神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層厚度在視網(wǎng)膜脫離術(shù)后變化的臨床研究

陸 冰，周民穩(wěn)

(上海市第一人民醫(yī)院 1.眼科;2.上海市眼底病重點實驗室;3.國家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海 200080)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhematogenous retinal detachment,RRD)是一種嚴(yán)重的致盲性視網(wǎng)膜疾病，病變累及黃斑區(qū)后，一旦沒有經(jīng)過及時有效的治療，會導(dǎo)致患者不可逆的視功能損害[1]。隨著顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步，玻璃體切除手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于治療孔源性視網(wǎng)膜脫離[2-3]，雖然經(jīng)過手術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位成功率達(dá)到90%以上[4]，但仍有部分患者術(shù)后的視功能恢復(fù)不夠理想[5-6]。其原因可能與術(shù)前視力、術(shù)后黃斑囊樣水腫、橢圓體帶的完整性等因素有關(guān)[7-9]。為了進(jìn)一步探討影響玻璃體切除手術(shù)后視功能恢復(fù)的相關(guān)因素，我們應(yīng)用高分辨率光學(xué)相干斷層掃描(Cirrus HD OCT)檢查對黃斑脫離的RRD患者手術(shù)后術(shù)眼和對側(cè)正常眼的視網(wǎng)膜內(nèi)層微結(jié)構(gòu)改變進(jìn)行定量觀察，并對其與視力預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月于上海市第一人民醫(yī)院眼科收治的RRD，累及黃斑并接受玻璃體切割聯(lián)合硅油注入手術(shù)的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～68歲；②患眼初次發(fā)病；③具有手術(shù)指征，并行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往眼部外傷史；②雙眼合并其他眼底疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑裂孔、黃斑變性、黃斑前膜等；③高度近視眼。對側(cè)的正常眼作為對照組。

1.2 方法 所有患者均由同一位醫(yī)生完成，行23G玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)。所有患者均于術(shù)前及術(shù)后3個月進(jìn)行術(shù)眼及對側(cè)眼的常規(guī)眼科檢查。包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)[統(tǒng)計時換算為最小分辨角對數(shù)(logMAR)視力]、眼壓、A超、裂隙燈下散瞳孔眼底檢查及OCT檢查。BCVA檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進(jìn)行，OCT檢查采用德國Zeiss公司生產(chǎn)的Cirrus HD-OCT 5000進(jìn)行檢測，檢測黃斑區(qū)平均神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層(ganglion cell inner plexiform layer,GCIPL)厚度、最小GCIPL厚度及鼻上、上方、顳上、顳下、下方、鼻下不同象限GCIPL厚度情況。

2 結(jié)果

2.1 一般基線資料情況 本研究共納入患者40例，其中男性22例，女性18例，平均年齡(50.0±14.3)歲，平均視網(wǎng)膜脫離發(fā)病病程(3.7±3.8)周。術(shù)眼和對側(cè)眼的基線眼壓為(13.8±3.0) mmHg和(13.9±2.6) mmHg，術(shù)眼和對側(cè)眼的等效球鏡度分別為-(1.54±4.36)D和-(2.15±4.33)D，術(shù)眼和對側(cè)眼的眼軸分別為(24.7±1.7) mm和(25.2±2.0)mm，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 術(shù)后眼壓、視力變化情況 手術(shù)眼與對側(cè)眼手術(shù)前后的眼壓及其變化情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。術(shù)眼術(shù)前的logMAR BCVA為1.26±0.45，術(shù)后3個月logMAR BCVA為0.49±0.33，術(shù)眼術(shù)后logMAR BCVA高于術(shù)前(0.77±0.44)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后眼壓變化 mmHg

2.3 兩組GCIPL厚度比較 術(shù)眼硅油注入術(shù)后3個月與對側(cè)眼的平均GCIPL厚度分別為(69.3±17.1)μm和(78.7±9.6)μm，研究組術(shù)后3個月的平均GCIPL厚度、最小GCIPL厚度均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，各象限GCIPL厚度比較，鼻上、下方GCIPL厚度，研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余象限GCIPL厚度研究組與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組GCIPL厚度比較 μm

2.4 術(shù)后視力、眼壓與術(shù)后GCIPL厚度相關(guān)性 術(shù)后3個月的BCVA與術(shù)后3個月的平均GCIPL厚度、最小GCIPL厚度相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月較基線的BCVA變化，與術(shù)后3個月的平均GCIPL厚度、最小GCIPL厚度有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月的眼壓與術(shù)后3個月的平均GCIPL厚度、最小GCIPL厚度相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后3個月視力、眼壓與GCIPL的相關(guān)性

