嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的Cox回歸分析

吳 昊，徐茂奇，方 寅，鄒 濤，許 濤

(1.蕪湖市第一人民醫(yī)院 急診外科，安徽 蕪湖 241000；2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖 241000)

全球每年因腹股溝疝行手術(shù)治療患者約2000萬人次[1]，其中約3%為嵌頓性腹股溝疝[2]。隨著嵌頓時間延長，病死率最高可達3.19%[2]，及時手術(shù)是最為有效的處理措施。但由于各地經(jīng)濟水平、醫(yī)療技術(shù)參差不齊，開展術(shù)式大相徑庭，手術(shù)效果亦不盡相同，各類并發(fā)癥發(fā)生率亦存在較大差異[1,3]。近年來腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率一直沒有得到顯著的改善。相關(guān)流行病調(diào)查資料顯示世界范圍內(nèi)腹股溝疝總體復(fù)發(fā)率約為10%～15%[4-5]，其中初次復(fù)發(fā)率約為4.6%，而二次手術(shù)后再度復(fù)發(fā)的概率較前次手術(shù)又增加了1.7%，不僅給國家造成了巨大的醫(yī)療開支，亦加重了醫(yī)療行為的風(fēng)險。

本研究中，我們將各影響因素納入統(tǒng)計模型以量化患病風(fēng)險[6]，通過構(gòu)建臨床研究模型，經(jīng)數(shù)據(jù)建模預(yù)測腹股溝疝后復(fù)發(fā)的風(fēng)險?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 基于文獻[6]，為穩(wěn)定Cox回歸模型，本研究設(shè)定樣本量不得少于協(xié)變量(潛在影響因素)×10。經(jīng)調(diào)閱蕪湖市第一人民醫(yī)院的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)往年相關(guān)病例資料，我們預(yù)估搜集26個月(2016年7月31日～2018年9月30日)的樣本可以滿足本次Cox回歸模型的穩(wěn)定性。納入標準：①所有患者的臨床資料完整或至少不存在關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失；②所有患者年齡≥18歲，能夠正常表述自身感觀；③所有患者均基于同等醫(yī)療條件下完成急診手術(shù)。

1.1.1 診斷標準 基于2018年《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[7]，腹股溝疝、嵌頓疝及其復(fù)發(fā)標準如下：①典型腹股溝疝臨床表現(xiàn)及體征、B超/CT/MRI等客觀影像學(xué)結(jié)果、術(shù)中可見明確疝環(huán)缺損，上述三條具備任一即可診斷為腹股溝疝；②確診腹股溝疝的前提下，疝內(nèi)容物不能還納進腹腔，即可診斷為嵌頓性腹股溝疝；③腹股溝疝修補術(shù)中證實為腹股溝疝，患者術(shù)后滿足本部分①的診斷標準，包括但不限于：遺留疝、真性復(fù)發(fā)疝、新發(fā)疝，對側(cè)疝不包括在內(nèi)。

1.1.2 排除標準 ①同時合并其他腹腔內(nèi)手術(shù)的患者；②因疝區(qū)腸管嚴重絞窄壞死，被迫大范圍切除壞死組織并行腸切除吻合術(shù)者；③臨床情況復(fù)雜，無法確認為原發(fā)疝或復(fù)發(fā)疝的患者；④既往多次腹股溝疝復(fù)發(fā)病史或其他盆腔手術(shù)史患者。

1.1.3 剔除標準 如住院期間研究對象出現(xiàn)如下情況，應(yīng)該剔除出研究隊列：①存在醫(yī)療糾紛的患者；②住院期間出現(xiàn)病情急驟變化，從而對結(jié)果指標產(chǎn)生干擾的患者；③圍手術(shù)期出現(xiàn)各種麻醉并發(fā)癥的患者。

1.2 資料搜集 所有研究對象均根據(jù)疝嵌頓、腸管梗阻以及是否合并絞窄的情況，選擇腹股溝旁正中切口或斜切口行嵌頓疝急診手術(shù)，術(shù)后1 周拆線，提取以下資料進行分析：①一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)及個人史、既往史；②腹股溝疝的分型、持續(xù)時間，同時結(jié)合患者既往史和患者的體質(zhì)情況，依照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)標準進行麻醉風(fēng)險分級評判；③其他與本次急診手術(shù)相關(guān)的臨床資料，如術(shù)式、手術(shù)時間、麻醉方式、是否放置補片等。并于2017年9月1日～2019年11月1日，對所有研究對象進行為期≥12個月隨訪。

2 結(jié)果

2.1 納入樣本一般情況 累計納入149例行急診嵌頓性腹股溝疝手術(shù)的患者為研究對象。住院期間，2例患者因術(shù)后反復(fù)陰囊血腫伴感染選擇赴外院就診而被剔除，最終獲取147例患者的臨床隨訪資料。16例患者于隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)腹股溝疝，被納入觀察組，另131例患者被納入對照組。

