慢性阻塞性肺病患者營養(yǎng)精細化管理團隊的組建與實踐

蔣炬 張雨 胡彩霞 周慧雅

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 江蘇 無錫 214023）

慢性阻塞性肺病患者（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 常伴有嚴重的營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會影響患者呼吸肌及膈肌的收縮力、損害肺功能及通氣狀態(tài)，降低機體免疫力，早期營養(yǎng)支持作為其治療的組成重要部分，已受到廣泛認可[1]。隨著營養(yǎng)學(xué)科的不斷發(fā)展，營養(yǎng)支持的概念已不僅僅是滿足能量的需求，而涉及到營養(yǎng)評估、配比、供給、集束化護理干預(yù)等多方面的綜合管理。有研究顯示，COPD 患者的病情進展及預(yù)后與營養(yǎng)支持相關(guān)，需要進行早期營養(yǎng)支持與干預(yù)，更需要精細化的營養(yǎng)管理[2-3]。本研究于2018 年起嘗試組建營養(yǎng)護理管理團隊，對COPD 患者實施營養(yǎng)精細化管理，包括早期營養(yǎng)風(fēng)險篩查，臨床營養(yǎng)評估，規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)，個性化營養(yǎng)支持，取得了良好效果。

1. 資料與方法

1.1 排納標準

選擇我院呼吸中心2017 年6 月—2018 年6 月收住COPD 患者中符合2011年《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》COPD的病人，年齡≥18歲，平均年齡65.2±13.8歲；營養(yǎng)風(fēng)險評分(NRS2002)≥3分；均留置胃管并行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；住院時間超過1 周，住院生存期≥2 周；其中2017 年6 月—12 月收集患者設(shè)為對照組共42人；2018年1月—6月為實驗組共51人，兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。

1.2 方法

兩組患者均給予對癥救治。對照組采用常規(guī)營養(yǎng)支持，醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士給予腸內(nèi)營養(yǎng)，制劑選擇由醫(yī)生自行決定。實驗組由精細化營養(yǎng)管理團隊進行干預(yù)，方法如下：

1.2.1 團隊組建 成立由國家呼吸專業(yè)委員會組委（1 名）、呼吸中心各科護士長（4 名）、營養(yǎng)亞?？谱o理骨干（4 名）、營養(yǎng)?？谱o士（1 名）、營養(yǎng)科醫(yī)師（1 名）組成的營養(yǎng)管理小組，成員定期進行營養(yǎng)相關(guān)知識培訓(xùn)，強化理論及技能。呼吸專委組委為團隊組長，全面負責(zé)聯(lián)絡(luò)團隊成員進行各項活動。

1.2.2 成員工作職責(zé) 組長負責(zé)管理制度及工作流程的制定，指標監(jiān)控及人員協(xié)調(diào)工作。護士長負責(zé)呼吸中心各科室患者營養(yǎng)評分及入組篩查，協(xié)同營養(yǎng)?？谱o士、營養(yǎng)科醫(yī)師及床位醫(yī)師共同制定患者營養(yǎng)方案；每日對患者營養(yǎng)支持情況進行評估（包括進出量、攝入熱量、三大營養(yǎng)素的攝入量、熱氮比等），并決定能量和蛋白質(zhì)的需要量；定期對營養(yǎng)指標進行監(jiān)測及記錄；臨床指標及并發(fā)癥的監(jiān)測及資料收集。臨床護理骨干采用集束化營養(yǎng)護理策略進行營養(yǎng)干預(yù)，包括床頭抬高角度、營養(yǎng)液溫度控制、營養(yǎng)泵管理等[4]；加強對科內(nèi)護士、患者及家屬營養(yǎng)支持相關(guān)宣教；觀察患者耐受情況（胃潴留、腹瀉、返流）并記錄。

1.2.3 營養(yǎng)精細化管理實施[5]入組患者由護士長、營養(yǎng)?？谱o士、營養(yǎng)科醫(yī)師及床位醫(yī)師共同進行床邊查房，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況給予個體化營養(yǎng)治療方案，醫(yī)師下達醫(yī)囑，護士長根據(jù)每日營養(yǎng)治療情況，及時組織團隊調(diào)整治療方案，團隊成員進行及時反饋并改進。

1.3 指標監(jiān)測

1.3.1 監(jiān)測兩組患者營養(yǎng)支持治療前及營養(yǎng)支持≥7 天后的血清白3 蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)。

1.3.2 監(jiān)測兩組患者營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生：消化道出血、胃潴留、腹瀉、反流。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)通過SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

2. 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標比較實驗組治療后血清白蛋白、白蛋白、前白蛋白水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，治療后血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，P ＜0.05；與觀察組比P ＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 血清白蛋白 前白蛋白 血紅蛋白 淋巴細胞實驗組 51 治療前 30.67±3.25 165.52±48.34 92.82±17.45 1.02±0.50治療7 天后29.62±2.34 173.46±68.54 91.89±16.67 1.02±0.12對照組 42 治療前 30.61±3.21 165.89±45.85 93.21±19.41 1.05±0.19治療7 天后28.22±2.14 157.41±52.89 89.30±14.33 1.01±0.11

2.2 兩組發(fā)生并發(fā)癥比較實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較（n）

3. 討論

國外流行病學(xué)資料顯示，COPD 患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為24% ～71%，我國COPD 患者營養(yǎng)不良狀況更為嚴重；在年齡大、文化程度和經(jīng)濟收入低的COPD 患者中出現(xiàn)營養(yǎng)不良概率高，且更為嚴重。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致肺防御功能、免疫功能下降，造成全身各臟器功能衰竭，COPD 患者給予合理的營養(yǎng)支持可明顯改善患者肺通氣功能及免疫系統(tǒng)狀態(tài)，降低病死率及住院時間，和疾病的預(yù)后密切相關(guān)[6]。有效的營養(yǎng)管理可以改善COPD 患者營養(yǎng)狀態(tài)，從而延緩病情的進展，可以縮短患者住院時間，減少住院經(jīng)濟負擔(dān)，改善生活質(zhì)量和預(yù)后。

精細化護理管理理念[7]，體現(xiàn)的是全程精心的管理、精細的流程和優(yōu)化以及精品的成效。在實踐過程中，依托團隊合作的模式，充分發(fā)揮整體優(yōu)勢，通過醫(yī)護工作流程的整合優(yōu)化和個性化的護理干預(yù)，建立完善的工作鏈和干預(yù)標準，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、全面、全程的服務(wù)。在我國，營養(yǎng)支持依照醫(yī)生醫(yī)囑- 護士執(zhí)行、膳食科被動參與的模式在臨床中仍是主要現(xiàn)象。有研究顯示，在營養(yǎng)支持中無流程管理、無規(guī)范化的營養(yǎng)程序是造成營養(yǎng)不良的重要原因。團隊合作有助于信息互通和反饋，醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師共同組成的團隊進行合作將有助于形成規(guī)范化的流程管理和營養(yǎng)程序，從而提升營養(yǎng)支持的質(zhì)量和效果。