3 討論

RRD是一種嚴(yán)重的視網(wǎng)膜疾病[1]，特征性表現(xiàn)為視網(wǎng)膜在一些誘因的作用下產(chǎn)生裂孔，眼內(nèi)液體通過裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙，引起視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與視網(wǎng)膜色素上皮層的分離，一旦脫離累及黃斑區(qū)，不及時行手術(shù)治療，往往會引起視力不可逆的損失。隨著顯微手術(shù)設(shè)備不斷改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的不斷提高[2]，視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后解剖復(fù)位率已經(jīng)有了顯著的提高[10]，玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)是目前治療RRD的主要手術(shù)方式。高分辨率頻域OCT作為一種新的影像技術(shù)，具有速度快、分辨率高、無創(chuàng)性等優(yōu)點，能夠精確地反映視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)的改變[11]。其中Cirrus HD-OCT具有GCA算法，可以精確測量黃斑區(qū)的GCIPL厚度，可重復(fù)性高。

國內(nèi)近期有研究報道了視網(wǎng)膜厚度、脈絡(luò)膜厚度在視網(wǎng)膜脫離術(shù)后的變化情況[12]，但有關(guān)視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視網(wǎng)膜內(nèi)層GCIPL厚度的變化鮮有報道。本研究使用Cirrus HD-OCT對視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后3個月與對側(cè)健眼的GCIPL厚度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后3個月的平均GCIPL厚度、最小GCIPL厚度均低于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明視網(wǎng)膜脫離術(shù)后，應(yīng)警惕內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度變薄的發(fā)生。這與其他研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離術(shù)后發(fā)生脈絡(luò)膜厚度變薄的結(jié)論一致[12]，提示視網(wǎng)膜脫離術(shù)后即使解剖學(xué)上得到復(fù)位，仍應(yīng)重視術(shù)后視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)的改變。

玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)雖然作為公認(rèn)的治療視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)方案，但是硅油帶來的相關(guān)并發(fā)癥并引起視力損害的報道也并不少見。本研究發(fā)現(xiàn)，硅油填充術(shù)后，不僅平均GCIPL厚度和最小GCIPL厚度低于正常對照組，鼻上、下方GCIPL厚度也低于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)其他研究也發(fā)現(xiàn)，硅油填充術(shù)后3、6個月的鼻側(cè)、上方、下方象限的神經(jīng)纖維層厚度顯著降低[13]，這與本研究的結(jié)論相一致，提示硅油填充術(shù)后的眼壓波動可能會引起神經(jīng)纖維層和GCIPL的變薄，并造成不可逆的損害。其他研究也表明，延長硅油填充時間會增加硅油填充眼并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。這些結(jié)果提示應(yīng)在術(shù)后盡量避免誘發(fā)眼壓升高的不良因素，在視網(wǎng)膜復(fù)位的情況下，合理掌握硅油取出術(shù)的時機，避免視神經(jīng)進(jìn)一步損傷。

既往研究認(rèn)為，視網(wǎng)膜脫離即使通過手術(shù)介入可以達(dá)到解剖復(fù)位，但術(shù)后視力預(yù)后仍然不佳，其原因尚不完全清楚。有研究認(rèn)為，視網(wǎng)膜脫離術(shù)后外層視網(wǎng)膜的損傷和視力預(yù)后相關(guān)[7]，新近研究還發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜脫離術(shù)后的視力和黃斑區(qū)無血管區(qū)面積以及血管密度相關(guān)[15]。然而有關(guān)RRD患者內(nèi)層視網(wǎng)膜的改變情況與視力預(yù)后的相關(guān)性鮮見報道。本研究進(jìn)一步探索了視網(wǎng)膜脫離術(shù)后GCIPL厚度的改變與視力的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月的平均GCIPL厚度以及最小GCIPL厚度均與術(shù)后3個月的視力變化存在相關(guān)性。國內(nèi)其他研究也報道了RRD患者術(shù)后外核層厚度越厚，視力預(yù)后越好[16-17]，與本研究的結(jié)論一致。外核層的厚度差異主要來自光感受器細(xì)胞的凋亡程度，而GCIPL厚度主要反映了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、Muller細(xì)胞的凋亡程度。本研究發(fā)現(xiàn)累及黃斑的RRD患者存在GCIPL的變薄，提示內(nèi)層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、Muller細(xì)胞可能存在凋亡，且GCIPL厚度與預(yù)后視力存在相關(guān)性，提示對于RRD患者而言，在關(guān)注外層光感受器細(xì)胞損傷的同時，也應(yīng)關(guān)注內(nèi)層神經(jīng)細(xì)胞的損傷對視力造成的影響。

本研究仍存在以下不足，如入組樣本量較小且為單中心研究，會對結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定影響。另外，本文未納入術(shù)前未累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離患者，視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑區(qū)從而影響內(nèi)層視網(wǎng)膜的改變，我們將在隨后的研究中作進(jìn)一步分析。

綜上所述，RRD患者行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后GCIPL厚度變薄，且術(shù)后3個月的GCIPL厚度與視力改變存在相關(guān)關(guān)系，GCIPL厚度的變薄是影響患者視力預(yù)后的重要因素。臨床根據(jù)患者的具體情況，在硅油填充術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位的情況下，密切關(guān)注內(nèi)層神經(jīng)視網(wǎng)膜的變化，合理掌握硅油取出術(shù)的時機，對于改善患者視力預(yù)后有著重要意義。