建立多元醫(yī)療固廢管控機(jī)制

周悅先

1998年以來的20多年間，中國的醫(yī)療固體危險(xiǎn)廢物治理管控機(jī)制不斷變化，但是，管控工作進(jìn)展并不平衡，突出表現(xiàn)在單一管控機(jī)制局限下，整體管控發(fā)展理念、技術(shù)、方法、效果、收費(fèi)等方面，存在一些問題，特別是此次新冠肺炎疫情暴發(fā)后，反映出應(yīng)急能力、應(yīng)急技術(shù)、應(yīng)急治理設(shè)施及應(yīng)急治理效果等方面存在不足。

因此，需要探索改進(jìn)措施，助推中國醫(yī)療固廢管控機(jī)制改進(jìn)，更好地應(yīng)對未來醫(yī)療固廢治理常態(tài)需求和應(yīng)急需求，為人民身體健康和生態(tài)環(huán)境安好提供保障。

單一管控機(jī)制存在的主要問題

20多年來，國內(nèi)醫(yī)療固廢治理一直沿用早期起步時(shí)的單一管控機(jī)制，主要表現(xiàn)在：一是大包大攬，一家獨(dú)管、獨(dú)占;二是治理技術(shù)統(tǒng)一采用某種單一技術(shù)方法及設(shè)備，偶有個(gè)別新技術(shù)，也是微小的形式或名稱上的變化，如高溫焚燒爐改為移動(dòng)式高溫焚燒爐;三是區(qū)域管控思路和方法停留在單一、自上而下，一竿子插到底的直管模式，對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取統(tǒng)一模式獨(dú)攬管控。

實(shí)踐證明，管權(quán)集中、一家獨(dú)大的管控機(jī)制難以解決區(qū)位復(fù)雜、遠(yuǎn)近不同、大小不一的各醫(yī)療單位醫(yī)療固廢的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處理處置等，呈現(xiàn)出一些問題。

第一，已經(jīng)建成的醫(yī)療固廢處理設(shè)施能力明顯不足，布局密度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，不少地方處理能力捉襟見肘。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2019年底，全國有70%以上縣級以下基層醫(yī)療單位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、小微醫(yī)療單位百公里甚至數(shù)百公里范圍內(nèi)沒有醫(yī)療固廢處理點(diǎn)，人員收集運(yùn)輸隊(duì)伍和轉(zhuǎn)運(yùn)能力基本輻射不到。許多城市已經(jīng)建有的治理設(shè)施，也難以滿足本區(qū)域的治理需求。

例如，雖然2006年大連主城區(qū)醫(yī)療固廢就已納入集中處置范圍，但還剩下90個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和975個(gè)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法同時(shí)納入管控區(qū)域，直到2019年才基本實(shí)現(xiàn)就近集中轉(zhuǎn)運(yùn)處理。

第二，單一管控機(jī)制下醫(yī)療固廢收集難、轉(zhuǎn)運(yùn)難，基本目標(biāo)實(shí)現(xiàn)難。

所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都希望即時(shí)完全處理所產(chǎn)生的醫(yī)療固廢，但受單一管控機(jī)制限制，眾多醫(yī)療單位沒有自行處理權(quán)力，醫(yī)療廢物無法及時(shí)處理處置，數(shù)日甚至長期堆放而腐爛發(fā)臭，成為新的污染源和傳染源。而對于不斷新增的醫(yī)療固廢，什么時(shí)候能夠被清理運(yùn)走、集中處理，醫(yī)療單位卻無從知道。

目前，我國對醫(yī)療固廢實(shí)行的管控規(guī)定是，對全國各地、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療固體廢物每天兩次收集到規(guī)定的點(diǎn)站，然后集中轉(zhuǎn)運(yùn)到建有設(shè)施的處理點(diǎn)站集中處理，處理時(shí)間不超過24小時(shí)。無疑，國家對醫(yī)廢管控的要求嚴(yán)格而具體。但事實(shí)上，許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模普遍較小，且數(shù)量眾多，遠(yuǎn)離醫(yī)廢處置站點(diǎn)。

