靶樣含鐵血黃素沉積性血管瘤1例

李冬梅，劉艷華，顧安康

（1.天津市黃河醫(yī)院，天津300110；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

靶樣含鐵血黃素沉積性血管瘤（THH）是一種累及真皮淺、中層血管的良性腫瘤，典型皮損為單發(fā)紫紅色丘疹外周繞以蒼白暈或瘀血環(huán)，極少數(shù)患者皮損形態(tài)可出現(xiàn)階段性或周期性改變。筆者近來(lái)診治1例THH患者，皮損行手術(shù)切除后無(wú)復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，26歲。右小腿外側(cè)棕黃色斑疹伴中央棕褐色結(jié)節(jié)8個(gè)月，于2016年7月至我院就診?；颊咦允?個(gè)月前左小腿外側(cè)被幼兒用玩具挫傷，局部留指肚大紫紅色瘀斑，未予治療。近半年來(lái)瘀斑部位變?yōu)樽攸S色，皮損中央先出現(xiàn)米粒大紫紅色結(jié)節(jié)，進(jìn)行性增大并進(jìn)展為棕褐色結(jié)節(jié)，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。因夏日裙裝影響美觀，遂就診于我院皮膚科。體檢：一般情況良好，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心、肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常，肝、脾肋緣下未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱、四肢無(wú)異常，雙小腿無(wú)腫脹，無(wú)靜脈曲張。皮膚科檢查：右小腿中部外側(cè)有1個(gè)直徑1.8 cm的靶形皮損，靶心為0.8 cm×0.6 cm棕褐色結(jié)節(jié)，頂端凹凸不平，周圍可見(jiàn)顏色深淺不一的棕黃色斑，最外為顏色漸淡的紫紅色暈，無(wú)疼痛及瘙癢，見(jiàn)圖1。

圖1 THH患者右小腿皮損臨床照片

實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常，皮損組織病理學(xué)檢查示：真皮內(nèi)血管增生，見(jiàn)圖2A；淺層血管擴(kuò)張如楔形，沿皮面平行延伸，見(jiàn)圖2B；管腔內(nèi)皮細(xì)胞腫脹明顯，突向管腔如鞋釘狀附著于管壁上，見(jiàn)圖2C；管腔內(nèi)有紅細(xì)胞，部分高度擴(kuò)張的管腔內(nèi)充滿了均一性的嗜伊紅物質(zhì)；真皮中層血管被膠原纖維自然分割，管腔較小如裂隙狀，其血管走向與淺層血管走向成直角或銳角。真皮淺、中層血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及大量紅細(xì)胞外溢，普魯士藍(lán)染色見(jiàn)藍(lán)色及棕黑色顆粒，見(jiàn)圖2D?；颊呒韧w健，無(wú)傳染病及遺傳病史，患病期間無(wú)任何不適。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)特點(diǎn)，診斷為THH。在活檢同時(shí)行皮損手術(shù)切除，術(shù)后隨診半年無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

THH又名鞋釘樣血管瘤，是由Santa等[1]于1988年首先報(bào)道的一種有靶樣外觀的皮膚良性血管瘤。該病好發(fā)于四肢近端及軀干部皮膚，偶可累及顏面部[2]，多為單發(fā)，罕見(jiàn)多發(fā)[3]。青年及中年人多見(jiàn)，嬰兒罕見(jiàn)發(fā)病[3]，無(wú)性別傾向。臨床呈特征性的靶樣損害，急性期呈單發(fā)的、紫紅色到棕色的小丘疹，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)自覺(jué)癥狀，外圍出血性暈，并呈離心性向外擴(kuò)大；這種特征性的靶樣外觀由是外周出血及之后的含鐵血黃素的沉積所顯現(xiàn)，但是這種典型的病變只是出現(xiàn)在一小部分病例中，大部分的患者皮損呈后期改變，即外環(huán)逐漸消失，但靶心的紅藍(lán)或棕色的結(jié)節(jié)[3]，甚至是血管瘤性斑疹[4]持續(xù)不退，未經(jīng)治療的THH皮損可持續(xù)存在1個(gè)月～20年[5]。該皮損臨床變化的廣泛性，尤其是皮損顏色的變化，導(dǎo)致其容易與其他色素性損害混淆，包括血管瘤、皮膚纖維瘤、蟲(chóng)咬反應(yīng)、黑素細(xì)胞痣或黑素瘤。在鑒別以上疾病中，皮膚鏡可成為有力的助手[2]。

