社區(qū)慢性病系統(tǒng)管理對(duì)提高糖尿病患者自我安全意識(shí)及負(fù)面情緒的影響

郭林池，郭建陽(yáng)

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2017年12月發(fā)布的第8版《全球糖尿病地圖》顯示，全球約有 4.25 億成年人患糖尿病，預(yù)計(jì)到 2045 年，這個(gè)數(shù)字將上升至 6.29 億[1]。糖尿病及其多種急、慢性并發(fā)癥將給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，多數(shù)患者住院期間血糖控制效果良好，出院后因自我約束力不強(qiáng)放松自我管理，導(dǎo)致疾病反復(fù)甚至出現(xiàn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，致使病情加重，因此需要對(duì)患者采取健康指導(dǎo)措施，提升其自我管理能力[2]。本研究旨在探討社區(qū)慢性病系統(tǒng)管理對(duì)提高糖尿病患者自我安全意識(shí)及負(fù)面情緒的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入人群為2017年3月-2020年3月某轄區(qū)四個(gè)小區(qū)，通過從居民健康檔案中篩選、張貼志愿者招募啟事等方法，選擇社區(qū)600例糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無糖尿病并發(fā)癥；③無合并伴高血壓等其他慢性?。虎軣o心、腦、腎疾??；⑤具有一定的讀寫能力；⑥本地人口。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體功能損害；②老年癡呆癥及認(rèn)知功能障礙；③卒中后偏癱；④文盲；⑤精神疾病史等。其中男384例，占64.0%；女216例，占36.0%，年齡39～79歲，平均年齡(57.46±10.42)歲。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法：本次研究由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)開展，由上級(jí)醫(yī)院慢性病診療中心提供培訓(xùn)技術(shù)支持，由疾病預(yù)防控制中心監(jiān)督?；颊哌M(jìn)入研究階段后，首先采用集體宣教的形式向患者解釋開展社區(qū)慢性病系統(tǒng)管理的目的與意義、患者需配合的事項(xiàng)及研究持續(xù)時(shí)間等。本研究承諾對(duì)患者提供的資料保密，不隨意泄露隱私不可用于其他私利。以《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》《中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》及上級(jí)醫(yī)院慢性病診療中心專家編寫的《糖尿病自我管理指南》作為教材，對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。以網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)為存儲(chǔ)工作，完善患者的健康檔案資料，包括姓名、性別、年齡、文化程度、聯(lián)系方式、病史及病程、用藥情況、醫(yī)保情況、家庭成員情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況等。干預(yù)方式包括3個(gè)模塊：①健康教育系列活動(dòng)，采取知識(shí)講座(1次/月)、社區(qū)電子宣傳欄(每日滾動(dòng)播放)、微信公眾號(hào)知識(shí)推廣等形式；②行為干預(yù)，根據(jù)患者的血糖水平、并發(fā)癥危險(xiǎn)因素等對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，從心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面制定個(gè)體化的干預(yù)方案。③糖尿病的持續(xù)管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)估，設(shè)計(jì)“糖尿病日記本”由患者完成自我管理，由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員完成患者的診療管理與隨訪管理。每月電話隨訪2～3次，每月面對(duì)面隨訪1次，查看患者“糖尿病日記本”填寫情況，檢測(cè)患者的血糖，有針對(duì)性地予以科學(xué)、合理的建議與指導(dǎo)，對(duì)于患者每一次的診療與隨訪結(jié)果都記錄在案。研究持續(xù)6個(gè)。采用90項(xiàng)癥狀調(diào)查問卷 (SCL-90)對(duì)患者的情緒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，包括焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、軀體化幾項(xiàng)，得分越低表示情緒狀態(tài)越好。

1.3 觀察指標(biāo)：分別在干預(yù)開始時(shí)和結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)糖尿病患者自我安全意識(shí)改變情況，包括知識(shí)與行為2個(gè)方面：①知識(shí)調(diào)查，共11個(gè)問題，由護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行填寫，鼓勵(lì)患者將自己所知道的寫出來，盡可能多寫，最后由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員打分，每個(gè)問題正確回答的個(gè)數(shù)占完整答案的2/3及以上，表示合格。②行為記錄，設(shè)計(jì)日記本，囑患者及家屬每日記錄用藥的次數(shù)、劑量、食譜、進(jìn)食量、活動(dòng)量、血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間、復(fù)診時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后糖尿病患者自我安全意識(shí)改變情況的比較：干預(yù)后，糖尿病患者的自我安全意識(shí)改變有顯著的提升，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 護(hù)理前后600例糖尿病患者自我安全意識(shí)改變情況的比較[n(%)]

