急性早幼粒細(xì)胞白血病化療患者并發(fā)癥的護(hù)理分析及對(duì)策

俞海燕，黃來(lái)全，趙 敏，王良偉

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院 a血液科;b神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血液內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

目前，我國(guó)血液病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，對(duì)患者進(jìn)行化療是治療的主要手段，而對(duì)于急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia,APL)患者早期積極的治療和干預(yù)可能達(dá)到治愈的目的，但化療給患者帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，如維甲酸綜合征、骨髓抑制、化學(xué)性靜脈炎及組織壞死、心臟毒性、肝功能異常、過(guò)敏性反應(yīng)、感染等，均可對(duì)患者造成嚴(yán)重的身體負(fù)擔(dān)及心理壓力，導(dǎo)致患者對(duì)治療上的疑慮甚至喪失信心，影響治療效果及預(yù)后。本研究回顧性分析了57例此類(lèi)化療患者出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥及對(duì)應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，從而為臨床血液腫瘤化療護(hù)理提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般性資料 選取蕪湖市第二人民醫(yī)院血液科2013年12月～2019年7月共57例APL化療的患者病例資料，男性32例，女性25例，年齡15～65歲，平均(49.61±3.26)歲，APL的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國(guó)APL診斷及治療指南[1-4]。

1.2 治療方法 依據(jù)APL治療指南，對(duì)于初診患者，口服全反式維甲酸[ATRA 20 mg/(m2·d)]至完全緩解； 高危初診患者，口服維甲酸期間聯(lián)用化療，采用柔紅霉素+阿糖胞苷(DA方案)；一療程誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解者，進(jìn)入鞏固和維持治療。低/中?；颊卟捎镁S甲酸和亞砷酸[0.15 mg/(kg·d)]循環(huán)使用2年；高危患者早期在低/中危方案的基礎(chǔ)上加用蒽環(huán)類(lèi)和阿糖胞苷聯(lián)用的化療方案，該方案和維甲酸、亞砷酸循環(huán)使用3次，后維甲酸、亞砷酸循環(huán)使用2年。

1.3 并發(fā)癥的護(hù)理

1.3.1 維甲酸綜合征 又稱(chēng)分化綜合征，是維甲酸治療APL最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、體質(zhì)量增加、身體下垂部位水腫、胸腔積液、呼吸窘迫。出現(xiàn)臨床表現(xiàn)立即暫停維甲酸，給予大劑量激素、吸氧、利尿?；熐昂突颊呒凹覍龠M(jìn)行充分溝通，告知此類(lèi)病癥的癥狀、治療及預(yù)后，做好病人和家屬的心理護(hù)理，消除其恐懼，積極配合治療。

1.3.2 骨髓抑制 骨髓抑制是多種化療藥物的共同不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，加重病人的貧血、感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)化療藥物骨髓抑制作用最強(qiáng)的時(shí)間是第7～14天，恢復(fù)時(shí)間為之后的5～10 d，個(gè)體存在差異?；熎陂g定期查血象，了解骨髓抑制情況，期間避免使用其他抑制骨髓藥物，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，護(hù)士一對(duì)一向病人和家屬說(shuō)明血常規(guī)情況，根據(jù)血象情況針對(duì)貧血、感染和出血的預(yù)防采取護(hù)理措施，吸氧、保護(hù)性隔離(使用層流床等)，嚴(yán)密觀察皮膚、消化道及顱內(nèi)出血情況，協(xié)助醫(yī)生正確用藥。

1.3.3 化學(xué)性靜脈炎及組織壞死 化療藥物輸注目前大部分還使用外周靜脈，因此發(fā)生化學(xué)性靜脈炎的概率高，也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)是穿刺部位上方的血管及周?chē)つw出現(xiàn)紅腫、疼痛、血管變硬、色素沉著等，化療藥物若出現(xiàn)外滲可導(dǎo)致周?chē)M織潰爛、壞死，給患者帶來(lái)極大痛苦及心理負(fù)擔(dān)，對(duì)治療不利[5]。故臨床護(hù)理上對(duì)患者化療前予以宣教，解答患者在護(hù)理上的疑問(wèn)，對(duì)于化療前有條件及有適應(yīng)證的患者可使用PICC來(lái)降低化療性靜脈炎的發(fā)生率，減少患者的痛苦。對(duì)于使用PICC有禁忌證或患者不愿使用的，仍考慮外周靜脈輸注。若患者出現(xiàn)外周性靜脈炎，予以積極的物理處理(硫酸鎂濕敷[6])及藥物外敷(如多磺酸粘多糖乳膏、自制寧黃散[7])等。若出現(xiàn)外周組織壞死等情況請(qǐng)相關(guān)科室(燒傷科、傷口造瘺中心等)進(jìn)行聯(lián)合治療，并對(duì)患者進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷。

