新形勢(shì)下醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作探討

摘要：公立醫(yī)院改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展提出了新的要求，隨著醫(yī)院現(xiàn)代管理制度建設(shè)的推進(jìn)，內(nèi)部審計(jì)的自檢功能越來越重要，在有限的人力資源、管理體系中完成各類審計(jì)任務(wù)，對(duì)內(nèi)審部門是一種新的考驗(yàn)。文章基于內(nèi)審自我完善，對(duì)內(nèi)審部門有效實(shí)現(xiàn)組織職能進(jìn)行探討，從制度和流程的視角，以內(nèi)部控制審計(jì)作為內(nèi)審工作抓手，通過建立規(guī)范的工作流程保證工作指導(dǎo)日常工作，拓展內(nèi)部審計(jì)廣度和深度，建立內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制體系提高審計(jì)質(zhì)量，加強(qiáng)事后審計(jì)和審計(jì)成果運(yùn)用，形成內(nèi)部審計(jì)的長(zhǎng)效機(jī)制，探討新常態(tài)下審計(jì)的工作實(shí)施路徑。

關(guān)鍵詞：新形勢(shì);醫(yī)院;內(nèi)部審計(jì)

一、新形勢(shì)下內(nèi)部審計(jì)工作的意義

隨著醫(yī)改不斷深化，分級(jí)診療深度推進(jìn)，縣級(jí)醫(yī)院技術(shù)能力提升，城市?？漆t(yī)院業(yè)務(wù)增長(zhǎng)已放緩，同時(shí)醫(yī)保支付方式、績(jī)效評(píng)價(jià)與考核等發(fā)生很大變化，醫(yī)院營(yíng)運(yùn)壓力明顯增大。在經(jīng)濟(jì)新形勢(shì)下，醫(yī)院的服務(wù)方式必須進(jìn)行改革，將更多的精力放在健康服務(wù)內(nèi)涵拓展，業(yè)務(wù)呈多元化發(fā)展，在加強(qiáng)各項(xiàng)業(yè)務(wù)能力、硬件設(shè)施的同時(shí)，內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn)增大。參照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，和《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》，內(nèi)部審計(jì)的職能日益受到關(guān)注，內(nèi)部審計(jì)工作的完善，將推動(dòng)醫(yī)院有效規(guī)避醫(yī)院發(fā)展過程中遇到的風(fēng)險(xiǎn)以及問題，從而全面推動(dòng)醫(yī)院的進(jìn)步與發(fā)展。

二、醫(yī)院實(shí)行內(nèi)部審計(jì)中現(xiàn)狀和存在的問題

相對(duì)于其他事業(yè)單位，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)更復(fù)雜，管理層次更多，2016年起，財(cái)政部門不斷加強(qiáng)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度建設(shè)監(jiān)管，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作從無到有，逐步發(fā)展，內(nèi)審體系、工作制度、組織方式、工作范圍、工作方法等方面都取得了很大的進(jìn)步。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)內(nèi)容呈現(xiàn)多層次化，內(nèi)部審計(jì)工作的開展逐步常態(tài)化，除傳統(tǒng)意義的財(cái)務(wù)、資產(chǎn)審計(jì)外，設(shè)備購(gòu)買審計(jì)、后勤服務(wù)審計(jì)納入審計(jì)計(jì)劃，2017年后，內(nèi)審部門開展了內(nèi)部控制評(píng)價(jià)，為審計(jì)工作提供一定的思路，審計(jì)數(shù)量每年按10%以上增長(zhǎng)，與此同時(shí)，也暴露出醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在審不明、審不清、審不服的問題，制約內(nèi)審的效果。

（一）缺乏內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)劃

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)內(nèi)容呈現(xiàn)多層次化，增加了審計(jì)的廣度和深度，內(nèi)部審計(jì)工作的開展逐步常態(tài)化，但仍局限在合法性審核，對(duì)于科學(xué)管理、服務(wù)效益方面涉及不深。一直以來，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)除了年度財(cái)務(wù)審計(jì)取證時(shí)間超過1個(gè)月外，為了不影響被審計(jì)部門的日常工作，其他項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)取證最多1-3天，審計(jì)人員對(duì)醫(yī)院各流程并不熟悉，實(shí)施審計(jì)前的目標(biāo)和計(jì)劃未細(xì)化，查出的多是行業(yè)共性問題，對(duì)具體流程和風(fēng)險(xiǎn)控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)未能足夠重視。

