術(shù)前焦慮對(duì)婦科腔鏡患者術(shù)后惡心嘔吐的影響

曹 亞，喻 君，郭文俊，戴澤平

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是手術(shù)后患者常見的不良反應(yīng)。研究顯示PONV發(fā)生率可達(dá)25%～30%，在高危患者中，其比例甚至可達(dá)到70%～80%[1-2]。嚴(yán)重的PONV降低了患者對(duì)治療的滿意度，延遲了患者的康復(fù)，增加了患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。近年來人們圍繞如何防治PONV進(jìn)行了大量研究，其中術(shù)前焦慮被認(rèn)為是影響PONV發(fā)生的關(guān)鍵因素之一，但尚缺乏足夠的證據(jù)支持[5]。女性患者為術(shù)前焦慮和PONV的高發(fā)人群[6]。本研究選擇婦科腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用心理自評(píng)和生化檢驗(yàn)相結(jié)合的方式評(píng)估患者術(shù)前心理焦慮狀態(tài)，觀察PONV的發(fā)生情況，進(jìn)而探究患者術(shù)前心理焦慮程度與PONV發(fā)生的相關(guān)性，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作，加速患者康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6～12月在弋磯山醫(yī)院婦科擇期行全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者，年齡18～65歲，BMI 18～30 kg/m2，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除以下患者：①近期服用5-羥色胺受體阻滯劑、抗組胺藥、地塞米松及苯甲酰胺類等藥物；②既往有庫(kù)欣綜合征病史，接受內(nèi)分泌藥物治療患者；③術(shù)前24 h內(nèi)有過惡心嘔吐者；④曾遭受重大變故或自然災(zāi)害，心理長(zhǎng)期處于慢性應(yīng)激或抑郁狀態(tài)；⑤智力水平存在障礙，無(wú)法配合完成心理狀態(tài)自測(cè)量表；⑥更改手術(shù)方式；⑦吸煙；⑧暈動(dòng)癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者入室后，常規(guī)開放靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏血氧飽和度及呼氣末CO2分壓(PetCO2)。予以咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg、舒芬太尼0.1～2 μg/kg、依托咪酯 0.15～0.3 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持予以丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)持續(xù)泵入，順式阿曲庫(kù)銨每間隔40 min靜脈推注2 mg以維持合適肌松深度。術(shù)畢前常規(guī)預(yù)防性給予患者止吐藥物(5-HT3受體拮抗劑)及舒芬太尼1.5～ 2 μg/kg和酒石酸布托啡諾4 mg行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后觀察患者24 h內(nèi)有無(wú)發(fā)生PONV，并將患者分為有癥狀組和無(wú)癥狀組。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前一天，由同一名麻醉醫(yī)師進(jìn)行訪視協(xié)助患者完成焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)[7]，并記錄患者年齡、身高、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)等一般資料。術(shù)前晚，患者不接受任何鎮(zhèn)靜類藥物，術(shù)日上午7～8時(shí)收集患者唾液并冷凍保存，采用 ELISA檢測(cè)患者唾液皮質(zhì)醇含量。

惡心程度采用視覺模擬評(píng)分法(NVAS) 判定：以 10 cm 直尺為標(biāo)尺，一端表示無(wú)惡心，另一端表示極其嚴(yán)重的惡心，分值范圍為0～10分?；颊吒鶕?jù)主觀感受在標(biāo)尺上標(biāo)記惡心程度。0～1分，無(wú)惡心；>1分，輕度惡心；>4分，中度惡心；>7分，重度惡心[8]。本研究中患者出現(xiàn)嘔吐或惡心(NVAS評(píng)分>1)即認(rèn)為發(fā)生PONV。

2 結(jié)果

本研究共選擇患者150例，排除拒絕參與試驗(yàn)患者8例，術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)病房患者2例及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者19例，最終納入研究患者121例。術(shù)后發(fā)生PONV患者共56例(占46.28%)。

2.1 PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間及SDS評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而PONV組患者在SAS評(píng)分及唾液皮質(zhì)醇濃度上均高于 Non-PONV組(P<0.05)。見表1。

