ACR TI-RADS與ATA超聲模型對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷價(jià)值的比較

汪珺莉，馬千清，強(qiáng)邦紅，何 勇，張 霞

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

2017年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的甲狀腺癌診療指南將其分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hürthle細(xì)胞癌、髓樣癌、未分化癌5種類型，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)約占成人甲狀腺癌的60%和兒童的全部，是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的病理類型[1]。直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀微小癌(papillary thyroid micro-carcinoma，PTMC)的增加是PTC近年來(lái)發(fā)病率上升的主要原因[2]。PTC的預(yù)后很好，但是即使經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，仍?0%～20%的患者會(huì)復(fù)發(fā)，而在治療后數(shù)年至數(shù)十年之間，仍有2%～5%的患者會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。PTC病灶的大小對(duì)其預(yù)后有著重要的影響[4]。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)于2015年推出了對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類的臨床指南簡(jiǎn)稱ATA超聲模型[3]；2017年，美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR)以定量評(píng)分法建立甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)，提出了最新版本的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)分類[5]。兩種分類方法對(duì)于直徑≤10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)價(jià)值尚不明確，本研究回顧性分析160個(gè)結(jié)節(jié)(直徑≤10 mm)的聲像圖特征及術(shù)后病理資料，比較兩種分類方法對(duì)于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年12月134例在蕪湖市第二人民醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)并手術(shù)的患者，共160個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，均由病理證實(shí)。男21例，女113例，年齡24～79歲，平均(49.55±10.20)歲，結(jié)節(jié)最大直徑3～10 mm，平均(6.56±1.86)mm。對(duì)所有結(jié)節(jié)使用兩種方法進(jìn)行分類。

1.2 儀器與方法 儀器選用GE VOLUSON S8、Philip EPIQ5、Siemens AcusonS2000等，探頭頻率為7.5～13.0 MHz。測(cè)量結(jié)節(jié)的大小，并觀察及記錄結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)(垂直位或水平位)、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲等。其中有多個(gè)結(jié)節(jié)的，聲像圖相似者則取其最大結(jié)節(jié)進(jìn)行分析；若各結(jié)節(jié)聲像圖特征不同，則將結(jié)節(jié)分開(kāi)分析，并根據(jù)ACR TI-RADS及ATA超聲模型進(jìn)行分類。ACR TI-RADS根據(jù)結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲的不同，分別賦值0～3分，并將結(jié)節(jié)的分值相加根據(jù)ACR TI-RADS評(píng)分進(jìn)行分類：TR1，總分=0分；TR2，總分=2分；TR3，總分=3分；TR4，總分=4～6分；TR5，總分≥7分。ATA超聲模型將甲狀腺結(jié)節(jié)分為5類：①高度可疑惡性。實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)或部分囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分包含以下至少一個(gè)超聲特征：邊界不規(guī)則(浸潤(rùn)性、小分葉或毛刺)、微鈣化、縱橫比>1、邊緣鈣化中斷伴軟組織成分突出、甲狀腺外侵犯。②中度可疑惡性。低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界平滑，無(wú)微鈣化、甲狀腺外侵犯或縱橫比>1。③低度可疑惡性。等回聲或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，或部分囊性結(jié)節(jié)含偏心實(shí)性成分，無(wú)微鈣化、邊界不規(guī)則、甲狀腺外侵犯或縱橫比>1。④極低度可疑惡性。海綿狀或部分囊實(shí)性結(jié)節(jié)無(wú)任何上述可疑的超聲特征。⑤良性。單純性囊腫(無(wú)實(shí)性成分)。

2 結(jié)果

2.1 患者病理結(jié)果 本研究共收集134例患者，160個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。其中甲狀腺乳頭狀微小癌110個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴局部濾泡上皮乳頭狀增生12個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化3個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣結(jié)節(jié)形成8個(gè)，橋本甲狀腺炎2個(gè)，纖維鈣化性結(jié)節(jié)1個(gè)和亞急性肉芽腫性甲狀腺炎4個(gè)。

2.2 患者甲狀腺結(jié)節(jié)一般資料對(duì)比 結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)患者的平均年齡高于惡性結(jié)節(jié)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在性別、結(jié)節(jié)最大直徑上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)的一般資料對(duì)比

2.3 患者甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查特征性指標(biāo) 結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)在結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲的構(gòu)成比例與良性結(jié)節(jié)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 ACR TI-RADS分類與ATA超聲模型診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比 結(jié)果顯示，ACR TI-RADS分類與ATA超聲模型診斷結(jié)果及病理檢查結(jié)果均呈正相關(guān)(rs=0.454和0.356，P=0.000)。見(jiàn)表3。