（二）現(xiàn)有內(nèi)部審計(jì)制度和流程不適應(yīng)新形勢(shì)下的內(nèi)部審計(jì)要求

目前醫(yī)療行業(yè)內(nèi)審相關(guān)的行業(yè)指引是2018年《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，隨著現(xiàn)代化醫(yī)院管理體系的建立，在黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制管理模式下，大部分醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)需要內(nèi)審部門的介入，涉及物資采購(gòu)、修繕工程、軟件服務(wù)等項(xiàng)目審計(jì)，各種項(xiàng)目審計(jì)的重點(diǎn)要求不同，內(nèi)部審計(jì)方法和審計(jì)手段仍保停留在傳統(tǒng)審計(jì)基礎(chǔ)上，所提供的報(bào)告和建議無論從范圍上或內(nèi)涵上都顯得過于單薄，對(duì)于審計(jì)工作底稿，審計(jì)復(fù)核和事后監(jiān)督、審計(jì)質(zhì)量控制關(guān)注不足，降低了醫(yī)院內(nèi)審工作的效率，增加內(nèi)審工作的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）內(nèi)部審計(jì)重監(jiān)督輕服務(wù)

目前的審計(jì)經(jīng)驗(yàn)、思維慣性關(guān)注于審計(jì)對(duì)象的具體表現(xiàn)，是否合法合規(guī)，以查錯(cuò)糾弊視為首要任務(wù)，把監(jiān)督和評(píng)價(jià)放首位，忽視了其服務(wù)、咨詢等職能，忽略了醫(yī)院管理性或系統(tǒng)運(yùn)行性中存在的問題。醫(yī)院管理精細(xì)化以后，涉及多部門的內(nèi)部制度不斷出臺(tái)，內(nèi)審部門對(duì)內(nèi)控制度難以全面把握，在需要從業(yè)務(wù)全程的角度深入分析審計(jì)情況時(shí)沒有底氣，特別在多部協(xié)作環(huán)節(jié)上沒有發(fā)現(xiàn)并揭示到問題產(chǎn)生的原因，從而提出的審計(jì)建議脫離實(shí)際，難以提出有效的能提供管理者參考建議。

（四）缺乏內(nèi)審質(zhì)量考核意識(shí)

審計(jì)人員在開展業(yè)務(wù)的過程中，把監(jiān)督和評(píng)價(jià)放首位，反而對(duì)自身工作質(zhì)量疏于管理。這種意識(shí)影響了內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量的提升。新形勢(shì)下審計(jì)的半徑不斷擴(kuò)大，審計(jì)能力與審計(jì)工作邊界由于審計(jì)技術(shù)慣性，對(duì)于審計(jì)過程中可能存在的問題，無法進(jìn)行深入的調(diào)查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理性風(fēng)險(xiǎn)。

三、新形勢(shì)下醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作開展建議

?？漆t(yī)院內(nèi)審人力配置有限，在審計(jì)工作量不斷增加，審計(jì)需求越來越多的背景下，對(duì)內(nèi)審工作的正常開展提出新挑戰(zhàn)?；趦?nèi)審人自我完善，有效實(shí)現(xiàn)組織職能進(jìn)行探討，從制度和流程的視角，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量將使企業(yè)的內(nèi)部控制更加完善，還必須加強(qiáng)事后審計(jì)和審計(jì)成果運(yùn)用，形成審計(jì)整改長(zhǎng)效機(jī)制，提高后續(xù)審計(jì)的效能和效用，推進(jìn)落實(shí)審計(jì)整改工作。

（一）以內(nèi)控制度為抓手開展審計(jì)工作

確定審計(jì)范圍科學(xué)制定年度審計(jì)計(jì)劃，合理安排審計(jì)項(xiàng)目，突出重點(diǎn)。近年來，內(nèi)審工作內(nèi)容擴(kuò)大到內(nèi)部控制評(píng)價(jià)，在評(píng)價(jià)過程中，內(nèi)審人員收集到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)相關(guān)的大部分管理制度和流程，包括預(yù)算、采購(gòu)、收支、資產(chǎn)等在審計(jì)時(shí)充分結(jié)合內(nèi)控制度實(shí)施的測(cè)試，授權(quán)與制衡結(jié)合的內(nèi)控原則的執(zhí)行充分結(jié)合，從內(nèi)控評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)審計(jì)線索，實(shí)物資產(chǎn)控制，采購(gòu)和付款的控制，按醫(yī)院關(guān)注重點(diǎn)，考慮審計(jì)資源（人力、物力和項(xiàng)目資料），科學(xué)設(shè)計(jì)審計(jì)項(xiàng)目，開展多維度的審計(jì)工作。將內(nèi)控評(píng)價(jià)納入日常審計(jì)工作，發(fā)現(xiàn)并提出效益審計(jì)的項(xiàng)目，重要項(xiàng)目的立項(xiàng)審計(jì)納入審計(jì)范圍，實(shí)現(xiàn)部分審計(jì)前移，增加審計(jì)參與管理的渠道。

