超聲造影評估2型糖尿病腎病和膜性腎病血流灌注的臨床價值

林林，王一茹，李楠，田曉琦，李秋洋，張艷，羅渝昆

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心超聲診斷科，北京 100853；*通訊作者 羅渝昆 lyk301@163.com

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）作為常見的繼發(fā)性腎病，是終末期腎病的主要原因[1-2]，越來越受到關注。膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是臨床上常見的原發(fā)性為主的腎小球腎病，近年發(fā)病率逐年升高[3]。DN 與MN 臨床表現相似，均以蛋白尿為主，但治療方案不同，MN 主要以免疫抑制劑及激素治療為主，而DN 主要以腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑、控制血糖和血壓等對癥治療為主[4]，因此兩者鑒別診斷非常重要。與傳統(tǒng)有創(chuàng)性的腎臟穿刺病理診斷相比，超聲造影可以作為一種無創(chuàng)成像工具，用于評估腎臟感興趣區(qū)域的血流灌注和微血管功能的定量數據收集[5]。本研究擬應用超聲造影的影像學參數無創(chuàng)性地評價患者的腎臟血流灌注情況，從而為臨床診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2018年2月—2019年4月解放軍總醫(yī)院在腎臟穿刺前進行超聲造影檢查的腎功能異常患者31 例，病理結果顯示19 例為DN，12 例為MN。納入標準：出現腎功能損害；具有完整的臨床資料；腎臟病理診斷明確。排除標準：合并泌尿系感染及其他急性感染性疾??；合并惡性腫瘤或巨大囊腫患者；病史資料不全的患者。DN 組中，男15 例，女4 例；年齡37～70 歲，平均（55.0±8.8）歲；體重指數22.2～33.1 kg/m2，平均（26.9±2.9）kg/m2。MN 組中，男9 例，女3 例；年齡29～69 歲，平均（52.3±11.6）歲；體重指數19.2～46.8 kg/m2，平均（26.9±6.8）kg/m2。

1.2 儀器與方法 采用Siemens S2000 彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲造影檢查，4C1 凸陣腹部探頭，探頭頻率2～4 MHz。囑患者取平臥位及側臥位，檢查前患者血壓控制在 100/60～140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），掃描兩側腎臟，超聲定位于腎臟的最大縱切面和腎皮質區(qū)，經肘靜脈注射對比劑聲諾維六氟化硫微泡0.5 ml，然后團注0.9%氯化鈉溶液5 ml。觀察腎臟信號變化，當有微泡開始進入腎臟時，囑患者屏氣，直到微泡最亮，全程囑患者緩慢小口均勻呼吸，觀察腎內微泡灌注情況3 min，同時采集圖像。觀察不同受檢者感興趣區(qū)內各像素及超聲對比劑微泡回聲強度的變化，并獲得時間-強度曲線（TIC）及各時間點的超聲造影定量數值，包括峰值強度（peak intensity，PEAK）、達峰時間（time to peak，TP）、曲線下面積（AUC）、平均渡越時間（mean transit time，mTT）等。TP 指腎臟中信號強度達到最大值的時間與開始在組織中出現信號的時間差值；PEAK（%）指對比劑灌注后整個視頻的亮度較超聲儀設定的基礎亮度所提高的百分比，反映了腎臟血流的速度及血管床的容量情況；AUC 是TIC 曲線的曲線下面積；MTT是對比劑微泡從進入腎臟到被腎內組織清除所需要的時間，反映了微泡在腎內組織的停留時間。全部患者在超聲造影后進行腎臟穿刺活檢，觀察并記錄病理涂片中腎小球情況，包括腎小球全球硬化、球囊粘連、節(jié)段硬化及新月體等的發(fā)生率，比較超聲造影結果與病理結果。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以表示，采用獨立樣本t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 兩組患者年齡、體重指數、尿肌酐、尿尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。DN 組尿素氮、血肌酐低于MN 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組超聲造影定量分析各參數比較 兩組患者PEAK 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1，圖1、2）。

表1 兩組患者臨床基線資料及超聲造影定量分析比較（±s）

表1 兩組患者臨床基線資料及超聲造影定量分析比較（±s）

注：DN 為糖尿病腎病，MN 為膜性腎病，LDL-C 為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C 為高密度脂蛋白膽固醇，PEAK 為峰值強度，TP 為達峰時間，AUC 為曲線下面積，MTT 為平均渡越時間

項目MN 組（n=19）DN 組（n=12）t 值P 值年齡（歲） 52.3±11.6 55.0±8.8 0.47 ＞0.05體重指數（kg/m2）＞0.05尿肌酐（mmol/L） 6.75±4.05 6.07±2.63 0.57 ＞0.05 26.9±6.8 26.9±2.9 0.98＞0.05總膽固醇（mmol/L） 5.33±1.21 5.34±1.88 0.99 ＞0.05尿尿酸（mmol/L）1.68±0.92 1.25±0.44 0.15＞0.05 HDL-C（mmol/L） 1.32±0.56 0.96±0.23 0.16 ＞0.05 LDL-C（mmol/L）3.77±1.04 3.58±1.64 0.71＜0.05血肌酐（mmol/L） 81.7±17.8 172.6±128.9 0.01 ＜0.05尿素氮（mmol/L）5.86±1.92 9.10±3.71 0.01＞0.05超聲造影糖化血紅蛋白（%）6.50±1.26 7.60±1.74 0.06 PEAK（%）29.77±6.42 24.37±7.16 0.04＜0.05 TP（s）19.88±6.51 20.63±6.62 0.76＞0.05 AUC（%s）2158±857 1701±791 0.14＞0.05 MTT（s）54.93±18.25 51.48±14.77 0.57＞0.05

