10例痛風(fēng)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳蘭芳，毛桐俊，李 志

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，安徽 蕪湖 241001)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對(duì)稱性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，RA的全球發(fā)病率約為0.5%～1%，男女患病比約為1∶2～3[1]。中國(guó)RA的發(fā)病率約0.42%，男女患病率比為1∶4[2-3]。而痛風(fēng)是由于血尿酸持續(xù)升高，尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引起急、慢性炎癥和組織損傷，痛風(fēng)的發(fā)病率約為3%，且逐年升高[4-5]。RA和痛風(fēng)均是風(fēng)濕科常見(jiàn)的炎性關(guān)節(jié)病，但兩者很少同時(shí)并存，在以往的文獻(xiàn)中僅有一些病例報(bào)道；有研究表明，RA患者確實(shí)有合并痛風(fēng)的可能，但是發(fā)病率低于正常人群[6]。以往的研究報(bào)道中RA和痛風(fēng)并存患者在臨床特點(diǎn)、影像學(xué)改變、實(shí)驗(yàn)室檢查方面均不完全一致，為了更好地掌握這類患者的診治方法，本研究收集了弋磯山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2006年8月～2019年7月RA合并痛風(fēng)的病例，分析這些病例的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)改變，以提高人們對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集弋磯山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2006年8月～2019年7月住院的RA合并痛風(fēng)的患者病例，回顧性分析以下指標(biāo)：RA發(fā)病年齡、痛風(fēng)發(fā)病年齡、性別、病程、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、血尿酸、血肌酐、類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體及關(guān)節(jié)影像學(xué)資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) RA符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)。痛風(fēng)符合1977年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2006年8月～2019年7月我們?cè)\斷RA合并痛風(fēng)共17例，其中7例患者不符合以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)或者臨床資料不完整被排除，最終納入研究的患者共10例(見(jiàn)表1)，全部為男性患者，年齡25～77歲，RA發(fā)病年齡為25～72歲，痛風(fēng)發(fā)病年齡為22～77歲，8例患者先診斷痛風(fēng)，之后再診斷RA，僅2例患者先診斷RA，后診斷痛風(fēng)。痛風(fēng)病程2個(gè)月～10年，中位病程為24個(gè)月，而RA的病程為1個(gè)月～6年，中位病程為2.5個(gè)月。5例患者有飲酒史，4例患者有抽煙史，1例患者有慢性腎病，2例患者有高血壓病史，3例患者肥胖。10例患者均無(wú)糖尿病。

9例患者血尿酸升高，僅1例患者尿酸正常，但既往有多次尿酸升高，血尿酸平均(635.57±295.21)μmol/L，1例患者血肌酐升高，血肌酐平均(94.12±63.13)μmol/L。7例患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，平均(239.12±475.89)IU/mL，4例患者抗CCP抗體陽(yáng)性，平均(494.9±762.9)RU/mL,且這4例患者同時(shí)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。4例患者雙源CT可見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶，1例患者大腿皮下結(jié)節(jié)活檢證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶，其余5例患者符合1977年ARA的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。10例患者中有4例患者出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄或關(guān)節(jié)融合的放射學(xué)改變，有5例患者X線出現(xiàn)痛風(fēng)的穿鑿樣破壞，其中病例3和10同時(shí)出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)的放射學(xué)改變(見(jiàn)表2)。