審計(jì)范圍的擴(kuò)大，審計(jì)會(huì)遇到能力瓶頸，在制定年度計(jì)劃基礎(chǔ)上，擬定三至五年工作規(guī)劃。在審計(jì)工作中通常遇到的人員不足的困難，按重要性原則，在審計(jì)計(jì)劃中按年度預(yù)算，預(yù)測(cè)年度審計(jì)的工作量，擬定實(shí)施審計(jì)的范圍和項(xiàng)目，避免因工作量過多影響審計(jì)效率和效果，最后讓內(nèi)審流于形式。同時(shí)，按審計(jì)的范圍，評(píng)估自身的短板，規(guī)劃審計(jì)人員培訓(xùn)重點(diǎn)和方向，以滿足三到五年審計(jì)工作規(guī)劃需要。

（二）重建內(nèi)部審計(jì)制度和流程

現(xiàn)代化醫(yī)院管理首先要進(jìn)行制度建設(shè)，內(nèi)部審計(jì)也不例外，要從審計(jì)制度、審計(jì)流程、審計(jì)方法規(guī)范日常工作。根據(jù)審計(jì)工作范圍和內(nèi)涵的拓展需求，制定內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定，不斷完善審計(jì)工作手冊(cè)，供日常審計(jì)參考，按照醫(yī)院管理重點(diǎn)，規(guī)定內(nèi)部審計(jì)部門參與的工作，明確審計(jì)的界限和監(jiān)督職責(zé)，做到有章可循、有章必循、違章必究。如設(shè)定分級(jí)審核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超過不同資金級(jí)別的采購(gòu)行為，內(nèi)部審計(jì)部門要按重要性進(jìn)行全程審計(jì)監(jiān)督。

在工作流程的設(shè)計(jì)上，要建立事前準(zhǔn)備、審計(jì)實(shí)施、審計(jì)報(bào)告、后續(xù)審計(jì)、成果運(yùn)用的五大審計(jì)工作流程，在統(tǒng)一的審計(jì)流程基礎(chǔ)上，再根據(jù)不同的審計(jì)業(yè)務(wù)，建立各自的審計(jì)工作清單，工作模版，指導(dǎo)審計(jì)人員工作流程化，便于管理者和被審部門快速掌握審計(jì)所表達(dá)的意見，并對(duì)審計(jì)意見做出反饋。如重大經(jīng)濟(jì)投資項(xiàng)目論證審計(jì)，建立論證提供資料模版，包括有審計(jì)底稿清單，審計(jì)過程記錄，審計(jì)意見，審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)提醒，審計(jì)事后記錄，審計(jì)歸檔管理。項(xiàng)目檔案作為項(xiàng)目事中監(jiān)督和事后審計(jì)的參考資料。

靈活運(yùn)用審閱法、流程演示法等各種審計(jì)方法，在實(shí)際工作中不斷探索具體實(shí)施流程和方法，不斷積累經(jīng)驗(yàn)。從而減少內(nèi)審工作的流于形式，減少審計(jì)人員的盲目性。利用清單管理可以實(shí)現(xiàn)事前告知，有助于科室開展項(xiàng)目前準(zhǔn)備，能盡可能爭(zhēng)取科室理解，主動(dòng)規(guī)避審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）審計(jì)監(jiān)督職責(zé)與服務(wù)職責(zé)并舉

在審計(jì)前移中落實(shí)服務(wù)，通過事前審計(jì)發(fā)現(xiàn)潛在問題，對(duì)立項(xiàng)科學(xué)性、流程合規(guī)性，清晰界定事前審計(jì)的職責(zé)與任務(wù)，不影響事后審計(jì)獨(dú)立性。事前指導(dǎo)性建議，對(duì)符合程序，符合流程、風(fēng)險(xiǎn)提示的專業(yè)意見，將事后審計(jì)的依據(jù)提示承辦人，重視事前立項(xiàng)科學(xué)性，流程合規(guī)性、事中管理有效性，事后運(yùn)行效果及評(píng)價(jià)，避免出現(xiàn)盲目立項(xiàng)，資料浪費(fèi)和不顧效益的局面。

