乳腺癌進展后相關受體轉化及影響因素研究

崔志超 李澤源 王雅琪 馬杰 谷崢 周立芝 陳晶晶

乳腺癌的發(fā)病率上升了約3倍[1]，在全世界越來越多的患者被診斷為浸潤性乳腺癌，雖然對于早期乳腺癌的治療已經日益完善，大量針對患者個性化治療的工作，譬如說新藥物開發(fā)以及新的手術方式的改革也正在進行，但針對轉移性乳腺癌(metastatic breast cancer,MBC)患者的治療策略仍有待進一步完善。MBC的治療是復雜的，很少有公認的治療標準，特別是在第一線治療后。乳腺癌晚期患者的治療策略的選擇與多個因素相關，如人類表皮生長因子受體2(guman epidermal growth factor receptor-2,HER2)狀態(tài)、激素受體狀態(tài)、無病間期，數(shù)量和部位的轉移，疾病的癥狀，生理年齡，狀態(tài)和以前的治療，必須考慮為確定MBC的患者選擇最佳的治療管理策略。雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)狀態(tài)和HER2狀態(tài)是將乳腺癌分為需要不同治療的3個主要亞組的關鍵：HER2陽性癌、激素受體陽性癌和三陰性乳腺癌。乳腺癌的轉移復發(fā)通常是通過生物學及影像學診斷的[2]。目前治療指南尚不推薦手術治療轉移復發(fā)型乳腺癌[3]，大多數(shù)情況下，轉移性復發(fā)的組織病理學證據(jù)是不需要的，轉移治療的選擇是基于原發(fā)腫瘤的免疫表型。然而，轉移性疾病的活檢可以有三個目的：確認癌癥的診斷，確認病變是原發(fā)癌的轉移，并重新評估腫瘤的特征。有研究提示激素受體狀態(tài)在原發(fā)灶和復發(fā)轉移性灶的差異可達到40%[4,5]。HER2表達的異質性雖然罕見，但是也有報道[6]。這種激素受體狀態(tài)和HER2狀態(tài)的改變是有重要意義，這可能導致治療策略的改變[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 唐山市人民醫(yī)院2008年1月至2015年1月收治的晚期乳腺癌患者，經組織病理學確診，選出具備原發(fā)灶與轉移灶免疫組化結果的147例患者。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡>18歲；(2)初次手術病理檢查確診為乳腺癌的患者；(3)病灶為單側；(4)轉移灶病理證實為乳腺轉移癌。排除標準：既往有其他惡性腫瘤病史的患者。

1.3 設備與試劑 兔抗人HIF-1α單克隆抗體、兔抗人BCL-2單克隆抗體、SP試劑盒、DAB顯色試劑盒均購自北京中杉金橋公司。SABC免疫組化試劑盒購自北京中山生物技術有限公司。

1.4 研究方法 所有患者轉移灶經專用空芯針穿刺取病理活檢，病理標本均行免疫組化檢測。采集到的患者病理組織常規(guī)制成蠟塊，組織切片，在68℃下烤片12 h，常規(guī)行二甲苯脫蠟，梯度乙醇脫水，放置于98℃的EDTA緩沖液中煮沸3 min，自然冷卻20 min，冷水沖洗高壓鍋至室溫，PBS沖洗3次，2 min/次，以修復抗原。阻斷滅活內源性過氧化物酶，滴加一抗，室溫放置3 h，使用PBS沖洗3次，2 min/次，滴加二抗，37℃孵育30 min，PBS沖洗3次，2 min/次，給予DAB反應染色，常規(guī)脫水，透明、干燥、封片。由兩名經驗豐富的病理醫(yī)師進行閱片，并協(xié)商判定免疫組化結果。所有操作均由本院病理科完成。

1.5 免疫組化結果判定 ER、PR在細胞核上出現(xiàn)棕黃色染色為陽性，判斷標準為ER陽性率≥1%，PR陽性率≥1%。HER2表達在細胞膜上出現(xiàn)黃色或者棕色染色的細胞為陽性，陽性細胞數(shù)量≤10%為(-)，11%～25%為(+)，26%～50%為(++)，>50%為(+++)。(+++)被認為陽性，(-)、(+)型被認為陰性。HER2(+++)認定為陽性。HER2(++)則行免疫熒光原位雜交(FISH)檢測確認陽性者入組。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，受體的不一致率采用χ2檢驗進行分析，體表達差異的影響因素用Logistic 回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者及腫瘤的一般臨床特征 147例患者，中位首診年齡為 49(28～82)歲，轉移灶活檢中位年齡56(31～82)歲。轉移灶收集部位為區(qū)域淋巴結、患側胸壁、對側乳房、肺、骨、肝、胸膜、皮膚及軟組織、腦等。乳腺腫瘤的復發(fā)轉移主要以區(qū)域淋巴結為主，約占總病例數(shù)的27.89%。遠處臟器的轉移常經影像學診斷，缺乏明確地病理學證據(jù)，所以入組病例數(shù)較少。在收集資料的過程中發(fā)現(xiàn)影像學診斷遠處轉移最常見的器官是肺。見表1。