表1 RA合并痛風(fēng)患者一般資料及合并癥

表2 RA合并痛風(fēng)患者相關(guān)臨床資料

3 討論

RA是慢性炎癥性自身免疫病，與環(huán)境、基因、感染等多種因素有關(guān)，基本病理改變是滑膜炎、血管翳形成，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛、軟骨破壞、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。而痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制和病理改變與RA不一樣，主要是由于長(zhǎng)期高尿酸血癥，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及其他組織中，趨化中性粒細(xì)胞并導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)釋放，引起關(guān)節(jié)炎，甚至關(guān)節(jié)破壞，屬于代謝性疾病。以往的觀念認(rèn)為，兩者很少合并存在，但原因并不清楚。一方面可能是由于診斷帶來(lái)的挑戰(zhàn)，雖然RA和痛風(fēng)在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)方面有很多不同，但是兩者也有一些容易混淆的地方，比如痛風(fēng)同樣也可以出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎，雙手小關(guān)節(jié)受累，痛風(fēng)石和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)有時(shí)不也易鑒別[7]。另一方面，有研究認(rèn)為尿酸鹽晶體可以阻止T細(xì)胞和B細(xì)胞活化，并且它們還具有抗氧化和抗吞噬特性，這可能有助于降低共存的RA發(fā)生率[8]，而IL-6有促進(jìn)尿酸排泄從而降低血尿酸水平的作用，這可能是RA患者較少出現(xiàn)痛風(fēng)的原因之一[9]。但是到目前為止，RA和痛風(fēng)很少并存的真正原因仍不清楚。本研究回顧性分析了13年的病例，僅僅發(fā)現(xiàn)10例患者同時(shí)符合RA和痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步表明RA合并痛風(fēng)的病例確實(shí)較少。國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)合并RA的研究也以病例報(bào)道為主。2011年勞丹華報(bào)道了5例痛風(fēng)合并RA，這5例患者均為男性，RA發(fā)病在前，痛風(fēng)發(fā)病在后，無(wú)腎臟損害[10]。本研究的10例患者也均為男性，但與之不同的是只有2例患者RA發(fā)病在前，其余8例均為痛風(fēng)發(fā)病在前。2008年來(lái)自臺(tái)灣的研究總結(jié)了8例RA合并痛風(fēng)的病例，研究發(fā)現(xiàn)大部分患者為老年男性，6例患者痛風(fēng)發(fā)病早于RA[11]，僅3例類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，且大多數(shù)患者伴有糖尿病、高血壓或者慢性腎病。與RA比較，痛風(fēng)合并RA患者年齡更大，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性率更低，血尿酸和肌酐水平更高，且兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩者之間關(guān)節(jié)腫痛數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究10例患者有7例類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，大部分患者有煙酒嗜好，但無(wú)1例合并糖尿病，僅2例合并高血壓，1例合并慢性腎病,3例患者肥胖。2013年來(lái)自梅奧診所的研究發(fā)現(xiàn)，813例RA患者只有22例患者合并有痛風(fēng)，6例患者痛風(fēng)先于RA出現(xiàn)，14例患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性[6]。2017年Olaru等報(bào)道了13例痛風(fēng)合并RA，這13例患者也多為老年男性，但均合并高血壓、糖尿病或者慢性腎病中的一種疾病，放射學(xué)改變以痛風(fēng)特征性改變?yōu)橹?，?例患者沒(méi)有明顯放射學(xué)改變或者改變輕微[7]。而本研究的10例患者中7例患者有不同程度的放射學(xué)改變，3例患者放射學(xué)改變陰性，而且放射學(xué)改變是否出現(xiàn)與患者RA和痛風(fēng)病程密切相關(guān)，病程越長(zhǎng)，放射學(xué)改變?cè)矫黠@，這也是符合疾病發(fā)展規(guī)律的。

綜上所述，RA合并痛風(fēng)的確較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)均為病例報(bào)道或者回顧性的病例分析，最多的也只有22例患者。目前仍然沒(méi)有針對(duì)RA合并痛風(fēng)的診療指南，因此在診斷時(shí)需要非常謹(jǐn)慎。既往的研究報(bào)道一致認(rèn)為這些患者多為老年男性，往往合并有高血壓、糖尿病、慢性腎病或者肥胖中的一種，但是并不能得出這些疾病是RA合并痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素，大多數(shù)患者血尿酸陽(yáng)性，放射學(xué)改變可輕可重；不一致的是可以痛風(fēng)發(fā)病在前，也可以RA發(fā)病在前，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性率有高有低。我們的研究與之前的研究結(jié)果部分一致，進(jìn)一步提醒人們RA和痛風(fēng)共存的可能，有利于人們?cè)缙谧R(shí)別這類疾病并提供更加精準(zhǔn)的治療措施。但是由于病例數(shù)少，以上研究均不能代表這類疾病的全貌，而且不同人種、地域也存在差異，因此需要更多更深入地研究。