Ⅲ～Ⅴ期糖尿病腎病患者血清sRAGE、esRAGE、cRAGE水平與冠狀動(dòng)脈鈣化的關(guān)系

劉 輝，趙能江，凌 明，龔為紅，劉玉婷，晉澤軍，劉紅景

(1.蕪湖市第五人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 蕪湖 241000；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中醫(yī)科，福建 廈門 361000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)在糖尿病慢性并發(fā)癥中最為常見，其主要臨床特征是尿蛋白排泄進(jìn)行性增加，腎小球?yàn)V過率降低，最終進(jìn)展為終末期腎衰竭[1]。研究發(fā)現(xiàn)，介導(dǎo)糖尿病腎病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的主要因素可能包括晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end products，AGEs)大量形成、氧自由基堆積、腎素-血管緊張素系統(tǒng)過度激活等[2]。其中，AGEs可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，且在心血管疾病和糖尿病腎病中起著重要作用，AGEs的受體為RAGE (receptor for advanced glycosylation end products)，RAGE有三種殘缺結(jié)構(gòu)，分別為可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體(soluble receptor for advanced glycosylation end products，sRAGE)、內(nèi)源性分泌型晚期糖基化終末產(chǎn)物受體(endogenous secretory receptor for advanced glycosylation end products，esRAGE)和裂解型晚期糖基化終末產(chǎn)物受體(cleaved receptor for advanced glycosylation end products，cRAGE)，與動(dòng)脈粥樣硬化等心腦血管疾病具有密切的相關(guān)性[3-4]。研究已證實(shí)冠狀動(dòng)脈鈣化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)密切相關(guān)，是動(dòng)脈粥樣硬化的敏感標(biāo)志之一，目前已成為無創(chuàng)診斷冠心病的重要指標(biāo)[5]。因此，本文擬通過對糖尿病腎病患者中血清sRAGE、esRAGE、cRAGE的水平檢測，探討冠狀動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重程度與它們的關(guān)聯(lián)性，進(jìn)一步明確上述指標(biāo)檢測能否作為評估糖尿病腎病患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈疾病等心血管事件的重要指標(biāo)之一，為臨床早期預(yù)防、干預(yù)糖尿病腎病患者并發(fā)心血管事件提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取蕪湖市第五人民醫(yī)院2017年2月～2019年6月于內(nèi)分泌科住院的DN患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年糖尿病腎病防治專家共識糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，大量蛋白尿；糖尿病視網(wǎng)膜病變合并任何一期慢性腎??；在10年病程以上的I型糖尿病者中出現(xiàn)微量白蛋白尿；②Mogensen分期Ⅲ～Ⅳ期；③糖尿病病史>5年；④既往無高血壓及腎臟病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤；②有糖尿病急性并發(fā)癥；③有感染性疾?。虎苡袊?yán)重的心臟疾?。虎萦芯窕蛏窠?jīng)系統(tǒng)疾病。本研究共納入患者53例，Ⅲ期18例，Ⅳ期17例，Ⅴ期18例。根據(jù)患者處于DN的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期不同分期分為3組。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 檢測方法 DN患者空腹抽靜脈血3 mL，3000 r/min離心10 min，收集血清，血清sRAGE、esRAGE的含量使用酶聯(lián)免疫吸附測定法進(jìn)行測定，前兩者的濃度之差為cRAGE的濃度，所有操作步驟均按照試劑盒(上海江萊生物科技有限公司，JL20445-96T)說明書流程完成。24 h尿微量白蛋白和肌酐由我院檢驗(yàn)科采用backmanAU 2007全自動(dòng)生化分析儀檢測。

1.3 冠狀動(dòng)脈鈣化積分(coronary artery calcification，CACS)檢測 所有患者均在我院放射影像科進(jìn)行飛利浦 Brilliance 64排螺旋CT檢測，使用Agaston積分法分析平掃圖像，應(yīng)用Siemens CaScoring軟件分析檢測CACS。所有血管(冠狀動(dòng)脈左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣環(huán)和基底部、升主動(dòng)脈壁和二尖瓣環(huán))CACS相加的和為該患者的冠狀動(dòng)脈Agaston評分即總CACS。

1.4 腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)計(jì)算方法 eGFR值采用美國腎病基金會推薦的Cockkcroft-Gault公式[7]，eGFR=(140-年齡)×體質(zhì)量×88.4÷(72×Cr)(女性×0.85)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組患者在年齡和性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。Ⅳ期和Ⅴ期患者病程均長于Ⅲ期患者(P<0.05)，Ⅴ期患者病程亦長于Ⅳ期患者(P<0.05)；Ⅳ期和Ⅴ期患者24h尿微量白蛋白和肌酐水平均高于Ⅲ期患者(P<0.05)，Ⅴ期患者24 h尿微量白蛋白和肌酐水平亦高于Ⅳ期患者(P<0.05)；Ⅳ期和Ⅴ期患者eGFR水平均低于Ⅲ期患者(P<0.05)，Ⅴ期患者eGFR水平亦低于Ⅳ期患者(P<0.05)。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期DN患者血清sRAGE、esRAGE、cRAGE含量和CACS的比較 如表2所示，Ⅳ和Ⅴ期患者血清sRAGE、esRAGE、cRAGE和CACS水平均高于Ⅲ期患者(P<0.05)，Ⅴ期患者sRAGE、esRAGE、cRAGE和CACS水平亦高于Ⅳ期患者(P<0.05)。

