瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除治療重度上瞼下垂的有效性及對(duì)患者生活質(zhì)量評(píng)分的影響

俞文娟 張偉 肖潮 粟娜 韓鈺博 陳杰

眼部上舉上瞼的肌肉主要為瞼板肌及上瞼提肌，不管是先天性或是后天性因素引起支配上述肌肉的神經(jīng)發(fā)生損傷，產(chǎn)生動(dòng)力不足、麻痹等現(xiàn)象，都會(huì)導(dǎo)致上瞼下垂的發(fā)生[1]，絕大部分患者都需手術(shù)治療，而具體的手術(shù)選擇主要依據(jù)患者上瞼的實(shí)際下垂程度跟提肌肌力情況決定[2]。以往針對(duì)重度上瞼下垂患者主要的手術(shù)方式多為額肌懸吊術(shù)，但會(huì)使額肌的局部組織發(fā)生解剖關(guān)系變化，致使患者的上瞼呈直線狀運(yùn)動(dòng)，術(shù)后易出現(xiàn)上瞼遲滯及活動(dòng)不自如等并發(fā)癥[3]。自2016年2月至2018年12月，我們對(duì)重度上瞼下垂患者應(yīng)用瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除術(shù)進(jìn)行治療，效果優(yōu)良，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年12月間我院收治的重度上瞼下垂患者238例(268眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合重度上瞼下垂的診斷；②所有患者的上瞼提肌均存在一定肌力(1～7 mm)；③眼球及眼位運(yùn)動(dòng)均正常；④沒(méi)有出現(xiàn)上瞼遲滯的現(xiàn)象；⑤未合并眼外肌異常；⑥年齡20～45歲；⑦患者均知情同意，且能配合隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病者；②嚴(yán)重的精神障礙者；③嚴(yán)重的腦、心、腎、肝疾病患者；④妊娠期和/或哺乳期患者；⑤眼部外傷史患者；⑥顯著的瘢痕體質(zhì)患者。

入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法，依據(jù)不同治療方式分成兩組，對(duì)照組(119例，134眼)應(yīng)用額肌懸吊術(shù)，研究組(119例，134眼)應(yīng)用瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除術(shù)。

對(duì)照組年齡20～45歲，平均年齡(33.1±1.6)歲，其中男性41例，女性78例，單側(cè)104例，雙側(cè)15例；研究組年齡20～45歲，平均年齡(34.2±0.9)歲，其中男性43例，女性76例，單側(cè)104例，雙側(cè)15例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。

1.2 方法

兩組術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)的眼部檢查，包括：屈光及視力檢測(cè)、上瞼下垂情況、上提瞼肌肌力、上直肌功能等。

1.2.1瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除術(shù)

患者仰臥位，雙側(cè)患者的切口高度約距離瞼緣4～5 mm，單側(cè)患者參考健眼重瞼皺襞，切口約低2～3 mm。局麻，沿切口線將眼部皮膚切開(kāi)，充分分離眼輪匝肌與瞼緣皮膚，將切口下方的眼輪匝肌輕柔提起，切除瞼板前方的眼輪匝肌，并將瞼板充分暴露在術(shù)野中[4]。將眶隔里面多余的脂肪去除干凈，沿著眶隔的后壁位置往上，將上瞼提肌需要縮短的長(zhǎng)度分離出來(lái)，同時(shí)將節(jié)制上瞼提肌的韌帶進(jìn)行徹底松解。在患眼的瞼板上方，將上提瞼肌腱膜進(jìn)行橫向剪斷，充分分離結(jié)膜、上瞼提肌和上瞼板肌(Müller肌)[5]。剪除一部分的結(jié)膜防止結(jié)膜發(fā)生脫垂，使用絲線(8-0)將結(jié)膜與瞼板相縫合，縫合時(shí)注意縫線不要穿透患眼的瞼結(jié)膜。將分離出的上瞼提肌下拉，同時(shí)使用絲線(5-0)將其固定在瞼板中上段，對(duì)上瞼提肌的實(shí)際縮短量進(jìn)行調(diào)整。觀察患眼的上瞼弧度是否良好，是否出現(xiàn)瞼球分離、上瞼內(nèi)外翻等現(xiàn)象；然后將多余部分的上瞼提肌去除干凈[6]。完成后將皮膚的切口部位進(jìn)行常規(guī)縫合并形成重瞼線。術(shù)后抗生素眼膏外涂，加壓包扎1 d，術(shù)后2 d進(jìn)行間斷冰敷，術(shù)后6 d拆線。