表1 PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

2.2 唾液皮質(zhì)醇濃度與SAS評(píng)分和SDS評(píng)分相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，唾液皮質(zhì)醇濃度與SAS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.684，P=0.000)，而與SDS 評(píng)分相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.141，P=0.269)。

2.3 PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，唾液皮質(zhì)醇濃度增高(OR=3.352，95%CI：1.131～12.173)、輕/中度和重度焦慮(OR=1.179，95%CI：1.058～1.408；OR=2.328，95%CI：1.019～5.087)是PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

對(duì)于需要接受外科手術(shù)治療的患者，由于對(duì)手術(shù)過程的恐懼和擔(dān)心，對(duì)治療結(jié)果的擔(dān)憂以及手術(shù)治療前疾病本身的不適或疼痛所帶給患者心理上的負(fù)擔(dān)，其術(shù)前心理上多處于一種焦慮狀態(tài)[9]。研究表明，術(shù)前焦慮發(fā)生率為20%～40%[10]。這種術(shù)前焦慮狀態(tài)增加心肌氧耗，減少心肌血流灌注，引起交感神經(jīng)興奮，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂，促進(jìn)血小板活化和凝集，增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生巨大影響[11]。

表2 PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析

研究表明，女性、不吸煙、腹腔鏡手術(shù)、阿片類藥物使用、既往有 PONV 發(fā)生病史以及暈動(dòng)癥患者為PONV發(fā)生的主要高危因素[12]。但關(guān)于術(shù)前緊張焦慮狀態(tài)是否增加 PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議。在本次研究中，我們統(tǒng)一了患者的性別及手術(shù)方式，選擇統(tǒng)一的麻醉方案，并使用相同的預(yù)防PONV發(fā)生和術(shù)后疼痛的藥物，以避免阿片類藥物使用不同和手術(shù)方式差別大對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。結(jié)果表明，PONV組術(shù)前SAS評(píng)分及唾液皮質(zhì)醇濃度高于Non-PONV組，而兩組間SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且PONV的發(fā)生與患者的年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前SDS評(píng)分等均無(wú)明顯相關(guān)性，而與患者術(shù)前 SAS 評(píng)分相關(guān)性良好。由此可見，術(shù)前SAS 評(píng)分能夠更好地反映術(shù)前患者的短期急性應(yīng)激狀態(tài)，其與術(shù)前采集的唾液皮質(zhì)醇濃度高度相關(guān)也支持這一觀點(diǎn)。而 SDS評(píng)分與PONV的發(fā)生無(wú)相關(guān)性，且我們得到的數(shù)據(jù)中患者無(wú)1例達(dá)到抑郁標(biāo)準(zhǔn)。這提示，由于SDS 自評(píng)量表是提示患者內(nèi)心抑郁狀態(tài)的測(cè)評(píng)量表，可能不能很好地反映患者急性應(yīng)激狀態(tài)下的心理情況。

唾液中皮質(zhì)醇含量與血液中皮質(zhì)醇濃度密切相關(guān)，且唾液中皮質(zhì)醇具有較好的穩(wěn)定性，可以耐受冰凍和解凍處理[13]。本實(shí)驗(yàn)中測(cè)定的患者術(shù)前 SAS評(píng)分和唾液皮質(zhì)醇含量均與患者PONV的發(fā)生密切相關(guān)。另外，單獨(dú)對(duì) SAS 評(píng)分和唾液皮質(zhì)醇含量進(jìn)行相關(guān)性分析也發(fā)現(xiàn)兩者具有高度相關(guān)性。提示患者在急性應(yīng)激狀態(tài)下，唾液中皮質(zhì)醇濃度會(huì)明顯升高，且和患者的心理焦慮狀態(tài)成正比例關(guān)系。

本研究不足之處：①唾液皮質(zhì)醇應(yīng)采取不同時(shí)間點(diǎn)，一日多采多測(cè)的方法進(jìn)行；②SAS和SDS量表應(yīng)該加大樣本量，對(duì)不同教育程度患者進(jìn)行分亞組研究。

綜上所述，術(shù)前患者唾液皮質(zhì)醇濃度能夠反映患者的心理焦慮與應(yīng)激水平，唾液皮質(zhì)醇濃度與焦慮程度具有相關(guān)性，術(shù)前焦慮增加?jì)D科腔鏡手術(shù)后PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。