項(xiàng)目結(jié)束后，對(duì)照前期及中期審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，作深層次分析，結(jié)合內(nèi)控制度運(yùn)行情況，從重要性、可操作性的角度，提出科室易于采納和落實(shí)的建議，出具審計(jì)報(bào)告、審計(jì)意見和建議，合理使用溝通方法，力求科室更加配合事前、事中、事后各階段的審計(jì)。

開展后續(xù)審計(jì)工作，監(jiān)督被審部門的整改情況，形成后續(xù)審計(jì)檔案，將審計(jì)以外的其他部門是否存在共性問題開展擴(kuò)散審計(jì)，達(dá)到以點(diǎn)到面的審計(jì)管理和服務(wù)咨詢，提高審計(jì)的效益。

（四）重視內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量管理

內(nèi)部審計(jì)效能的實(shí)現(xiàn)，以內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量為依托的，提升醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量，首先是對(duì)審計(jì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定位，保障內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量處于可控狀態(tài)。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制： 以目標(biāo)為導(dǎo)向，完善審計(jì)工作體系建設(shè)。從組織架構(gòu)、人員配置、功能定位、審計(jì)重點(diǎn)，到審計(jì)方法和流程，建立目標(biāo)，同時(shí)，隨著行業(yè)規(guī)范或?qū)徲?jì)業(yè)務(wù)水平的提升，內(nèi)審規(guī)劃與目標(biāo)是不斷調(diào)整的。對(duì)重要的審計(jì)任務(wù)，我們制定必要的工作規(guī)范，使審計(jì)任務(wù)開展時(shí)有法可依、有章可循。重視關(guān)鍵環(huán)節(jié)的評(píng)估，加大重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的力度，例如在醫(yī)院物資采購(gòu)方面要重視可行性論證和價(jià)格控制，防止盲目采購(gòu)。

規(guī)范地運(yùn)用內(nèi)審五大流程和方法，五大流程分別為審前準(zhǔn)備，實(shí)施工作、報(bào)告工作、后續(xù)審計(jì)工作、審計(jì)成果運(yùn)用;根據(jù)流程指導(dǎo)各項(xiàng)審計(jì)工作，工作中充分運(yùn)用各種審計(jì)方法，除檢查、詢問、查詢、函證、分析性復(fù)核等傳統(tǒng)取證方法外，應(yīng)靈活運(yùn)用分析判斷法、邏輯推理法和溝通協(xié)調(diào)法等審計(jì)方法，合理運(yùn)用制度建設(shè)方法預(yù)防錯(cuò)誤的發(fā)生、檢查和糾正已存在的錯(cuò)誤、指導(dǎo)科室獲取有效控制措施，降低管理風(fēng)險(xiǎn)。建立審計(jì)全程質(zhì)量管理指標(biāo)，結(jié)合內(nèi)部工作規(guī)定、內(nèi)審流程與審計(jì)工作清單，根據(jù)重要性選擇合適的質(zhì)量控制指標(biāo)，建立內(nèi)審工作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每項(xiàng)審計(jì)工作都進(jìn)行監(jiān)督與評(píng)價(jià)，定期組織部門開展重點(diǎn)項(xiàng)目復(fù)審，持續(xù)改進(jìn)內(nèi)審質(zhì)量，提升內(nèi)部審計(jì)技能與工作效率。

四、結(jié)語

內(nèi)部審計(jì)工作的開展需要全體審計(jì)人員拓展性工作，不斷尋求在審計(jì)質(zhì)量和效率上的突破，更加及時(shí)和準(zhǔn)確地了發(fā)現(xiàn)管理和內(nèi)控中的問題，只有這樣，才能得到醫(yī)院各方面的支持和配合，才能贏得管理層的重視和業(yè)務(wù)層的配合，更好地促進(jìn)審計(jì)事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)，也幫助醫(yī)院在本階段的醫(yī)改中保持應(yīng)有的競(jìng)爭(zhēng)力。

參考文獻(xiàn)：

[1]戴薇.關(guān)于企業(yè)內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制的研究[J].會(huì)計(jì)師，2018（08）：53-54.

[2]吳渝.有效利用醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)資源開展內(nèi)部控制審計(jì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（18）：2921-2923.

[3]仇月娟.風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)在醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2019，10（2）：37-39.

[4]李莉.增值型內(nèi)部審計(jì)在公立醫(yī)院中的實(shí)際運(yùn)用[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，30（9）：1095-1098.

作者簡(jiǎn)介：

梁健梅，江門市婦幼保健院。