調(diào)查顯示，距離醫(yī)廢處理站點(diǎn)80公里以內(nèi)算是近的，上百乃至幾百公里的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占70%左右。即便在一些大中城市，同樣存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)地處偏僻、道路交通不便收集轉(zhuǎn)運(yùn)的情況。上海分布著6000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中90%為小型，位于小路上，受路況限制，垃圾清運(yùn)車很難停放，導(dǎo)致醫(yī)療廢物收運(yùn)艱難、轉(zhuǎn)運(yùn)頻次降低。

此外，新疆巴州距離庫爾勒醫(yī)廢處理站單程達(dá)700多公里。湖北鶴峰縣距離最近的醫(yī)療固廢處理中心恩施市170公里以上……

第三，醫(yī)療固廢流失環(huán)節(jié)多，漏洞多，數(shù)量大，污染和再污染后果嚴(yán)重。

醫(yī)療固廢是頭號危險(xiǎn)廢物，管好醫(yī)療固廢事關(guān)人民群眾生命健康安全，每個(gè)環(huán)節(jié)都不能忽視。單一管控機(jī)制之下，無法全面覆蓋，難以徹底堵住醫(yī)療固廢流失漏洞，有毒有害醫(yī)療固廢疊加攜帶的病原微生物是引發(fā)感染病傳播蔓延和危害人體健康的重要根源。

然而，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有權(quán)力管控自身產(chǎn)生的醫(yī)療固廢。有統(tǒng)計(jì)顯示，80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)乃至高達(dá)99%的基層小微醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能及時(shí)清運(yùn)，只能堆存在院內(nèi)，腐爛發(fā)臭，污染環(huán)境。不少單位睜一只眼閉一只眼，任憑清潔人員隨意出售給不法商販，運(yùn)出醫(yī)院了事。至于運(yùn)往何處、怎么處理，基本無人過問。這也造成許多不法商販偷收、偷購、偷運(yùn)、偷售醫(yī)療固廢，非法交易屢禁不止。

醫(yī)療固廢流失漏洞，最主要表現(xiàn)在，一是源頭人為流失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身無法及時(shí)清理和集中轉(zhuǎn)運(yùn)，默許員工、護(hù)工、物業(yè)工作人員在醫(yī)院非法倒賣。

二是轉(zhuǎn)運(yùn)過程中流失，不法商販勾結(jié)收集轉(zhuǎn)運(yùn)人員中途非法出售、轉(zhuǎn)移醫(yī)療固廢。

三是收集轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，車輛顛簸拋撒造成流失。

2019年，國家衛(wèi)健委抽查41337家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中有2122家因違反醫(yī)療固廢處置規(guī)定而接受處罰，占到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因違反傳染病防治法立案查處數(shù)量的80%。由此可見問題之嚴(yán)重。

而更具危害性的是，由于這些嚴(yán)重污染的危險(xiǎn)性醫(yī)用物品多為塑料制品，因此成為醫(yī)療廢物黑色產(chǎn)業(yè)鏈中的香餑餑。不法商販將非法收集到的醫(yī)療廢物倒賣給一些個(gè)體加工作坊，做成再生塑料原料，再加工成餐盒、餐勺、生熟食品包裝袋，乃至兒童玩具、奶瓶、水杯等生活制品，進(jìn)入市場，不僅嚴(yán)重危害人體健康，而且直接、間接污染環(huán)境。

第四，醫(yī)療固廢治理的高費(fèi)用、高投入、高成本，導(dǎo)致眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以負(fù)擔(dān)。

目前，我國醫(yī)療危廢技術(shù)設(shè)施建設(shè)成本較高，中間環(huán)節(jié)費(fèi)用偏高，導(dǎo)致一些醫(yī)療單位特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以負(fù)擔(dān)。目前，我國醫(yī)療固廢管控工作是由國家定價(jià)，由單一管控代理機(jī)構(gòu)收取。之前，按照床位收取，平均每天每床2.9元。據(jù)了解，近期改為按照醫(yī)療危廢產(chǎn)生量收取，以每公斤4元計(jì)價(jià)收費(fèi)。