1.3.4 心臟毒性 心臟毒性是化療患者的隱匿性的損傷，化療前患者需完善相關(guān)心臟監(jiān)測(cè)，排除既往有心臟病病史及了解患者心臟功能，當(dāng)患者在治療期間出現(xiàn)心臟不適、心慌、胸悶等癥狀時(shí)，需立刻向醫(yī)生匯報(bào)，護(hù)理上予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)等相關(guān)措施，積極和患者及家屬進(jìn)行溝通，緩解患者及家屬緊張的情緒，配合醫(yī)生完善相關(guān)監(jiān)測(cè)及治療方案，直至癥狀改善或消失。

1.3.5 肝功能異常、過(guò)敏性反應(yīng) 患者入院化療前予以完善肝腎功能的監(jiān)測(cè)，情況允許方可使用化療藥物，在平時(shí)巡視和患者及家屬的溝通中，多注意患者的表現(xiàn)及異常，若患者出現(xiàn)黃疸、小便量少、皮膚瘙癢、手腳麻木等情況，需及時(shí)通知臨床醫(yī)生，根據(jù)患者情況完善相關(guān)監(jiān)測(cè)及相應(yīng)處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和溝通，改善患者及家屬在對(duì)這些表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)和治療的措施，使患者保持積極向上的精神面貌。

2 結(jié)果

57例患者均接受所有療程治療，疾病得到明顯的緩解。其中發(fā)生分化綜合征3例次(5.2%),骨髓抑制7例次(12.2%)，并發(fā)感染6例次(10.5%)；化學(xué)性靜脈炎發(fā)生率0%；心臟毒性2例次(3.5%)；肝功能異常2例次(3.5%)；過(guò)敏性反應(yīng)1例次(1.8%)；經(jīng)積極對(duì)癥處理及預(yù)見(jiàn)性?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理，癥狀均得到緩解和痊愈。

3 討論

3.1 維甲酸綜合征 此并發(fā)癥是化療中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)，病人可能因呼吸衰竭而死亡，當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀要立即處理并向病人家屬解釋癥狀出現(xiàn)的原因、治療方法及預(yù)后，和家屬及患者進(jìn)行心理上的充分溝通，取得病人和家屬的理解和配合，消除病人和家屬的緊張和恐懼。由于治療和溝通良好，3例病人癥狀得到了很好的控制。

3.2 骨髓抑制 骨髓抑制是多種化療藥物的不良反應(yīng)，是常見(jiàn)的副作用之一。本組發(fā)生7例次，發(fā)生率為12.2%，并發(fā)感染6例次，發(fā)生率10.5%，因骨髓抑制可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抵抗力下降，血紅蛋白減少、血小板及白細(xì)胞降低可導(dǎo)致患者血液的攜氧能力下降、感染、易出血或血流不止。通過(guò)對(duì)此類(lèi)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離措施(如層流床)，減少探視，病房安裝空氣消毒機(jī)，飲食予低溫軟食，囑軟毛刷刷牙和漱口液漱口以避免牙齦出血，給予棉質(zhì)柔軟衣物穿戴以避免出血，清除金屬物品，減少患者耗氧量，囑患者臥床休息，吸氧等措施，對(duì)患者及家屬說(shuō)明解釋注意事項(xiàng)，進(jìn)行患者和家屬的心理疏導(dǎo)。減少抵觸情緒。經(jīng)過(guò)優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)后，發(fā)生出血和感染例次，低于薛寧、廖云等報(bào)道的骨髓抑制感染的發(fā)生率[8-9]。

