顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置聯(lián)合漸進(jìn)性穩(wěn)定性減壓術(shù)治療重型顱腦損傷效果分析

王良偉，邵雪非，吳 永，許 勇，涂祝新，徐光斌，潘晶晶，唐琳俊

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001)

顱腦損傷是因為暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，其根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)界定傷后6 h或再度昏迷的為重型顱腦損傷。重型顱腦損傷表現(xiàn)為意識障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷的相關(guān)陽性體征以及腦疝等危險情況，具有較高的致死率、致殘率。臨床上對有手術(shù)指征的重型顱腦損傷患者進(jìn)行常規(guī)開顱手術(shù)治療，對于腦疝形成患者常規(guī)去除骨瓣來緩解患者顱內(nèi)壓，以達(dá)到治療的目的，但仍有部分患者預(yù)后不佳。本研究回顧性分析蕪湖市第二人民醫(yī)院2018年1月～2019年4月收治手術(shù)的重型顱腦損傷患者，為臨床診療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2018年1月～2019年4月收治的50例重型顱腦損傷患者為研究對象，將采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置介導(dǎo)漸進(jìn)性穩(wěn)定性減壓術(shù)者設(shè)為觀察組(25例)，采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓術(shù)者設(shè)為對照組(25例)。觀察組男性12例,女性13例,年齡25～59歲,平均年齡(42.20±11.27)歲,術(shù)前GCS評分4～8分,平均(5.80±1.38)分,受傷類型:急性硬膜下血腫2例,急性硬膜外血腫4例,急性硬膜外血腫伴腦挫裂傷5例,急性硬膜外、下血腫伴腦挫裂傷5例,多發(fā)腦挫裂傷伴血腫9例；對照組男性13例，女性12例，年齡27～58歲,平均年齡(44.56±9.48)歲,術(shù)前GCS評分4～8分,平均(5.52±1.26)分,受傷類型:急性硬膜下血腫3例,急性硬膜外血腫3例,急性硬膜外血腫伴腦挫裂傷5例,急性硬膜外、下血腫伴腦挫裂傷5例,多發(fā)腦挫裂傷伴血腫 3例，彌漫性軸索損傷引起彌漫性腦水腫6例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除的標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有頭部外傷史，符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，根據(jù)GCS評分符合重型顱腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)；②患者入院前均行頭顱CT檢查明確診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入院時已經(jīng)出現(xiàn)無自主呼吸的呼吸衰竭，血壓及血氧飽和度持續(xù)下降；伴有嚴(yán)重合并傷、休克及多器官功能衰竭，無需手術(shù)的重型顱腦損傷；其他原因如腦出血、癲癇、腫瘤引起的顱腦損傷。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置指導(dǎo)下進(jìn)行漸進(jìn)性穩(wěn)定性減壓術(shù) 患者入手術(shù)室麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，在超聲探頭引導(dǎo)下在患者主要受傷側(cè)將有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭植入腦室內(nèi)，記錄初始顱內(nèi)壓。若顱內(nèi)壓力高于20 cm水柱，則緩慢釋放腦脊液使顱內(nèi)壓下降至初始顱內(nèi)壓的20%進(jìn)行初步減壓，之后再用漸進(jìn)性穩(wěn)定性減壓的方式進(jìn)行手術(shù)，在血腫最厚部位切開皮膚及(或)肌肉，充分止血，電鉆鉆一孔。若硬膜外血腫則可用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，使用吸引器清除部分血腫；若是硬膜下血腫，十字切開硬膜清除部分血腫及釋放腦脊液，以達(dá)到進(jìn)一步減壓。接著按正常手術(shù)程序切開頭皮、顳肌及銑刀銑大骨瓣(12 cm×15 cm)，骨窗下緣平顴弓，磨平蝶骨嵴。若硬膜外血腫清除血腫后，顱內(nèi)壓顯示高于20 cm水柱，可切開部分硬腦膜釋放腦脊液進(jìn)一步減壓并探查。若患者硬膜下血腫或(和)伴有腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫的患者，先切開血腫部位腦膜清除部分血腫進(jìn)一步減壓，再十字切開硬膜清除其余部分血腫、失活腦組織。顱內(nèi)壓下降明顯且術(shù)前無腦疝，予以縫合硬腦膜及還納骨瓣，若患者術(shù)前腦疝形成，或顱內(nèi)壓仍高于20 cm水柱，予以去除骨瓣及行內(nèi)減壓(額極、顳極切除)，硬腦膜減張縫合，留置引流管，逐層縫合各層組織；患者術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，予以術(shù)中B超或急診行頭顱CT檢查，有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成。