目前，一個(gè)突出問題是收集轉(zhuǎn)運(yùn)成本過高。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療固廢產(chǎn)生量不多，但運(yùn)輸距離較長，動(dòng)輒幾百公里，再加上各收集點(diǎn)串聯(lián)等因素，轉(zhuǎn)運(yùn)成本加大。如果加上終端處置費(fèi)，通常情況下每噸醫(yī)療固廢治理費(fèi)用就高達(dá)4000元左右。

以此估算，一家日產(chǎn)生量不過0.2噸的小微醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要做到合規(guī)經(jīng)營，每年就需要負(fù)擔(dān)30萬元左右的醫(yī)療固廢治理費(fèi)用。

第五，技術(shù)和設(shè)備落后。

幾十年來，我國醫(yī)療固廢管控一直采用的是高溫焚燒技術(shù)及相關(guān)設(shè)備，此類技術(shù)最突出的特點(diǎn)是設(shè)備龐大，占地多，能耗高，建設(shè)投入大，運(yùn)行成本高。

自1998年醫(yī)療固廢納入國內(nèi)固廢管理范圍以來，我國醫(yī)療固廢治理管控基本是采用高溫焚燒技術(shù)及設(shè)備，基本沒有節(jié)能、減污效果較好的雙優(yōu)技術(shù)和設(shè)備進(jìn)入該領(lǐng)域。目前，市場普遍采用的是高溫焚燒技術(shù)，即便出現(xiàn)一些新技術(shù)，也不過是規(guī)?？s小，而并非是設(shè)備性能、處理能力、處理成本、技術(shù)適應(yīng)性等方面實(shí)質(zhì)意義上的技術(shù)進(jìn)步。

目前，國內(nèi)眾行業(yè)發(fā)展日新月異，醫(yī)療固廢治理產(chǎn)業(yè)如此保守，反映出單一管控機(jī)制下，行業(yè)治理技術(shù)更新、替代、發(fā)展缺乏活力。

第六，鄰避效應(yīng)嚴(yán)重。

單一的大中型治理設(shè)施中心站點(diǎn)建設(shè)有其優(yōu)勢，但由此帶來的鄰避效應(yīng)近年來越來越凸顯。最近幾年，大中型治理設(shè)施中心站點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)選址難、落地難、建設(shè)周期超長，已經(jīng)成為各地各級政府此類項(xiàng)目落地的最大難題。

近年來，環(huán)境保護(hù)理念日益深入人心，大型集中醫(yī)療固廢處理項(xiàng)目存在的設(shè)備規(guī)模大、占地多、二次污染重等一系列問題，越來越加重了人們與之為鄰的恐懼和排斥，形成各級政府難解的鄰避效應(yīng)。

長期以來，由鄰避效應(yīng)造成的固廢治理項(xiàng)目難以落地的案例比比皆是。湖南湘潭醫(yī)廢處置中心因鄰避問題歷經(jīng)6年時(shí)間，先后20多次選址，項(xiàng)目難以落地，是國內(nèi)鄰避效應(yīng)的典型之一。江蘇某市垃圾處理廠建成投運(yùn)后，因鄰避效應(yīng)遭到群眾反對，地方政府每年給予周邊群眾數(shù)百萬元經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但群眾仍然長期上訪，要求其搬走。

單一管控機(jī)制之下，無法全面覆蓋，難以徹底堵住醫(yī)療固廢流失漏洞，有毒有害醫(yī)療固廢疊加攜帶的病原微生物是引發(fā)感染病傳播蔓延和危害人體健康的重要根源。

貴州某地投入數(shù)千萬元建成幾年的固體廢物處理場，因當(dāng)?shù)匕傩占w上訪，堅(jiān)持抵制，建成數(shù)年而無法運(yùn)行，設(shè)備長期風(fēng)吹雨淋，面臨報(bào)廢拆除的無奈。如此普遍的鄰避事件，已經(jīng)成為各地各級政府面臨的新難題，必須從根本上解決。

