網(wǎng)袋成形術(shù)對(duì)老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者椎體功能恢復(fù)的影響

陳淦 穆臣會(huì)

(廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361022)

老年患者因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨組織內(nèi)鈣質(zhì)大量流失，骨密度降低，骨脆性增加，造成骨折發(fā)生率大大升高〔1〕。近年來(lái)，骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且骨折多發(fā)生在胸腰椎負(fù)重階段，易造成機(jī)體劇烈、持久的不適與疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常工作與生活，目前骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折已成為全球衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)共同關(guān)注的衛(wèi)生問(wèn)題〔2,3〕。盡早解除疼痛修復(fù)受損椎體并幫助機(jī)體恢復(fù)肢體穩(wěn)定性是臨床治療的主要目標(biāo)。目前，臨床公認(rèn)、有效的治療方法為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，該種術(shù)式能夠有效降低術(shù)中出血、恢復(fù)椎體高度、矯正Cobb角、緩解疼痛感，在促進(jìn)患者預(yù)后方面具有重要價(jià)值〔4，5〕。但有學(xué)者提出，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)療效確切，仍存在較高的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于后凸畸形矯正效果不理想，手術(shù)安全性有待考究〔6〕。探尋高效的手術(shù)方式對(duì)提高骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療的安全性尤為必要，網(wǎng)袋成形術(shù)是針對(duì)骨水泥滲漏的新的術(shù)式。本研究在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者中開(kāi)展網(wǎng)袋成形術(shù)，分析該術(shù)式對(duì)椎體功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核要求，且已取得患者及家屬同意后整理患者臨床資料。采用整群抽樣法，回顧性分析廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017年11月2日至2019年5月2日收治的97例骨質(zhì)疏松性骨折老年患者的臨床資料，將其中開(kāi)展球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的40例納入對(duì)照組，開(kāi)展骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)的57例納入觀(guān)察組，對(duì)照組男19例，女21例；年齡60～78歲，平均年齡(69.45±5.65)歲；骨折部位：T10 5例，T11 7例，T12 10例，L1 9例，L2 4例，L4 5例；致傷原因：扭傷12例，摔傷22例，其他原因6例。觀(guān)察組男28例，女29例；年齡60～80歲，平均年齡(70.02±5.95)歲；骨折部位：T10 8例，T11 10例，T12 15例，L1 13例，L2 6例，L4 5例；致傷原因：扭傷18例，摔傷32例，其他原因7例。兩組基線(xiàn)資料(性別、年齡、骨折部位等)對(duì)比，均衡性良好(P>0.05)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入：①《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》〔7〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)腰椎計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)檢查示腰椎壓縮性骨折：磁共振顯示：壓縮椎體骨髓水腫，壓縮椎體終板骨折處附近伴局灶性低信號(hào)影，能夠清晰分辨受壓程度；③骨密度T<-2.5；④手術(shù)指征明確；⑤單純腰椎壓縮骨折；⑥年齡≥60歲；⑦臨床資料完整者。(2)排除：①身體素質(zhì)難以耐受手術(shù)；②伴手術(shù)禁忌證，如凝血功能障礙、感染嚴(yán)重者；③心、肝、腎等重要臟器功能受損者；④伴嚴(yán)重脊柱病變者；⑤認(rèn)知障礙，無(wú)法順利完成手術(shù)者；⑥脊柱病理性骨折；⑦合并其他部位骨折者。

1.3手術(shù)方法 對(duì)照組開(kāi)展球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)：局麻后，選擇穿刺點(diǎn)：椎體后緣，前中1/3處，置入套管、球囊并擴(kuò)張，在X線(xiàn)C臂機(jī)透視下顯示復(fù)位滿(mǎn)意后停止并取出，再在透視機(jī)下高壓注入骨水泥，達(dá)到理想后，旋轉(zhuǎn)穿刺針并拔除。觀(guān)察組開(kāi)展骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)：俯臥位，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定手術(shù)部位，局麻后，椎弓根入路：距離棘突3 cm處，進(jìn)針角度30～40°，當(dāng)穿刺針位于椎體中前部1/3處后將套管置入，再將擴(kuò)張矯形器置入，依據(jù)骨折情況擴(kuò)張彈簧片，并對(duì)周邊組織選擇性旋轉(zhuǎn)切割，使其形成椎體空腔，注入網(wǎng)袋，在之前置入的套管中置入椎體通道，利用X線(xiàn)C臂機(jī)透視下，將骨水泥注入骨填充網(wǎng)袋中，使其膨脹，在過(guò)程中防止骨水泥經(jīng)網(wǎng)袋縫隙滲漏，透視下填充良好(圖1)，拔除穿刺針并加壓包扎，待骨水泥凝固后術(shù)畢。

