(xiàn)象,患者后期腹痛癥狀有所緩解,未出現(xiàn)明顯腸壞死。

    理想的支架為與血管壁能較好的貼合,同時(shí)具有足夠的徑向支撐力,防治支架彈性回縮,目前常采用自膨式裸支架為主,且兼?zhèn)淞己玫娜犴樞浴1窘M患者早期采用雅培公司的XPert支架,后期采用巴德公司的Lifestent支架為主。在介入路徑上,常采用經(jīng)股動(dòng)脈或經(jīng)肱動(dòng)脈入路為主,配合使用,同時(shí)根據(jù)腸系膜動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈在影像CT橫斷面上的夾角決定,對(duì)于夾角為銳角以經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺入路為主,若夾角較大,為鈍角,則以經(jīng)股動(dòng)脈穿刺為主。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者[8]提出該角度的大小與其夾層發(fā)病率存在相互的影響。這是一個(gè)值得進(jìn)一步研究的熱點(diǎn)。本資料中,支架釋放后有2例患者因夾層動(dòng)脈瘤偏大且支架植入后造影發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏顯影,故予以彈簧圈栓塞,作者采用Interlock可控彈簧圈配合微導(dǎo)管微導(dǎo)絲栓塞,后期隨訪顯示夾層動(dòng)脈瘤血栓化良好。對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)處理,目前較多學(xué)者[9]認(rèn)為對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤直徑>2cm,存在瘤體增大或破裂風(fēng)險(xiǎn)的,建議采用腔內(nèi)支架植入后進(jìn)行栓塞或者予以手術(shù)切除,而對(duì)于<2cm建議加強(qiáng)CTA監(jiān)測(cè)隨訪。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者[10]嘗試采用雙支架重疊技術(shù),并取得一定療效。同時(shí)本組病例中,有2例放置2枚支架,原因是第一枚支架植入后,造影存在遠(yuǎn)端夾層限流,故予以部分重疊放置第二個(gè)支架,重疊一般建議支架間>1cm,同時(shí)支架遠(yuǎn)端盡量避免覆蓋分支血管。對(duì)于支架是否后擴(kuò)問(wèn)題,本組中一例患者放置Optimed支架5×40mm球擴(kuò)支架后,根據(jù)造影結(jié)果及真腔內(nèi)支架的展開(kāi)程度予以Abbott4×100mm進(jìn)行后擴(kuò)。

    保守治療常以控制血壓及心率為主,密切觀察腹痛緩解情況。目前常采用類似與主動(dòng)脈夾層的方法,將目標(biāo)血壓控制在100~120/60~80mmHg,心率控制在60~80次/min,同時(shí)對(duì)于腹部壓痛明顯的予以禁食,以緩解胃腸道負(fù)擔(dān),待患者腹痛較前好轉(zhuǎn)后,適當(dāng)予以合理安排飲食。藥物方面,對(duì)于真腔受壓嚴(yán)重,或腸缺血較為明顯,住院期間予低分子肝素4000U,1次 /12h抗凝前列腺素等藥物改善腸道缺血等對(duì)癥治療,對(duì)于真腔受壓較小,且腸缺血尚可,則予以低分子肝素4000U 1次 /d皮下注射,本組治療期間未出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于抗凝治療的影響,有相關(guān)學(xué)者表示,對(duì)于腔內(nèi)治療后,癥狀好轉(zhuǎn)的出院患者,仍需繼續(xù)抗凝治療半年至1年,通過(guò)后期的隨訪復(fù)查,發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)抗凝時(shí)間,對(duì)于夾層患者后期真假腔重塑具有一定作用[8-9]。

    由于腸系膜上動(dòng)脈夾層多急性腹痛起病,常規(guī)抽血顯示的纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D二聚體水平常無(wú)明顯特異性改變[11],因此多造成了病情的誤診及漏診。致使一些患者腹痛加重,并出現(xiàn)腹膜刺激征,血象及肌酸激酶偏高等引起嚴(yán)重腸缺血壞死。作者認(rèn)為出現(xiàn)以下情況需行急診手術(shù)探查:(1)癥狀及體征方面:患者病程遷延較長(zhǎng),腹痛明顯,存在腹膜刺激征表現(xiàn),經(jīng)藥物保守治療后無(wú)明顯改善,甚至出現(xiàn)血便者。(2)檢查方面:患者血象及肌酸激酶升高明顯,影像資料高度懷疑或確診為腸缺血壞死患者。(3)腸系膜CTA提示夾層動(dòng)脈瘤存在破裂。其手術(shù)的方式目前主要是修補(bǔ)夾層破口及重建腸系膜上動(dòng)脈,重建材料以自體大隱靜脈或人工血管為主。

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