第七，多元競爭機(jī)制缺位。

單一管控機(jī)制下，還存在市場治理技術(shù)單一、處理能力嚴(yán)重不足、質(zhì)量和價(jià)格無法比對、缺乏監(jiān)督等問題。

目前，我國醫(yī)療固廢管控工作基本沒有質(zhì)量服務(wù)保證和價(jià)格比對機(jī)制，無法擇優(yōu)篩選技術(shù)。同時(shí)，在收費(fèi)管控權(quán)力過度集中體制下，單一的一刀切式的收費(fèi)，也造成管控監(jiān)管難以到位。

單一獨(dú)享收費(fèi)模式造成的最直接結(jié)果是，無論哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要按照管控單位給出的定價(jià)和時(shí)間付費(fèi)，就一律算盡到醫(yī)廢治理職責(zé)，這使得許多好的管理辦法無法實(shí)施。

多元管控

上述諸多醫(yī)療固廢管控工作中存在的問題，無一不是制約當(dāng)前該項(xiàng)工作發(fā)展的障礙。因此，業(yè)內(nèi)必須開闊思路，創(chuàng)新技術(shù)，采取更多好的方式方法，不打折扣地實(shí)現(xiàn)國家要求的“嚴(yán)管嚴(yán)控，優(yōu)質(zhì)高效，不留死角，沒有漏洞，節(jié)能減排”的目標(biāo)。為此，我提出3點(diǎn)建議。

首先，轉(zhuǎn)變思路，創(chuàng)新方法，改變目前單一的一家獨(dú)大、一竿子插到底的醫(yī)療固廢治理管控機(jī)制，向二元或多元機(jī)制轉(zhuǎn)變。

在國家法律規(guī)范的前提下，要將醫(yī)療固廢管控思想統(tǒng)一起來，開辟多種管控治理渠道，實(shí)行靈活機(jī)動(dòng)的管控方式，出臺(tái)針對性措施，以放、改、管為支持，因地制宜、區(qū)別對待，技術(shù)多樣、多方資金并舉、多種措施并用，走出一條綜合支持醫(yī)療固廢管控的新路子。

其次，開拓創(chuàng)新，采用更多新技術(shù)。

多元醫(yī)療固廢治理管控機(jī)制一定要堅(jiān)持優(yōu)勝劣汰，對新技術(shù)可以通過招投標(biāo)，比對篩選，科學(xué)吸收引進(jìn)，采用性能更好、效率更高、費(fèi)用更低的治理技術(shù)和設(shè)施。同時(shí)，營造良好的市場競爭機(jī)制，激勵(lì)出現(xiàn)更好的醫(yī)療固廢污染物治理技術(shù)和服務(wù)。

尤其是對治理設(shè)施尚未輻射到的地區(qū)或醫(yī)療單位，要千方百計(jì)吸收、引進(jìn)針對性強(qiáng)、治理效果好、運(yùn)行費(fèi)用低的技術(shù)和設(shè)施，鼓勵(lì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建自用、自管自控技術(shù)和產(chǎn)品，做到日產(chǎn)日清、責(zé)任到戶，形成多元技術(shù)產(chǎn)品和管控機(jī)制，卓有成效地服務(wù)現(xiàn)行處理密度不夠地區(qū)的醫(yī)療單位，實(shí)現(xiàn)節(jié)能節(jié)資、源頭降污、治理能力和質(zhì)量雙提升。

最后，多渠道籌措資金，妥善解決醫(yī)療固廢治理資金短缺難題。

形成多種社會(huì)資金共同參與、共同管理的醫(yī)療固廢的綜合治理機(jī)制，解決醫(yī)療固廢治理管控資金短缺和過度依賴國家投入的問題。積極引進(jìn)PPP等資本運(yùn)作管理模式，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自選技術(shù)、自籌自建、自控自管、責(zé)任到戶、各負(fù)其責(zé)，全方位、多角度、多措施克服資金短缺難題。