3.3 化學(xué)性靜脈炎及組織壞死 化學(xué)性靜脈炎及組織壞死是化療的最常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率較高，對(duì)患者的生理及心理造成重大的影響，為了避免此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，化療前可以行PICC，已達(dá)到最大程度的保護(hù)患者靜脈，但由于PICC存在適應(yīng)證和禁忌證，非所有患者均可使用，對(duì)于未使用PICC的患者需予以時(shí)刻注意相關(guān)反應(yīng)，輸注藥物部位的靜脈及周邊皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛、血管變硬、色素沉著等改變，需予以立即使用相關(guān)藥物治療如硫酸鎂濕敷、喜療妥等對(duì)癥支持治療，改善患者癥狀，緩解心理壓力。既往因使用鋼針輸液，患者由于不太了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致化療藥外滲到血管周?chē)M織，嚴(yán)重的可發(fā)生組織壞死，在治療和護(hù)理上給患者造成了很大的心理壓力。目前因靜脈留置針的使用，化療前的良好溝通，以及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后積極處理等，此類(lèi)并發(fā)癥在統(tǒng)計(jì)患者中未有發(fā)生。

3.4 心臟毒性 化療前對(duì)患者進(jìn)行心臟功能及心血管的評(píng)估十分必要。由于化療藥物不同，對(duì)心血管的影響亦不同，化療藥可以直接導(dǎo)致心臟病的發(fā)生，也可以漸進(jìn)性影響心臟功能，出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)存在隱匿性和不典型性[14]。我科患者在治療APL時(shí)常用到蒽環(huán)類(lèi)藥物，此類(lèi)藥物可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟功能損害，在使用過(guò)程和以后需定期監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白Ⅰ，有監(jiān)測(cè)及預(yù)警作用[15]。在護(hù)理上要時(shí)刻關(guān)心患者的感受，進(jìn)行細(xì)致觀察，對(duì)于已經(jīng)有心臟功能及心血管異常的患者需重點(diǎn)關(guān)注，時(shí)刻與家屬溝通及協(xié)助觀察。當(dāng)患者出現(xiàn)心前區(qū)不適癥狀(心慌、胸悶、心前區(qū)絞痛等)，需及時(shí)處理并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理，保證患者的安全及降低不可逆后果的發(fā)生率。本研究中的患者在治療時(shí)及治療間歇期間出現(xiàn)心前部不適、心慌、胸悶、心臟絞痛等情況，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，使得患者在心理和生理上得到最大的照顧和安慰。雖有發(fā)生，但處理得當(dāng)，避免了不良事件的發(fā)生。

3.5 肝功能異常 肝功能的異常在臨床護(hù)理上需多注意留心觀察，對(duì)于一些患者出現(xiàn)納差、體力下降明顯、黃疸、飲食差、小便明顯減少等臨床癥狀，需立即進(jìn)行匯報(bào)并注意是否出現(xiàn)肝功能方面的問(wèn)題，及時(shí)做出相應(yīng)的護(hù)理方面的處理，對(duì)于常規(guī)化療的病人入院時(shí)的肝功能監(jiān)測(cè)及住院期間的監(jiān)測(cè)進(jìn)行對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，積極解決問(wèn)題。目前臨床護(hù)理上對(duì)此方面的關(guān)注比較少，分析原因可能為過(guò)度依賴(lài)醫(yī)生及相關(guān)監(jiān)測(cè)，而非自己認(rèn)真去觀察和了解。從我院的病例來(lái)看，APL患者出現(xiàn)肝功能損害最多見(jiàn)于使用亞砷酸的患者[16]，在我科發(fā)生率為3.5%，但早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)有利于肝功能的保護(hù)和及時(shí)恢復(fù)，給醫(yī)生調(diào)整用藥提供窗口期，增加患者對(duì)疾病、護(hù)理及治療方面的信心，增強(qiáng)患護(hù)之間的信任，有利于疾病的治療。

3.6 過(guò)敏性反應(yīng) 出現(xiàn)皮膚瘙癢、斑丘疹等予以及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行抗過(guò)敏治療，而對(duì)于超敏反應(yīng)的患者，生命體征出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況下需立即進(jìn)行生命支持的搶救。本研究的患者中只有1例患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，由于化療前護(hù)士和患者及家屬進(jìn)行了充分的溝通，告知化療時(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)，患者及家屬表示理解及知曉。當(dāng)患者化療時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的相關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí)，患者家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)并匯報(bào)給護(hù)士，在醫(yī)師、護(hù)士及患者家屬的良好治療配合下，患者過(guò)敏反應(yīng)消失。

綜上所述，化療前進(jìn)行醫(yī)護(hù)與患者之間的良好溝通，可有效降低患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，出現(xiàn)并發(fā)癥后的精心護(hù)理和良好的醫(yī)護(hù)配合，可提高患者對(duì)相應(yīng)并發(fā)癥的耐受性，緩解患者的心理壓力和在疾病治療上建立信心，有利于改善患者疾病的預(yù)后。