圖1 男，62 歲，DN。超聲造影選擇皮質區(qū)3 個感興趣區(qū)進行分析，顯示患者腎臟的血流灌注情況（A）；經定量分析得出TIC 曲線和參數值（B）

圖2 女，42 歲，MN。超聲造影選擇皮質區(qū)3 個感興趣區(qū)進行分析，顯示患者腎臟的血流灌注情況（A）；經定量分析得出TIC 曲線和參數值（B）

2.3 兩組病理結果比較 根據最終病理學診斷結果，觀察相應的腎小球全球硬化、球囊粘連、節(jié)段硬化及新月體等的發(fā)生情況，DN 組腎小球全球硬化率高于MN 組（P<0.05），兩組球囊粘連、節(jié)段硬化及新月體率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2，圖3）。

表2 兩組患者病理結果比較（%）

圖3 男，62 歲，腎臟穿刺病理結果示典型表現為K-W 結節(jié)（箭），為DN 的典型病理表現（PAS 染色，×400）

3 討論

超聲對比劑微泡與超聲波有很強的相互作用，易被超聲成像系統(tǒng)檢測到，靜脈給藥時，其被限制在血池中，與CT 及MRI 對比劑相比，其不良反應少見，并具有實時成像、不易受金屬和運動偽影影響等優(yōu)點，特別是其無毒性，可用于腎功能衰竭患者[6]。由于腎臟血容量不同，微泡滲透到腎臟組織中產生的對比劑濃度也不同[7]，從而使超聲造影的信號強度產生差異。

Dong 等[8]研究發(fā)現，超聲造影有助于DN 的早期診斷，腎血流量AUC 及峰值強度可能是有價值的定量指標，但該研究的“金標準”是臨床指標，無病理診斷支持。李建華等[9]利用超聲造影對慢性腎功能不全患者腎血流灌注研究發(fā)現，定量參數可反映患者腎皮質血流的真實水平，且與尿素氮和血肌酐有良好的相關性，但未進一步對慢性腎病患者進行分類研究。本研究主要是對腎臟穿刺前的患者進行超聲造影檢查，采集造影參數，結合病理學結果進行對比，發(fā)現DN 組和MN 組PEAK 差異有統(tǒng)計學意義，反映腎臟血流灌注峰值強度的差異性，表明在DN 進展過程中，腎內的血管循環(huán)處于相對緩慢的狀態(tài)，較MN 組的灌注狀態(tài)偏弱，可能與腎臟血管的微循環(huán)障礙有一定的關系。

目前DN 的發(fā)病機制尚不清楚，研究較多的是高糖狀態(tài)下系膜細胞增殖、氧化應激、炎癥及細胞外基質的表達調控異常[10-11]，涉及大量分子相互調節(jié)及各種信號通路，有時通過自分泌放大而導致細胞外基質在腎臟不同區(qū)域積聚；也有研究表明代謝和血流動力學的改變在DN 的發(fā)病過程中共同存在和影響[12]，這也為超聲造影分析DN 患者腎臟血流灌注提供了一個有力支持。目前，微量蛋白尿是臨床判斷DN 進展較常用的指標，但是其敏感度和特異度尚存質疑[13]。超聲造影能較精確地顯影腎內微血管的血流情況，可動態(tài)評估毛細血管灌注，并利用分析軟件定量評估微血管灌注情況[14]。另外，在病理上有比較明確的表現，主要是基底膜增厚和腎小球內結節(jié)性腎小球硬化的形成[15]，甚至可出現多個或單個大小不等的圓形K-W 結節(jié)，是DN 的特征性表現[16]。細胞外基質在腎小球和腎小管間質室的積累會使得腎小球和腎小管基底膜增厚以及間質纖維化，通常導致硬化性的改變[17]。MN 的病理表現主要是腎小球毛細血管襻上皮側大量免疫復合物沉積，而硬化性病變比較少見。本研究中兩組腎小球全球硬化率的差異也印證了這一點。由此可見，在病理學上，DN 有K-W 結節(jié)形成，壓迫腎小球造成微循環(huán)的血流灌注障礙，可能是其腎臟血管造影參數有異于MN 的主要原因。

本研究的局限性：①兩組患者尿素氮和血肌酐存在差異，可能會對研究結果造成一定的影響；②樣本量偏小。

總之，超聲造影定量分析給腎臟血流灌注評估提供了客觀評估指標，對于血糖紊亂的腎病患者有一定的輔助診斷意義。