淺表宮頸陰道肌纖維母細(xì)胞瘤3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊超，楊育妮，謝娛新，王靖瑩，陳曉旭，姜婷，路英麗

淺表宮頸陰道肌纖維母細(xì)胞瘤（superficial cervical vaginal myofibroblastoma，SCVM）是一種起源于女性宮頸和陰道黏膜下淺表基質(zhì)的良性間葉性腫瘤。本文回顧性分析就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院（我院）的3例SCVM患者的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)、免疫表型特征、預(yù)后等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其鑒別診斷，以期提高對(duì)SCVM的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

病例1 患者 女，66歲，因自覺下腹部隱痛半年，陰道腫物脫出18 d，于2016年11月3日就診。婦科檢查示：外陰萎縮，陰道口可見一大小約1.0 cm×1.5 cm×3.0 cm腫物脫出，表面光滑，可還納。陰道通暢，黏膜皺襞萎縮消失，宮頸萎縮，可觸及還納后腫物，大小約2.0 cm×2.0 cm×3.0 cm，質(zhì)中，有蒂與宮頸相連。婦科超聲（2016年11月3日吉林大學(xué)第一醫(yī)院）：子宮前位，萎縮，宮腔線清，子宮內(nèi)膜厚0.2 cm，宮壁回聲不均勻，肌層可見少量點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，近宮頸處見2.9 cm×1.8 cm低回聲結(jié)節(jié)，后壁見1.9 cm×1.5 cm低回聲結(jié)節(jié)；雙卵巢未顯示；雙附件區(qū)未捫及明顯包塊。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）示：未見異常血流信號(hào)。影像學(xué)診斷：子宮黏膜下肌瘤？請(qǐng)結(jié)合臨床。于2016年11月7日行經(jīng)陰道宮頸腫物切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：（宮頸）考慮為淺表肌纖維母細(xì)胞瘤。術(shù)后24 h取出陰道紗布。停止留置導(dǎo)尿后，患者已自行排尿，無(wú)排尿困難。2016年11月10日患者出院，術(shù)后恢復(fù)良好，未進(jìn)行其他治療。隨訪患者至2019年11月（共3年），尚未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

病例2 患者 女，43歲，因檢查發(fā)現(xiàn)宮頸病變20 d，于2015年4月29日就診。婦科檢查示：宮頸前唇11點(diǎn)處可見4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm包塊，呈囊實(shí)性。2015年4月2日于外院行宮頸活檢，病理回報(bào)：慢性宮頸炎，部分鱗狀上皮輕度不典型增生伴空泡變形。遂于麻醉下行宮頸冷刀錐切術(shù)，術(shù)中快速病理結(jié)果回報(bào)：（宮頸）間葉來(lái)源腫瘤，良性可能性大，待石蠟切片進(jìn)一步分析；（宮頸）低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）/宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅱ。向患者及家屬交待病情后，于2015年4月30日行經(jīng)腹全子宮及雙附件切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：（宮頸）二次送檢未見鱗狀上皮內(nèi)病變，子宮多發(fā)性平滑肌瘤，增生型子宮內(nèi)膜；（雙側(cè)輸卵管）慢性炎癥；（雙側(cè)卵巢）內(nèi)見白體，一側(cè)卵巢見黃體出血；（宮頸）免疫組織化學(xué)染色支持淺表宮頸肌纖維母細(xì)胞瘤，LSIL/CINⅡ。術(shù)后24 h取出陰道紗布。停止留置導(dǎo)尿后，患者已自行排尿，無(wú)排尿困難。2015年5月6日患者出院，術(shù)后恢復(fù)良好，未進(jìn)行其他治療。隨訪患者至2019年10月（共53個(gè)月），尚未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

病例3 患者 女，63歲，因發(fā)現(xiàn)陰道壁腫物20 d，于2015年10月19日就診。婦科檢查示：于陰道后壁左側(cè)外1/2部位可見一球形腫物，大小約4 cm×3 cm×3 cm，實(shí)性，無(wú)明顯壓痛，陰道前壁近尿道口部位局部隆起大小約3 cm×2 cm×2 cm，質(zhì)硬無(wú)明顯壓痛。于2015年10月20日行陰道壁腫物切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：（陰道前壁、后壁）考慮為SCVM，其中宮頸前壁內(nèi)見有少量萎縮的腺體，有輸卵管子宮內(nèi)膜樣化生。術(shù)后24 h取出陰道紗布。停止留置導(dǎo)尿后，患者已自行排尿，無(wú)排尿困難。2015年10月23日患者出院，術(shù)后恢復(fù)良好，未進(jìn)行其他治療。隨訪患者至2019年10月（共4年），未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2 病理檢查