2.2 干預(yù)前后SCL-90因子分比較：干預(yù)后，糖尿病患者的SCL-90因子分顯著降低，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后SCL-90因子分比較

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，糖尿病患病率呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)已成為世界第一大糖尿病大國(guó)，患病率高達(dá)11.6%，每天約新增糖尿病15 000例，此外，還有1.48億人處于糖尿病前期[3]。2013 年中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，全國(guó)糖尿病知曉率、 治療率和控制率分別為38.6%、35.6%和 33.0%。 其發(fā)生一方面源于我國(guó)醫(yī)療的防和治投入不平衡，另一方面是資源分配不均，尤其是農(nóng)村和基層的公共健康服務(wù)比較落后[4]。糖尿病是一種生活方式疾病，降糖藥物的使用固然是血糖控制的重要措施，但并不是唯一，良好的降糖還需與患者飲食、運(yùn)動(dòng)、煙酒行為的改變形成一個(gè)整體，這是糖尿病治療無爭(zhēng)議的。

近些年，信息化建設(shè)的高速發(fā)展大大提高了社區(qū)慢性病管理的便利性、靈活性與高效性。雖然我國(guó)目前對(duì)城市社區(qū)慢性病綜合防治模式尚在摸索之中，但初步形成了社區(qū)慢性病管理網(wǎng)絡(luò)的格局，即健康教育、行為方式干預(yù)、監(jiān)測(cè)與隨訪3個(gè)模塊。健康教育是糖尿病治療的關(guān)鍵和基石，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)構(gòu)化教育能夠改善糖尿病患者的自我管理行為，促進(jìn)血糖控制達(dá)標(biāo)改善代謝控制，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。

目前對(duì)于糖尿病患者的關(guān)注點(diǎn)多在血糖控制上，本研究探討了社區(qū)慢性病系統(tǒng)管理對(duì)提高糖尿病患者自我安全意識(shí)及負(fù)面情緒的影響。血糖的達(dá)標(biāo)是醫(yī)生與患者共同追求的目標(biāo)，但是很多降糖藥物尤其是胰島素容易引起低血糖，出現(xiàn)心率加快、冷汗、心悸等癥狀，特別是對(duì)于老年患者，本身視力下降，腿腳不靈活，基礎(chǔ)疾病多，低血糖的發(fā)生容易引起心血管系統(tǒng)、視網(wǎng)膜、腎臟等器官組織疾病以及發(fā)生摔倒骨折等意外，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)來自英國(guó)的前瞻性研究表明，強(qiáng)化降糖可將低血糖的發(fā)生率增加3倍，其中相近一半的患者是在睡眠中發(fā)生低血糖，即便血糖下降到2.8mmol/L及以下也不能被察覺[7]，存在著很大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床對(duì)于糖尿病患者的治療，除了常規(guī)應(yīng)用降糖藥以外，更重要的是引導(dǎo)患者養(yǎng)成健康、科學(xué)的飲食、 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，以改善病情，維持血糖穩(wěn)定，防止低血糖的發(fā)生[8]。通過社區(qū)慢性病系統(tǒng)管理，加強(qiáng)患者的知識(shí)宣教，提高患者用藥的安全意識(shí)，促進(jìn)患者生活方式行為改變，對(duì)防止低血糖發(fā)生有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前糖尿病患者在所服用藥物的名稱、作用、注意事項(xiàng)及副反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血糖、低糖飲食、飲食與用藥量之間的關(guān)系，低血糖的原因、癥狀及急救方法等方面的知曉率很低，而通過社區(qū)慢性病系統(tǒng)管理干預(yù)，無論是在知識(shí)上還是行為轉(zhuǎn)變上都得到很大的提升。同時(shí)，糖尿病目前無法治愈，長(zhǎng)期用藥帶來的高昂費(fèi)用不說，一系列的慢性并發(fā)癥還可能導(dǎo)致患者致殘。而現(xiàn)代生活節(jié)奏快，人們的工作生活壓力大，在家庭中，糖尿病患者容易因看病花費(fèi)多而增加自身的愧疚感，處于弱勢(shì)地位，從而容易產(chǎn)生不良精神情緒。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅能為患者提供診療，還能為患者提供疾病管理的幫助，根據(jù)患者的心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等情況制定個(gè)體化的干預(yù)方案，為患者提供支持，減少其無助感，樹立治療的信心，患者病情穩(wěn)定，無需為不良反應(yīng)和并發(fā)癥的出現(xiàn)而花費(fèi)更多的費(fèi)用，心情自然能夠好轉(zhuǎn)。以上證明，建立完善的社區(qū)慢性系統(tǒng)管理是提高糖尿病患者自我安全意識(shí)及改善負(fù)面情緒的重要途徑。