表1 乳腺癌復發(fā)轉移灶部位采集及分布情況 例

2.2 乳腺癌原發(fā)灶相關受體免疫組化情況 激素受體陽性乳腺癌(Luminal型) 病例102例， HER2過表達型乳腺癌病例14例，三陰型乳腺癌病例24例。其中接受化療有134例，單獨接受蒽環(huán)類藥物化療的有46例，單獨接受紫衫類藥物化療的有35例，同時接受蒽環(huán)類藥物及紫杉類藥物治療的有53例。見表2。

表2 乳腺癌原發(fā)灶相關受體免疫組化情況 例

2.3 患者接受內分泌治療情況 接受內分泌治療的有109例，單獨行他莫昔芬內分泌治療的有40例，單獨行芳香化酶抑制劑(Arimedex,AI)類藥物內分泌治療的有36例，行他莫昔芬聯(lián)合卵巢抑制內分泌治療的有12例，行AI類藥物聯(lián)合卵巢抑制內分泌治療的有21例。接受曲妥珠單抗靶向治療的有58例。見表3。

表3 患者接受內分泌治療情況 例

2.4 原發(fā)性腫瘤與轉移性復發(fā)的受體表達狀態(tài)比較 有65例患者原發(fā)灶和轉移灶之間存在一個或多個受體狀態(tài)的不一致。有18例ER受體狀態(tài)由陽性轉為陰性，有14例ER受體狀態(tài)由陰性轉為陽性，ER的總不一致率為21.77% (χ2=29.47,P<0.01)。有24例PR受體狀態(tài)由陽性轉為陰性，有10例PR受體狀態(tài)由陰性轉為陽性，PR的總不一致率為23.13% (χ2=30.14,P<0.01)。有14例HER2受體狀態(tài)由陽性轉為陰性，有6例HER2受體狀態(tài)由陰性轉為陽性，HER2的總不一致率為13.61% (χ2=52.04,P<0.01)。見表4。

表4 原發(fā)灶和復發(fā)轉移灶受體表達狀態(tài)的不一致率 例(%)

2.5 與受體的表達不一致的相關因素 在單變量分析中，Logistic 回歸分析與ER、PR、HER2的不一致相關的因素。ER受體不一致表達與化療、內分泌治療、靶向治療等均未見明顯相關性(P>0.05)。PR和HER2受體的不一致率與化療的相關性無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PR受體不一致表達與內分泌治療相關，且他莫昔芬藥物的應用與PR受體不一致表達顯著相關(P<0.05)。HER2受體不一致表達與曲妥珠單抗的應用相關(P<0.05)。見表5。

表5 與受體的表達不一致的相關因素的單因素分析

3 討論

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，女性發(fā)病率為99%，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全世界每年有138萬的新發(fā)病例，45萬死亡病理，占女性死亡人數(shù)的1.7%[8]。而乳腺癌的發(fā)病率速度增長極快，每年的增長率約為3%左右[9]。乳腺并非人類生存的必須器官，所以乳腺癌理論上不會危及生命，但是如果癌細胞發(fā)生脫落、轉移到其他臟器，則預后較差[10]。

乳腺癌具有高度的異質性，在組織形態(tài)、免疫表型等方面會出現(xiàn)很大差異，這也就導致了對化療藥物的敏感度差異較大[11]。對于乳腺癌的分型目前以免疫組化和基因芯片技術的手段，依據(jù)乳腺癌的ER、PR、KI-67、HER-2的狀態(tài)分為4個亞型，Luminal亞型，即ER和(或)PR陽性，HER-2過表達型，即HER-2陽性， ER、PR、HER-2均為陰性，也被稱為三陰性乳腺癌。在乳腺癌患者中，HER-2過表達型的患者約有25%～30%的患者，而研究已經證實HER-2的過表達與乳腺癌細胞的增生密切相關，同時HER-2的過表達與ER、PR呈負相關，HER-2過表達的乳腺癌被發(fā)現(xiàn)更容易發(fā)生復發(fā)、轉移，患者的無病生存期明顯短于其他種類的乳腺癌患者[12]。