2.2 不同預(yù)后轉(zhuǎn)歸患者的臨床資料對比 結(jié)果顯示，年齡、BMI、吸煙占比、慢阻肺占比、植入補片占比、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間、住院日、術(shù)中腹膜破損占比、術(shù)后尿潴留占比、術(shù)后盆腔感染占比及血腫/漿液腫占比與腹股溝疝復(fù)發(fā)有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.3 影響復(fù)發(fā)風(fēng)險的Cox回歸分析 研究對象以復(fù)發(fā)/未復(fù)發(fā)為結(jié)局進行隨訪。根據(jù)單因素分析結(jié)果，按照納入(α=0.05)與排除(β=0.10)標準，共有13個變量進入多因素Cox回歸模型(向前法)。結(jié)果顯示，BMI增大(RR=2.685，95%CI：1.533～4.701)、手術(shù)持續(xù)時間長(RR=1.067，95%CI：1.031～1.104)、術(shù)中出現(xiàn)腹膜破損并發(fā)癥(RR=3.777，95%CI：1.201～11.882)和術(shù)后出現(xiàn)盆腔感染并發(fā)癥(RR=7.433，95%CI：2.438～22.665)是腹股溝疝復(fù)發(fā)的危險因素。見表2。

3 討論

以往研究[8]認為，導(dǎo)致嵌頓性腹股溝疝急診術(shù)后復(fù)發(fā)的因素包括年齡、性別、分型、嵌頓(發(fā)病)時間、疝環(huán)大小、麻醉方式、手術(shù)方式以及術(shù)者的經(jīng)驗等，但又不限于上述因素。查閱相關(guān)回顧性研究得知，既往相關(guān)文獻[5, 9]研究對象主要為腹股溝疝患者，可供借鑒的嵌頓性腹股溝疝的分析研究則相對較少。因此，本研究在充分借鑒相關(guān)臨床分析的基礎(chǔ)上盡可能全面納入潛在影響因素，并進行充分隨訪，力求探明影響嵌頓性腹股溝疝急診術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。

表1 不同預(yù)后轉(zhuǎn)歸患者的臨床資料比較

表2 影響嵌頓性腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的Cox回歸分析

本研究經(jīng)Cox回歸分析可知，最終導(dǎo)致嵌頓性腹股溝疝急診術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨立影響因素為：BMI增大、手術(shù)持續(xù)時間長、術(shù)中出現(xiàn)腹膜破損并發(fā)癥及術(shù)后出現(xiàn)盆腔感染并發(fā)癥。①BMI增大，意味著患者肥胖。肥胖患者總體呈腹壁肌肉強度減弱、膠原代謝減慢的趨勢。此外，肥胖患者往往合并各類基礎(chǔ)疾病，增加手術(shù)風(fēng)險或存在手術(shù)禁忌證，影響ASA分級以至于失去常規(guī)手術(shù)的機會[10]；待疾病發(fā)展至嵌頓疝階段再行急診手術(shù)，勢必增加了各類并發(fā)癥的風(fēng)險。②手術(shù)持續(xù)時間長的常見原因有兩種：一種是手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)原因，另一種就是患者自身的病情原因。如果主刀醫(yī)師手術(shù)技術(shù)不過硬，外加嵌頓疝術(shù)中粘連、解剖不清、操作不當?shù)龋瑹o形中增加了術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。嵌頓疝急診手術(shù)多數(shù)由中青年醫(yī)師完成。每種手術(shù)都有“學(xué)習(xí)曲線”，在前30～50例患者中最為重要[11]。El-Dhuwaib等[12]發(fā)現(xiàn)對于腹股溝疝手術(shù)患者，外科醫(yī)師取得相對低而平穩(wěn)的復(fù)發(fā)率，一般需要20例患者。如果患者病情復(fù)雜，存在嚴重的炎癥水腫，甚至腸絞窄壞死需進行腸切除吻合手術(shù)，在嵌頓疝急診手術(shù)中實施難度較大的Shouldice術(shù)或Kugel術(shù)是具有一定風(fēng)險的，同時術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險相應(yīng)增加。③嵌頓性腹股溝疝術(shù)中如果出現(xiàn)腹膜破損，常規(guī)需要用絲線進行修補，修補后的腹膜強度較正常腹膜強度減弱，可能成為腸管等組織疝入的薄弱點。④嵌頓性腹股溝疝術(shù)后出現(xiàn)盆腔感染，往往需要應(yīng)用抗生素進行抗感染治療，嚴重患者需要切開沖洗及膿腫引流，置入補片患者甚至需要取出補片才能控制感染。本研究中對照組6例、觀察組8例患者，其中對照組5例、觀察組6例與置入補片有關(guān)。因此，嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)應(yīng)用補片應(yīng)慎重。當前臨床上應(yīng)用最多的是聚丙烯補片，優(yōu)點為生物惰性強，但易于刺激纖維組織增生，且補片空隙較大，多形核粒細胞可自由進出，不能隔絕直徑1 μm以下的細菌。因此該補片的常見并發(fā)癥有術(shù)后疼痛、異物感、腸粘連、侵襲、梗阻和瘺等，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)亦不罕見。理想的生物補片應(yīng)從生物體內(nèi)提成，在兼具生物惰性的前提下，還需具備以下特征[13]：對細菌不敏感、能夠長時間抗壓、無附加疼痛、抗張力、不增加內(nèi)臟組織粘連，由此才能進一步改善本病急診術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

本研究不足之處：①數(shù)據(jù)來源單一，還需要進行多中心、前瞻性的臨床研究進一步證實；②術(shù)中使用補片材料單一，不同補片是否與術(shù)后復(fù)發(fā)存在相關(guān)性，尚不能明確；③樣本量有限，結(jié)論可能存在一定局限性。