2.3 DN患者CACS與血清sRAGE、esRAGE、cRAGE含量相關(guān)性的比較 結(jié)果顯示，DN患者血清sRAGE(r=0.961)、esRAGE(r=0.931)、cRAGE(r=0.964)水平與CACS均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 典型病例冠狀動(dòng)脈CT特征 詳見圖1。

表2 3組患者CACS和血清sRAGE、esRAGE、cRAGE含量的比較

A：正?；颊逤T左冠前降支，未發(fā)現(xiàn)前降支有鈣化表現(xiàn)；B：冠狀動(dòng)脈鈣化積分較高患者CT左冠前降支，可以發(fā)現(xiàn)明顯鈣化表現(xiàn)。

3 討論

研究證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化尤其冠狀動(dòng)脈的內(nèi)膜鈣化是糖尿病、慢性腎病等多種疾病進(jìn)展后的共同病理過程，也是造成上述疾病患者發(fā)生急性心肌梗死、充血性心力衰竭、動(dòng)脈夾層和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療失敗的重要原因，具有十分重要的臨床意義和研究價(jià)值[8-9]。因此，尋找并探索能夠預(yù)測DN患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的指標(biāo)，對DN患者早期預(yù)防心血管事件、改善疾病預(yù)后具有重要的臨床意義。RAGE為晚期糖基化終末產(chǎn)物的一種跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)受體，表達(dá)于細(xì)胞膜表面。sRAGE、esRAGE、cRAGE是RAGE的殘缺結(jié)構(gòu)，能抑制RAGE誘導(dǎo)細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，可以在患者血清中監(jiān)測到[10-11]。Yu等[12]研究發(fā)現(xiàn)AGEs不僅能直接對腎臟產(chǎn)生有害作用，還可結(jié)合細(xì)胞表面的RAGE，然后激活相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，誘導(dǎo)并大量表達(dá)黏附分子和炎癥介質(zhì)，加速氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而激活RAS系統(tǒng)，造成內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成，進(jìn)而在動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、慢性腎病及其他多種疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[13-14]。鑒于AGEs在DN病程中發(fā)揮的重要作用，對DN患者檢查AGEs及其受體濃度可在一定程度上反映腎臟病變的情況。AGEs及其受體是否也能夠反映DN患者冠狀動(dòng)脈鈣化的情況呢？目前國內(nèi)尚無文獻(xiàn)報(bào)道不同分期DN患者血清sRAGE、esRAGE、cRAGE的水平，并探討冠狀動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重程度與上述指標(biāo)的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著DN患者病情進(jìn)展，血清sRAGE、esRAGE、cRAGE的含量逐漸升高；且伴隨RAGEs含量的升高，糖尿病患者的CACS也逐漸升高，呈顯著正相關(guān)。原因可能在于，在長期持續(xù)的高血糖狀態(tài)下，隨著糖尿病、DN的進(jìn)程，AGEs的特異性受體RAGE的表達(dá)會上調(diào)，機(jī)體內(nèi)源性和外源性的AGEs與RAGEs結(jié)合后進(jìn)一步干擾細(xì)胞內(nèi)糖脂代謝紊亂，激活多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，啟動(dòng)巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞的程序性死亡，在糖脂代謝紊亂、細(xì)胞凋亡等共存的機(jī)體環(huán)境下，進(jìn)一步促進(jìn)血管鈣化的級聯(lián)反應(yīng)[14-15]。

因此，一經(jīng)確診DN后，早期聯(lián)合檢測患者血清sRAGE、esRAGE、cRAGE的表達(dá)水平，能預(yù)測冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成及冠狀動(dòng)脈鈣化程度的早期可能性，從而預(yù)測DN患者并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其引發(fā)的冠心病等心血管事件的可能性，為早期預(yù)防及治療DN患者并發(fā)心血管疾病提供一定的臨床依據(jù)。此外，針對AGEs及其與RAGE結(jié)合后產(chǎn)生的一系列血管鈣化級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)行靶向藥物研發(fā)，并尋找優(yōu)化的干預(yù)治療策略，將有可能會給臨床預(yù)防和治療DN并發(fā)心血管并發(fā)癥提供新視界和新方向。