2.1 巨檢 3例標(biāo)本均為類圓形腫物，直徑1～4 cm，境界清楚，切開切面為灰紅色或灰白色，膠凍狀，質(zhì)韌或稍軟。

2.2 鏡檢 腫瘤組織位于黏膜下，呈卵圓形，邊界清晰，但無(wú)包膜。它們的特征在于細(xì)胞的異質(zhì)性和不同的生長(zhǎng)方式。位于淺表或周邊區(qū)域內(nèi)的瘤細(xì)胞成分相對(duì)稀疏，位于中心區(qū)域內(nèi)的瘤細(xì)胞相對(duì)密集。高倍鏡下，腫瘤細(xì)胞由形態(tài)均勻、淡嗜伊紅染色的梭形細(xì)胞和星狀細(xì)胞組成，細(xì)胞核呈圓形或梭形，有的核呈波浪形。它們以各種結(jié)構(gòu)排列，最常見的為松散的短束狀或星形狀、網(wǎng)格狀生長(zhǎng)模式，但紡錘狀細(xì)胞的組織大多排列紊亂。少量具有類似于周圍單核梭形細(xì)胞核特征的多核細(xì)胞，異型性并不明顯。腫瘤內(nèi)含散在分布的薄壁血管，間質(zhì)內(nèi)可見豐富的肥大細(xì)胞，并見少量散在的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.3 免疫組織化學(xué)檢查 波形蛋白（Vimentin）（+）、結(jié)蛋白（Desmin）（+）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）（-）、CD31（-）、CD34（-）、CD68（-）、S-100（-）、Ki-67（陽(yáng)性率 1%）、D2-40（-）、雌激素受體（ER）（+）、孕激素受體（PR）（+）。

3 討論

在女性下生殖道中存在多種間充質(zhì)病變。這些間質(zhì)病變大體可分為2組：第1組包括范圍廣泛的異質(zhì)性病變，常在該區(qū)域發(fā)生，但也出現(xiàn)在其他解剖部位，例如纖維上皮基質(zhì)息肉、淺表血管黏液瘤和平滑肌瘤；第2組包括幾個(gè)特征鮮明的腫瘤，明顯傾向于發(fā)生在女性下生殖道，如侵襲性血管黏液瘤、血管平滑肌纖維母細(xì)胞瘤和細(xì)胞性血管纖維瘤。這些腫瘤也可以稱為相對(duì)部位特異性的腫瘤。Laskin等[1]曾描述了14例良性間質(zhì)腫瘤，其具有特異的臨床病理和免疫組織化學(xué)特征，并將這種病變命名為SCVM。該術(shù)語(yǔ)結(jié)合了腫瘤的發(fā)生部位（子宮頸和陰道）、淺表位置以及表明肌成纖維細(xì)胞分化的免疫特征。

3.1 病因 SCVM的病因尚不明確。但是，約1/4的SCVM患者有他莫昔芬或激素替代療法的病史，這表明激素可能在腫瘤的發(fā)展中起作用。據(jù)推測(cè)，女性生殖道下部的上皮下間充質(zhì)細(xì)胞通常表現(xiàn)為ER和PR陽(yáng)性，而這些間充質(zhì)細(xì)胞往往是發(fā)生在該部位的特異性間充質(zhì)腫瘤的起源。但本研究報(bào)道的3例患者均未服用他莫昔芬或激素類藥物。

3.2 臨床特征 SCVM患者年齡范圍為23～80歲，中位年齡為55歲[2]，好發(fā)于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，少數(shù)見于年輕女性。好發(fā)部位為陰道，少數(shù)病例發(fā)生于宮頸[1，3]，偶爾可見于外陰[4]，因此 Ganesan 等[4]建議使用“女性下生殖道淺表肌纖維母細(xì)胞瘤”來(lái)命名這類腫瘤。臨床上，最常見的表現(xiàn)是無(wú)癥狀的息肉樣結(jié)節(jié)或腫塊，術(shù)前最常診斷為囊腫或息肉。大多數(shù)病例表現(xiàn)為孤立性單個(gè)腫塊，而5例患者有兩個(gè)分離的病灶。少數(shù)病例表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血或流液、無(wú)痛性腫塊從陰道脫出。部分患者（19例）術(shù)前接受過他莫昔芬或激素替代治療。本文報(bào)道的3例患者中位年齡為63歲，以絕經(jīng)后腫塊從陰道脫出或發(fā)現(xiàn)陰道腫物為主要表現(xiàn)，術(shù)前診斷為陰道或?qū)m頸腫物、囊腫。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)病例報(bào)道臨床資料總結(jié)見表1。