置入擴(kuò)張矯形器

置入骨填充網(wǎng)袋

正側(cè)位片示骨水泥彌散良好

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，評(píng)估下列指標(biāo)：①疼痛程度與椎體相關(guān)功能恢復(fù)情況：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)〔8〕評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能，包括生活自理、坐位、站立、睡眠等10個(gè)條目，各條目均采用0～5分制，各條目所得分?jǐn)?shù)總和為實(shí)際總分，ODI得分=實(shí)際總分/50×100，所得分值與功能障礙程度呈負(fù)相關(guān)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估疼痛程度〔9〕。②椎體恢復(fù)情況：椎體高度拍攝脊柱正側(cè)位X線(xiàn)片，采用比例尺準(zhǔn)確測(cè)量椎體高度，傷椎椎體前緣高度比=傷椎椎體前緣實(shí)際高度/上下相鄰椎體前緣高度的平均值×100%。Cobb角：觀(guān)察X攝片結(jié)果，于下位傷椎下緣到上位傷椎上緣做一和椎體平行直線(xiàn)，并各做一垂線(xiàn)，之間的夾角即為Cobb角。③并發(fā)癥：術(shù)后觀(guān)察有無(wú)出現(xiàn)骨水泥滲漏情況：靜脈滲漏、椎間盤(pán)滲漏、椎旁滲漏。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)進(jìn)行t檢驗(yàn)，LSD-t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1疼痛程度及椎體恢復(fù)情況 術(shù)前兩組VAS、ODI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組VAS、ODI均下降；與對(duì)照組相比，觀(guān)察組VAS、ODI均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS及椎體恢復(fù)情況比較

2.2椎體恢復(fù)情況 術(shù)前，兩組Cobb角、傷椎椎體前緣高度比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組Cobb角下降，傷椎椎體前緣高度比升高，與對(duì)照組相比，觀(guān)察組Cobb角較小，傷椎椎體前緣高度比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組椎體恢復(fù)情況比較

2.3并發(fā)癥 對(duì)照組出現(xiàn)靜脈滲漏4例，椎間盤(pán)滲漏3例，椎旁滲漏5例；觀(guān)察組上述并發(fā)癥各1例。觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率(5.26%)低于對(duì)照組(30.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.003,P=0.000)。

3 討 論

傳統(tǒng)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，治療方法如絕對(duì)臥床休息、理療等，雖可一定程度上減輕病情，但易導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣嚴(yán)重，最終加重病情，影響椎體功能恢復(fù)，造成畸形愈合〔10，11〕。本研究結(jié)果表明老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者開(kāi)展骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)治療，可有效緩解疼痛程度，糾正后凸畸形，利于恢復(fù)椎體高度，減少并發(fā)癥。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是將骨水泥經(jīng)椎弓根注入骨折椎體內(nèi)，然后沿著椎體間隙擴(kuò)散、蔓延至整個(gè)椎體，凝固后起到支撐、抗壓、防止畸形加重等作用，手術(shù)過(guò)程中需要擴(kuò)張球囊來(lái)抬高椎體終板，注入骨水泥前，需抽出球囊，容易造成已恢復(fù)的椎體高度二次丟失，臨床應(yīng)用存在一定局限性〔12，13〕。填充網(wǎng)袋成形術(shù)是將骨水泥緩慢注入網(wǎng)袋內(nèi)，利用網(wǎng)袋的特殊性將其包裹，進(jìn)而起到恢復(fù)椎體高度、降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)椎體功能恢復(fù)的作用。該術(shù)式具體優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)中所用的網(wǎng)袋是由特殊材料編織成的漸變式網(wǎng)兜，前側(cè)密度大，利于骨水泥緩慢注入，后側(cè)密度小，可降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)；②注入骨水泥前使用擴(kuò)張器，根據(jù)骨折情況進(jìn)行旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張，形成腔隙，便于注入骨水泥；③將骨水泥緩慢向網(wǎng)袋內(nèi)注入，網(wǎng)袋因此逐漸膨脹，利于術(shù)后椎體高度恢復(fù)；此外，高分子網(wǎng)層結(jié)構(gòu)的網(wǎng)袋能夠有效包裹諸多的骨水泥，避免骨水泥大量滲漏〔14，15〕。

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者開(kāi)展骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)治療，可有效緩解患者疼痛程度。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)術(shù)中通過(guò)擴(kuò)張球囊可獲得較好的椎體復(fù)位效果，但退出球囊注入骨水泥時(shí)，已經(jīng)擴(kuò)張的椎體存在回彈風(fēng)險(xiǎn)，而骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)在有效提高手術(shù)安全性同時(shí)，通過(guò)網(wǎng)袋滲出的少量骨水泥，可與周?chē)M織、骨小梁有效嵌合，保障骨水泥凝固后的即刻穩(wěn)定，利于緩解患者術(shù)后疼痛程度〔16〕。但在手術(shù)過(guò)程中均需注意以下幾點(diǎn)：①穿刺定位準(zhǔn)確，保障骨水泥彌散良好；②保障專(zhuān)業(yè)操作技能，穿刺過(guò)程中避免損傷大血管及神經(jīng)；③術(shù)中擴(kuò)張矯形器時(shí)，應(yīng)根據(jù)骨折損傷程度，不可盲目撐開(kāi)，防止損傷椎體終板；④均在骨水泥拉絲期注入，速度緩慢，規(guī)避因操作不當(dāng)導(dǎo)致骨水泥滲漏不良事件；⑤骨水泥注入量以C臂機(jī)透視下彌散滿(mǎn)意即可〔17，18〕。