尿毒癥患者睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病情況研究

鄭洪飛 李娜 龐桂芬

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea-hypopnea syndrome，SAHS)是一種全身疾病，主要表現(xiàn)為睡眠時打鼾伴有呼吸暫停和(或)呼吸淺表、夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致白天嗜睡及多臟器損害，具有較高的潛在致死性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存期。慢性腎臟病患者常伴有睡眠呼吸暫停和夜間低氧血癥，合并SAHS不僅會加速患者腎功能損害，而且還會增加其并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而影響患者的長期生存[1]。隨著慢性腎病的進(jìn)展，患者腎功能逐漸喪失，腎臟清除代謝廢物及毒素、調(diào)節(jié)酸堿平衡以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能越來越差，SAHS的發(fā)生率也隨之升高。國外研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者的SAHS患病率高于健康成年人群[1,2]。SAHS的存在致使尿毒癥患者的生活質(zhì)量下降[3]，同時增加了其并發(fā)癥及死亡率，故尿毒癥合并SAHS越來越引起學(xué)者的重視。本研究擬調(diào)查我院尿毒癥患者的SAHS發(fā)病情況，探討日間常規(guī)血液透析(conventional hemodilysis，CHD)治療對SAHS病情的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年7月至2014年5月確診的尿毒癥患者65例為研究對象，平均年齡(53.0±14.92)歲；平均體重指數(shù)(BMI)(25.87±4.1)kg/m2；平均腎臟病病史(78.88±93.58)月；其中紫癜性腎病1例，多囊腎1例，腎病綜合征1例，狼瘡腎1例，慢性間質(zhì)性腎病1例，雙腎萎縮2例，馬兜鈴酸腎病3例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病17例，慢性腎炎28例，單純藥物治療者28例，應(yīng)用CHD 3次/周的日間血液透析方式治療者32例，腎移植者5例。所有調(diào)查對象符合國際腎臟病學(xué)會在美國腎臟病基金會制定的CKD臨床實踐指南(K/DOQI)基礎(chǔ)上提出的CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 研究方法 (1)現(xiàn)場問卷調(diào)查：對所有調(diào)查對象進(jìn)行床旁睡眠問卷調(diào)查，調(diào)查者由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)(統(tǒng)一培訓(xùn))的醫(yī)生統(tǒng)一負(fù)責(zé)，調(diào)查內(nèi)容包括個人基本情況、CVD情況(包括高血壓、心功能不全、心律失常、肺動脈高壓、動脈粥樣硬化(腦梗死、腦出血、冠心病、動脈血栓形成)、腎臟病類型及透析相關(guān)資料。(2)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)：對所有調(diào)查對象進(jìn)行整夜PSG監(jiān)測，17例CKD合并SAHS并進(jìn)行CHD治療者分別在透析日前夜及透析日當(dāng)晚進(jìn)行PSG監(jiān)測[17例患者平均透析齡為(22.8±23.57)月]。(3)SAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠學(xué)組“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南”[5]。

2 結(jié)果

2.1 尿毒癥患者的PSG情況 尿毒癥患者SAHS的患病率為89.23%(58/65)；其中CSAHS占51.72%,OSAHS占44.83%,混合型占3.45%。見表1。

表1 尿毒癥患者PSG參數(shù)

2.2 CHD治療前后患者的SAHS病情變化情況 透析前后患者的 AHI、阻塞性呼吸暫停指數(shù)、阻塞性呼吸暫停最長時間、中樞性呼吸暫停指數(shù)、中樞性呼吸暫停最長時間、LSaO2及SaO2低于90%總時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但透析后最長氧降時間低于透析前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 透析前后夜睡眠參數(shù)比較

2.3 尿毒癥患者患CVD的情況 高血壓者63例，冠心病者16例，心律失常者12例，腦血管疾病者7例，慢阻肺1例，糖尿病者16例。Logistic回歸分析顯示合并SAHS是尿毒癥患者并發(fā)心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的預(yù)測危險因子(OR=9.41,95%CI：2.16～41.03，P<0.01)。見表3。