圖2 THH患者下肢皮損組織病理像

本病的病因不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外傷是造成靶樣外觀的主要因素之一[6]，外傷可導(dǎo)致微旁路的形成，在毛細(xì)血管壓力下，淋巴間隙填充紅細(xì)胞并促進(jìn)動(dòng)脈瘤纖維結(jié)構(gòu)的形成，而輸出淋巴管的堵塞，造成了炎性反應(yīng)、纖維化和間質(zhì)含鐵血黃素的沉積[7]。本例患者在發(fā)病前有明確的外傷史，因此支持外傷可能是本病的誘發(fā)因素。但部分無(wú)外傷史的患者也發(fā)病與此觀點(diǎn)存在矛盾。另外，一些女性患者的皮損會(huì)隨月經(jīng)周期或孕期發(fā)生變化，從而提示雌激素和黃體酮作為血管活性物質(zhì)的作用，對(duì)本病的發(fā)生或發(fā)展有一定的影響[3]。

THH為累及真皮血管的良性腫瘤，皮損靶中心丘疹下的真皮血管分布有雙相性，真皮網(wǎng)狀層見(jiàn)不規(guī)則擴(kuò)張的薄壁脈管腔呈楔形沿水平方向延伸，腔隙內(nèi)含有紅細(xì)胞，或充滿均一性的嗜伊紅物質(zhì)，管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，似鞋釘突向管腔。真皮中下層不規(guī)則、薄壁、裂隙狀脈管腔與淺層血管成直角或銳角，并被膠原纖維束自然分割，形成狹長(zhǎng)的裂隙。真皮淺、中層血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及紅細(xì)胞外滲及含鐵血黃素沉積。關(guān)于該腫瘤是血管內(nèi)皮來(lái)源還是淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)源一直不清。免疫組織化學(xué)研究強(qiáng)烈支持來(lái)源于后者[7]，依據(jù)是CD31（光譜的血管內(nèi)皮標(biāo)記）、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞和新生淋巴管的特異性標(biāo)志物（VEGFR-3）及D2-40（表達(dá)于淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的粘蛋白，淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性標(biāo)志物，在血管內(nèi)皮細(xì)胞中不表達(dá)）在該病變中陽(yáng)性表達(dá)，而CD34（淋巴管通常陰性或弱表達(dá)）僅少數(shù)細(xì)胞或無(wú)細(xì)胞表達(dá)。一些顯示腫瘤增殖指數(shù)的標(biāo)記Ki-67 和 Wilms’tumor 1（WT1）幾乎無(wú)或不表達(dá)，因此有學(xué)者提出鞋釘樣血管瘤是否作為淋巴管的畸形而非腫瘤性病變[5]。本例患者組織病理學(xué)特點(diǎn)符合上述改變，且真皮淺層可見(jiàn)血管淋巴管的擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見(jiàn)均質(zhì)性嗜伊紅物質(zhì)，因此從一定程度上支持THH淋巴管來(lái)源的假說(shuō)。

除THH外其他的血管瘤包括分化較好的皮膚血管肉瘤，網(wǎng)狀血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤（低惡性度血管瘤）、惡性淋巴管內(nèi)乳頭狀血管內(nèi)皮瘤（Dabska瘤）也可出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞增生及鞋釘樣改變，因此臨床不典型的THH應(yīng)與下列皮膚病相鑒別：①皮膚血管肉瘤，好發(fā)于老年人的頭頸部，組織病理學(xué)表現(xiàn)為特征性的血管互相交錯(cuò)成網(wǎng)，呈迷宮樣結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)位置深，內(nèi)襯內(nèi)皮細(xì)胞異型性明顯，可有壞死出血；②網(wǎng)狀血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤[8]，臨床表現(xiàn)為斑塊樣血管團(tuán)塊，低倍鏡下見(jiàn)腫瘤呈彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤組織由細(xì)長(zhǎng)的、分支的薄壁血管形成特征性的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，類似正常睪丸網(wǎng)；③Dabska瘤[9]，屬于中間型血管腫瘤，除鞋釘樣內(nèi)皮細(xì)胞外，可見(jiàn)血管內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)、間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、血管周玻璃樣物質(zhì)，可資鑒別。另外組織學(xué)上斑片期Kaposi肉瘤[10]早期真皮內(nèi)血管數(shù)量輕度增多，周圍有少數(shù)梭形細(xì)胞增生，此時(shí)很難診斷，需要與本病鑒別，其組織病理學(xué)上通常無(wú)THH所見(jiàn)的真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張及鞋釘樣細(xì)胞，而漿細(xì)胞、梭形細(xì)胞、凋亡的內(nèi)皮細(xì)胞的出現(xiàn)及人類皰疹病毒（HHV）-8陽(yáng)性更加支持Kaposi肉瘤的診斷。