1.3.2 常規(guī)開顱手術(shù) 麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，頭偏向手術(shù)部位對側(cè)30°～40°，在超聲探頭引導(dǎo)下在患者主要受傷側(cè)將有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭植入腦室內(nèi)，記錄初始顱內(nèi)壓，常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)額顳頂瓣，切開皮膚、顳肌和銑開顱骨，十字剪開硬膜，清除血腫及失活腦組織。顱內(nèi)壓仍高于20 cm水柱時予以行內(nèi)減壓，常規(guī)硬膜修補，減張縫合常規(guī)減壓縫合；若術(shù)中顱壓持續(xù)升高或術(shù)前患者腦疝形成，予以丟棄骨瓣若腦疝予以去除顱骨。

1.4 術(shù)后處理 兩組均常規(guī)進(jìn)行抗感染、止血、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)，改善通氣、補液、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等對癥支持治療。

1.5 數(shù)據(jù)收集 收集2組術(shù)前及術(shù)后第1、3、7、10天顱內(nèi)壓壓力值，術(shù)后第1、14、21天GCS評分值，6個月后回訪并進(jìn)行GOS評分檢查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，定性變量采用絕對數(shù)與構(gòu)成比描述。兩組間術(shù)前及術(shù)后第1、3、7、10天顱內(nèi)壓壓力值及術(shù)后第1、14、21天GCS評分值的差異性分析采用重復(fù)測量方差分析；兩組間GOS評分良好率比較采用χ2檢驗。采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓變化情況分析 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7、10天顱內(nèi)壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者顱內(nèi)壓低于對照組；且不同時間點間兩組患者顱內(nèi)壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著時間推移，顱內(nèi)壓呈現(xiàn)下降趨勢；但兩組顱內(nèi)壓的下降趨勢不同，F(xiàn)組間=40.056，P組間<0.01；F時間=698.551，P時間<0.01；F交互=18.625，P交互<0.01，見表1。

2.2 GCS評分變化情況分析 兩組患者術(shù)后第1、14、21天GCS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者GCS評分高于對照組；且不同時間點間兩組患者GCS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著時間推移，GCS評分呈現(xiàn)上升趨勢；但兩組間GCS評分的上升趨勢不同，F(xiàn)組間=59.520，P組間<0.01；F時間=525.520，P時間<0.01；F交互=49.051，P交互<0.01見表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓比較 mmHg

表2 兩組患者術(shù)后的GCS評分比較

2.3 術(shù)后6個月的GOS評分比較 按照GOS評分將患者分為預(yù)后良好和差兩種結(jié)局狀態(tài)，其中GOS評分≥4分為良好，GOS<4分為差。觀察組患者6個月后16例呈現(xiàn)良好的預(yù)后結(jié)局，而對照組有4例呈現(xiàn)良好的預(yù)后結(jié)局；觀察組與對照組患者間預(yù)后結(jié)局的良好率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個月的GOS評分比較

3 討論

重型顱腦損傷是顱腦損傷中常見的，也是致殘率和致死率最高的疾病，傷后患者顱內(nèi)出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，腦組織挫裂傷導(dǎo)致的正常腦組織受壓，顱內(nèi)壓力增高，多數(shù)患者需行手術(shù)治療。常規(guī)開顱手術(shù)對于需去骨瓣減壓的重型顱腦損傷患者，因骨窗范圍小，壓力緩解不充分，可導(dǎo)致患者術(shù)后腦組織腫脹從骨窗疝出，靜脈受壓影響回流等相關(guān)問題[2]。大骨瓣減壓患者雖手術(shù)中減壓充分，但患者因手術(shù)時間長，顱內(nèi)壓力緩解時間慢，腦動靜脈功能出現(xiàn)失代償，從而出現(xiàn)術(shù)中腦膨出，無法關(guān)顱，術(shù)后大面積腦梗死等問題[3]。此類患者術(shù)后預(yù)后不良，致殘率及致死率均高。