HER-2是一種跨膜糖蛋白，由原癌基因C-erbB2編碼，具有受體酪氨酸激酶活性[13]。在正常細胞內，HER-2蛋白起到將生長信號從細胞外運送至細胞內的作用，從而促進細胞進行正常的生長和分裂活動[14]。一旦HER-2發(fā)生過表達，則會刺激細胞瘋狂增長，細胞侵襲性明顯增加，容易發(fā)生轉移，不易被藥物殺死。HER-2的過表達已經被證實是乳腺癌患者預后的不良因素之一。對于HER-2過表達的患者，除了常規(guī)的手術和放化療治療外，近年來應用分子靶向藥物進行聯(lián)合療效，改善了患者預后。

ER是一種蛋白質分子，存在于靶器官的細胞內，能夠與激素發(fā)生特異性結合，形成激素-受體復合物，使激素能夠發(fā)揮其生物學效應，其蛋白質在翻譯后短暫位于胞漿，擴散到細胞核的雌激素與其核受體結合后會引起基因調控機制出現(xiàn)，對下游的基因轉錄進行調控。PR是核受體超家族成員之一，是雌激素與雌激素受體結合誘導后所得到的產物，期合成必須以雌激素作為起到因子，而雌激素在體內一系列作用的最終產物之一既是PR蛋白。在介導與調節(jié)卵巢、子宮、乳腺等方面的功能和生殖活動中具有重要的意義。

乳腺癌的復發(fā)轉移過程中，常伴隨著 ER、PR、HER2 在原發(fā)灶與轉移灶表達的差異，這些差異發(fā)生的內在機制、對預后的影響以及對后續(xù)治療策略的影響等諸多問題亟待解決，這也恰恰是本研究的關注點。在這項回顧性研究中，原發(fā)性乳腺癌和轉移性病變中在ER、PR、HER2狀態(tài)不一致，分別有21.77%、23.13%、13.61%出現(xiàn)了原發(fā)灶和轉移灶的受體表達不一致。ER受體、PR受體主要是由陽性轉為陰性為常見(ER:12.24% vs 9.52%，PR:16.33% vs 6.8%)，這與以往報道的變化趨勢[15-17]相一致。許多文獻還詳細報道了受體由陽轉陰或由陰轉陽的比例或病例數(shù)，從中可以看出激素受體由陽性轉為陰性的比例較高這一普遍現(xiàn)象[18-23]。本研究得出PR的不一致率比ER的不一致率更高，可能是因為伴隨腫瘤的進展，PR通路對表達改變有更強的易感性[24]。與原發(fā)灶相比，移灶中PR陰性的腫瘤更常見。導致PR缺失的原因可能是調節(jié)PR的生長因子出現(xiàn)下調[25]。本研究中Logistic回歸分析得出僅PR的表達不一致性與術后輔助內分泌治療有關(P=0.007；OR=3.939，5%CI：1.464～10.594)，后輔助內分泌治療的患者，PR在原發(fā)灶與轉移灶的表達更易出現(xiàn)差異。尤其是在應用他莫昔芬為內分泌治療方案的患者中，PR受體表達由陽性轉為陰性較為多見，我們推測，他莫昔芬或作為影響PR受體表達的關鍵因素。Lower等[18]也得到了與我們的研究結果相一致的結果，PR 的表達水平(在三苯氧胺治療期間)表現(xiàn)出急劇的下降，隨著耐藥的出現(xiàn)，一半腫瘤的PR 的表達水平完全缺失。我們的研究結果提示ER表達差異與蒽環(huán)/紫杉類化療、內分泌治療、靶向治療均無明顯關系，一些文獻報道[21,26,27]相一致。但多數(shù)文獻還是認為HR的改變與系統(tǒng)治療(化療、內分泌治療)相關[15,23,24,27-30]。在本項研究中HER2 由陽性轉為陰性的比例較高(6.7% vs 5.6%)，但是比例相差不大，這與以往的研究結果[13,27-31]不一致。以往的研究報道HER2 由陰性轉為陽性的比例較高[13,27-31]。Logistic分析結果顯示HER2 的表達差異與蒽環(huán)/紫杉類化療、內分泌治療均無明顯關系，與抗HER2 治療相關，這與Curtit等[29,32,33]研究結果相符。但也有研究提示蒽環(huán)、紫杉類聯(lián)合曲妥珠單抗的新輔助化療使 32%的HER2 陽性的患者轉為陰性[34]，關于這一問題有待大樣本量的研究進一步探索。

總之，本研究證實乳腺癌原發(fā)腫瘤和相應的轉移灶之間的ER、PR 、HER2表達的不一致性高。重要的是，我們表明了以他莫昔芬為基礎的內分泌治療與PR受體的表達狀態(tài)密切相關，抗HER2 治療與HER2受體的表達的不一致性相關。關于既往治療對乳腺癌相關受體轉化有無影響及其分子機制仍值得進一步研究。