表3 尿毒癥患者并發(fā)CVD Logistic 回歸分析

3 討論

本研究顯示，SAHS在尿毒癥患者中患病率高達(dá)89.23%，遠(yuǎn)高于健康成年人群，這一結(jié)論與既往文獻(xiàn)報道[1]一致。關(guān)于尿毒癥患者中SAHS發(fā)病率較高的機(jī)制目前尚無定論，一般認(rèn)為與尿毒癥毒素蓄積、中分子物質(zhì)、炎性因子滯留以及體液潴留等因素有關(guān)。另有文獻(xiàn)報道，尿毒癥神經(jīng)病變造成的咽部肌肉功能失調(diào)、尿毒癥肌病所致的咽部肌肉缺乏張力、容量負(fù)荷過多引起的咽喉部水腫致使咽腔狹窄，均可造成呼吸暫停[6-8]。

Fleischmann等[9]部分研究者發(fā)現(xiàn)，尿毒癥合并SAHS以CSAHS為主，本研究的結(jié)論與此一致。發(fā)生CSAHS的機(jī)制并不明確，部分學(xué)者認(rèn)為與睡眠過程中PCO2下降導(dǎo)致呼吸控制系統(tǒng)不穩(wěn)定以及PCO2反復(fù)低于某一閾值有關(guān)，該閾值每個人不同，亦稱為“呼吸暫停閾值”[10]，而CKD患者出現(xiàn)血PCO2下降與其頻繁出現(xiàn)傳入神經(jīng)興奮性增強(qiáng)[11]有關(guān)，傳入神經(jīng)興奮沖動增多可引起調(diào)控呼吸的感受器敏感性增強(qiáng)，出現(xiàn)過度通氣，進(jìn)一步出現(xiàn)慢性低碳酸血癥。本研究對接受CHD患者進(jìn)行了前后PSG結(jié)果對照研究，結(jié)果透析前后AHI、LSaO2及SaO2<90%總時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但最長氧降時間在透析后縮短了(P<0.05)，反映了睡眠過程中患者對睡眠呼吸事件導(dǎo)致的血氧下降的敏感性增強(qiáng)。以上結(jié)果說明，CHD清除了患者體內(nèi)多余體液及毒素后可輕度改善尿毒癥患者的低氧情況，但并不能充分改善其呼吸暫停情況。近期，Kennedy等[12,13]研究發(fā)現(xiàn)接受夜間維持性血液透析的患者在徹底地清除體內(nèi)毒素、中分子物質(zhì)及一些炎性因子糾正神經(jīng)肌肉功能障礙后，睡眠呼吸暫停癥狀可得以改善。Jaime等[14]發(fā)現(xiàn)夜間維持性血液透析后，患者的咽部橫截面積較透析前或CHD治療后增大，提出夜間連續(xù)性血液透析較常規(guī)透析更能改善患者SAHS病情。這些研究結(jié)果為尿毒癥合并SAHS的患者治療提供了新的研究方向。

目前，尿毒癥患者死亡率逐年上升，而CVD是尿毒癥患者死亡的首位原因， Zoccali等[15]提出尿毒癥患者因SAHS引起的夜間低氧致使其心血管疾病危險性增加，例如難治性高血壓、左心室肥大等；亦有研究表明，尿毒癥患者合并SAHS與患高血壓、冠心病之間存在相關(guān)性[16]。本研究采用Logistic回歸分析結(jié)果顯示SAHS是尿毒癥者患CVD的預(yù)測危險因子(OR=9.41,95%CI：2.16～41.03)，與以上結(jié)果保持一致，從而進(jìn)一步證實了合并SAHS可能增加尿毒癥患者的死亡率。持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療是SAHS最主要的治療手段，研究發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用CPAP治療可改善尿毒癥患者夜間低氧，糾正高碳酸血癥，減少血漿腎素血管緊張素Ⅱ、腦鈉肽的釋放，降低血壓，改善腎小球超濾狀態(tài)，減少尿蛋白及夜尿量，逆轉(zhuǎn)腎功能損害，同時可以改善患者日間嗜睡、夜間呼吸驅(qū)動系統(tǒng)不穩(wěn)定等情況[17]。但本組患者中僅有2例患者堅持應(yīng)用CPAP治療，效果有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，SAHS作為一個危險因子普遍存在于尿毒癥患者中，單純CHD不能充分改善SAHS的病情，應(yīng)倡導(dǎo)對該類患者實施夜間維持性血液透析與CPAP同步治療從而改善其病情。