3.3 病理及免疫組織化學(xué)檢查 臨床確診主要是通過術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查。從組織學(xué)上講，SCVM的特征是其上皮下及在黏膜下到膠原基質(zhì)中以不同的生長(zhǎng)方式排列的均勻的紡錘狀和星狀細(xì)胞。SCVM中的腫瘤細(xì)胞均彌漫性強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)Vimentin（46/46），絕大多數(shù)病例中等或強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)ER（50/52）、PR（41/43）、Desmin（51/56）、CD34（45/56），2例位于外陰的病例不表達(dá)ER，因其可能起源于激素受體陰性的間質(zhì)細(xì)胞[16]。部分病例散在或弱陽(yáng)性表達(dá) α-SMA（18/65）、CD99（6/7）、Bal-2（6/7），瘤細(xì)胞不表達(dá)S-100、上皮膜抗原（EMA）、細(xì)胞角蛋白（CK）、CD117、CD31、HMB45及高分子量鈣調(diào)結(jié)合蛋白（h-caldesmon）。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道SCVM的免疫組織化學(xué)標(biāo)記特點(diǎn)見表2。

表1 國(guó)內(nèi)外SCVM文獻(xiàn)匯總

表2 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中SCVM的免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果

3.4 鑒別診斷 由于一些組織學(xué)和免疫組織化學(xué)的重疊特征，SCVM可與女性下生殖道的其他間充質(zhì)病變相混淆。故臨床上診斷較為困難，應(yīng)注意與以下疾病相鑒別。①纖維上皮性息肉（FSP）：SCVM與FSP一樣，通常表現(xiàn)為息肉狀外觀。主要的區(qū)別在于SCVM的生長(zhǎng)方式為具有明顯邊緣的擴(kuò)張性結(jié)節(jié)，通常存在交替的細(xì)胞性區(qū)域和朝向病變中心的較大血管性區(qū)域。而FSP通常沒有Grenz區(qū)，病變通常延伸到真皮-表皮連接處，多核巨細(xì)胞較多見[16]。兩種病變的免疫組織化學(xué)特征相似，所以免疫組織化學(xué)在區(qū)分中沒有任何價(jià)值。②孤立性纖維性腫瘤（SFT）：SFT常出現(xiàn)細(xì)胞交替和基質(zhì)膠原蛋白交替出現(xiàn)的區(qū)域。與SCVM相比，SFT對(duì)CD34陽(yáng)性率更高，對(duì)Desmin陰性率更高，據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)所知，SFT從未描述過Desmin陽(yáng)性[17-18]。③血管肌纖維母細(xì)胞瘤（AMF）：AMF的細(xì)胞通常具有上皮樣或漿細(xì)胞樣的外觀，多核細(xì)胞較多見，并且細(xì)胞傾向于在血管周圍生長(zhǎng)。AMF的特征還在于高細(xì)胞和低細(xì)胞區(qū)域交替出現(xiàn)。與SCVM不同，AMF包含大量的中小型血管。此外，SCVM對(duì)于α-SMA通常是陰性的。相反，AMF對(duì)于SMA通常是陽(yáng)性的。④富于細(xì)胞性血管纖維瘤（CA）：CA是另一種特定部位的間充質(zhì)腫瘤。CA多見于外陰和腹股溝區(qū)，瘤內(nèi)含有眾多的中小型厚壁血管，周圍常見殘留的脂肪組織。Desmin染色一般呈陰性。

3.5 治療及預(yù)后 SCVM的治療以單純切除病灶為主，本研究3例患者中2例行單純腫物切除術(shù)，1例患者及家屬考慮CINⅡ級(jí)，且為圍絕經(jīng)期女性，強(qiáng)烈要求行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，臨床上需綜合考慮，尊重患者治療方案選擇。但SCVM是一種良性病變，局部復(fù)發(fā)的可能性很小，故不能將全子宮切除作為其常規(guī)術(shù)式。應(yīng)具體結(jié)合患者年齡、有無(wú)生育要求、臨床表現(xiàn)以及有無(wú)其他并發(fā)疾病等情況，為患者制定個(gè)體化的治療方案。本研究3例患者均隨訪超過2年，未見復(fù)發(fā)。