2.5 ACR TI-RADS與ATA超聲模型兩種分類對(duì)于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)判斷比較 結(jié)果顯示，ACR TI-RADS判斷最佳截止值為評(píng)分7分(TR5類)的結(jié)節(jié)，其靈敏度84.5%、特異度58.0%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值81.6%、陰性預(yù)測(cè)值63.0%、準(zhǔn)確率76.3%，曲線下面積(AUC)為0.713；ATA超聲模型判斷最佳截止值為高度可疑惡性結(jié)節(jié)，其靈敏度90.9%、特異度38.0%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值76.3%、陰性預(yù)測(cè)值65.5%、準(zhǔn)確率74.4%，AUC為0.645。ACR TI-RADS特異度高于ATA超聲模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.006，P=0.045)；兩種檢測(cè)方法在靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率和AUC上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.069，P=0.150；χ2=1.002，P=0.317；χ2=0.047，P=0.828；χ2=0.151，P=0.697；Z=0.991，P=0.294)。見(jiàn)表4和圖1。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征性指標(biāo)對(duì)比[n(%)]

表3 ATA超聲模型與ACR TI-RADS分類診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比

表4 ACR TI-RADS與ATA超聲模型分類診斷結(jié)果

圖1 ACR TI-RADS、ATA超聲模型的ROC曲線比較

3 討論

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)率與結(jié)節(jié)的大小密切相關(guān)，有研究表明，直徑>10 mm的甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)率明顯增加[6]，甲狀腺乳頭狀癌的早期發(fā)現(xiàn)與診斷有著重要的意義，超聲是目前甲狀腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法。ATA超聲模型與ACR TI-RADS是目前常用的對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分層的兩種方法，但對(duì)于直徑≤10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值尚不明確。故本研究主要比較這兩種分類方法對(duì)直徑≤10 mm甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效價(jià)。

本研究中納入患者134例，160個(gè)結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)的平均年齡高于惡性結(jié)節(jié)的平均年齡，與Shayganfar等[7]研究結(jié)果相同，其研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的大小與惡性率呈反比，本研究中也發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)的直徑大于惡性結(jié)節(jié)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能由于本研究中結(jié)節(jié)直徑均≤10 mm，在較小的結(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)的大小不能被作為結(jié)節(jié)良惡性的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究使用ACR TI-RADS分類TR2、TR3、TR4、TR5類甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率分別為0.0%、0.0%、43.6%、81.6%，ACR TI-RADS相應(yīng)的推薦惡性率分別為<2%、5%、2%～20%、>20%。使用ATA超聲模型低度可疑、中度可疑、高度可疑甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率分別為0.0%、40.0%、76.3%，ATA超聲模型相應(yīng)的推薦惡性率分別5%～10%、10%～20%、>70%～90%。ACR TI-RADS分類中TR 4類的惡性率及ATA超聲模型中度可疑的惡性率較推薦的明顯增高，分析其原因可能因?yàn)楸窘M是經(jīng)過(guò)高度篩選過(guò)的甲狀腺結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)雖小但具有高度可疑的惡性征象，所以選擇外科手術(shù)治療。

與其他研究結(jié)果相似[8-9]，ATA超聲模型最佳截止值為高度可疑惡性結(jié)節(jié)，ACR TI-RADS最佳截止值為評(píng)分7分(TR5類)的結(jié)節(jié)。有研究認(rèn)為ATA超聲模型及ACR TI-RADS對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分層的效能相當(dāng)[10]。本研究中發(fā)現(xiàn)兩種分類方法對(duì)于直徑≤10 mm甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷價(jià)值也相當(dāng)，AUC分別為0.645、0.713(與付鵬等[11]研究結(jié)果相近)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但ACR TI-RADS特異度高于ATA超聲模型(P<0.05)，兩種分類方法在靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究中存在一些局限性，由于單純囊性結(jié)節(jié)及囊性為主的囊實(shí)性結(jié)節(jié)惡性率極低，本研究中沒(méi)有相關(guān)的手術(shù)病例，因此沒(méi)有ATA超聲模型分層為良性、極低可疑組結(jié)節(jié)以及ACR TI-RADS分類為TR1、TR2類結(jié)節(jié)。另外在ATA超聲模型的危險(xiǎn)分層中，有一類不確定結(jié)節(jié)，是指由于表面鈣化而無(wú)法判斷內(nèi)部結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)，本研究中無(wú)此種結(jié)節(jié)，但有研究表明直徑<10 mm的不確定結(jié)節(jié)的惡性率可高達(dá)64.3%[12]。

ATA超聲模型與ACR TI-RADS兩種分類方法對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷均有一定的價(jià)值，ACR TI-RADS對(duì)結(jié)節(jié)評(píng)分的方法能提供更客觀的評(píng)價(jià)，特異度高于ATA超聲模型。超聲造影及彈性成像等新技術(shù)的發(fā)展為甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷提供了更多的方法，減少了不必要的外科治療。