重型顱腦損傷后引起顱內(nèi)壓增高的原因包括：①原發(fā)性損傷，如顱內(nèi)血腫、顱骨凹陷性骨折等；②繼發(fā)性損傷，如受傷腦組織的水腫、顱內(nèi)腦組織的灌注及靜脈引流障礙等。當(dāng)患者顱內(nèi)壓增高經(jīng)保守治療無效時，手術(shù)成為救治患者的最后選擇方式。早期有學(xué)者發(fā)現(xiàn)常規(guī)減壓手術(shù)過快釋放壓力會引起顱內(nèi)血流動力血的突變，從而導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血再灌注，增加腦血管的通透性，使腦組織腫脹進(jìn)一步加重，患者的預(yù)后情況差[4]。羅越嶺等[5]通過手術(shù)研究認(rèn)為重型顱腦損傷患者腦血管調(diào)節(jié)功能異常，術(shù)中過快減壓可導(dǎo)致顱內(nèi)血液動力學(xué)的快速變化，腦組織會發(fā)生缺血再灌注損傷，對于顱內(nèi)控制血管功能的重要核團(tuán)(藍(lán)斑、丘腦、下丘腦等)發(fā)生損傷可導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)功能喪失，腦血管過度擴(kuò)張，血流量增加進(jìn)一步加重腦腫脹。而患者術(shù)中急性腦膨出可導(dǎo)致靜脈回流受阻加重腦組織膨出，形成顱內(nèi)壓增高-靜脈流出量減少-靜脈淤積-顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高的惡性循環(huán)，致患者預(yù)后不良[6]。為了解決這個問題，于林忠等通過擴(kuò)大骨瓣的范圍來治療急性硬膜下血腫合并腦疝的患者，以此來改善患者腦血流循環(huán)，防止靜脈回流障礙，降低患者繼發(fā)腦損傷導(dǎo)致的腦水腫的概率[7]。但過度的擴(kuò)大骨窗范圍使受壓的腦組織壓力釋放過快，腦血容量的突然增加容易造成缺血再灌注損傷，增加了患者術(shù)中腦腫脹的風(fēng)險及術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液及對側(cè)積液的發(fā)生概率，且骨窗范圍越接近中線部位，硬膜下積液發(fā)生的概率越大，對患者預(yù)后有明顯的影響[8]。為了避免上述問題的出現(xiàn)，部分學(xué)者通過采取逐步減壓的方式來緩解因壓力過快的釋放導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦組織局部膨出及腦血流動力的巨大變化導(dǎo)致的缺血再灌注損傷[5]，并通過改良大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合漸進(jìn)性減壓術(shù)的方式來緩解或控制顱內(nèi)壓，以降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[9]，取得了一定的效果。但由于缺乏有效的、客觀的監(jiān)測，不能及時地反饋患者顱內(nèi)的實時情況，只能通過經(jīng)驗進(jìn)行判斷，存在不確定性。隨著科技的發(fā)展，使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置對重型顱腦損傷患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，使治療更準(zhǔn)確、更直接有效，降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者病死率，改善患者預(yù)后[10]。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置的植入包括四個部位：硬膜外、硬膜下、腦實質(zhì)內(nèi)及腦室內(nèi)[11]。其中以腦室內(nèi)的監(jiān)測最為準(zhǔn)確和高效，被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，可監(jiān)測數(shù)據(jù)，也可釋放腦脊液來緩解顱內(nèi)壓力，能達(dá)到治療目的[12]。術(shù)前植入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭可以實時監(jiān)控顱內(nèi)壓變化，為術(shù)中適當(dāng)、合理的減壓速度來控制減壓提供量化支持，使顱內(nèi)壓逐步穩(wěn)定下降[13]，本研究通過術(shù)前植入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置可以準(zhǔn)確地獲取顱內(nèi)壓的情況，再通過漸進(jìn)性穩(wěn)定性的減壓術(shù)，可以有效減少術(shù)中惡性腦膨出、遲發(fā)性血腫及腦梗死等的發(fā)生[14]，術(shù)后監(jiān)測可量化使用相關(guān)脫水藥物(如甘露醇)，減輕器官功能的負(fù)荷(如腎臟)，達(dá)到保護(hù)患者器官功能的作用[15]。通過數(shù)據(jù)觀察分析發(fā)現(xiàn)觀察組顱內(nèi)壓下降均比對照組明顯，從側(cè)面表明了漸進(jìn)性穩(wěn)定性減壓術(shù)可對患者腦組織起到保護(hù)作用，后期觀察組的患者預(yù)后情況較對照組好，說明在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置監(jiān)護(hù)下進(jìn)行漸進(jìn)性穩(wěn)定性減壓術(shù)在改善重型顱腦損傷患者預(yù)后方面發(fā)揮重要作用。

綜上所述，術(shù)中使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置輔助，使顱內(nèi)壓達(dá)到可視化，再結(jié)合漸進(jìn)性穩(wěn)定性地減壓及干預(yù)，能更準(zhǔn)確地為重型顱腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療及術(shù)后積極干預(yù)，起到了保護(hù)重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能并有效改善患者預(yù)后的作用，為患者進(jìn)一步的康復(fù)創(chuàng)造條件。