1.2.2額肌懸吊術(shù)

按重瞼手術(shù)行皮膚切口設(shè)計(jì)，局麻，切開(kāi)皮膚直至眼輪匝肌，分離切口上下緣，分離下側(cè)至瞼緣，從內(nèi)眥到外眥，剪除4～5 mm寬的眼輪匝肌，暴露瞼板。然后尋找游離額肌，將額肌與瞼板縫合并固定。術(shù)后加壓包扎，給予3～5 d的抗生素，手術(shù)次日換藥，對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行初步觀察，然后每隔1 d換藥1次，6 d后拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1觀察比較兩組的近期治療有效性

于患者拆線后1個(gè)月給予近期治療有效性評(píng)估。矯正過(guò)度：患者接受治療后，上瞼緣遮蓋眼部角膜的上部位置<1 mm；矯正不足：患者接受治療后，上瞼緣遮蓋眼部角膜的上部位置>2 mm；矯正適中：患者接受治療后，上瞼緣遮蓋眼部角膜上部的1～2 mm[7]。矯正率=矯正適中例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2觀察比較兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括瞼球分離、角膜潰瘍、上瞼內(nèi)外翻、穹隆結(jié)膜脫垂、上瞼遲滯、重瞼皺襞、瞼緣形態(tài)弧度不良及眼瞼閉合不全等。

1.3.3觀察比較兩組治療前后的生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分變化

在治療前及治療后1個(gè)月，使用生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分量表來(lái)評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量。量表共包括睡眠、體力、疼痛、食欲、精神及自理能力等6個(gè)維度，每個(gè)維度1～5分，評(píng)估得分越低，提示患者生活質(zhì)量越高[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組近期治療有效性比較

研究組矯正過(guò)度16例、矯正不足35例、矯正適中83例，矯正率為69.7%；對(duì)照組矯正過(guò)度34例、矯正不足39例、矯正適中61例，矯正率為51.3%。兩組差異顯著(P<0.05)，研究組矯正率明顯高于對(duì)照組(圖1)。

左：術(shù)前；中：術(shù)后即刻；右：術(shù)后1年Left: Before operation; Middle: Right after operation; Right: 1 year after operation圖1 典型病例：重度上瞼下垂Fig. 1 Typical case: severe ptosis

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況的比較

研究組術(shù)后發(fā)生上瞼遲滯1例、暴露性角膜炎1例、眼瞼閉合不全2例，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生上瞼遲滯3例、結(jié)膜脫垂2例、暴露性角膜炎1例、眼瞼閉合不全7例，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%。研究組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后QOL評(píng)分變化

如表1所示，治療前兩組QOL各維度評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后兩組各維度評(píng)分均顯著降低(P<0.05)。研究組評(píng)分明顯較對(duì)照組低(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后QOL評(píng)分Table 1 QOL scores of the two groups before and after treatment

3 討論

重度上瞼下垂患者的瞳孔會(huì)被下垂的上瞼皮膚遮蓋，導(dǎo)致視物不清、疲憊及眼前灰暗等，并會(huì)給人一種無(wú)精打采的感覺(jué)[9]，不僅對(duì)患者的視力及外觀產(chǎn)生不良影響，還會(huì)導(dǎo)致自卑、抑郁等不良情緒，影響患者的正常工作及生活[10]。同時(shí)，重度上瞼下垂還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)部分機(jī)體功能的不適現(xiàn)象，如眼睛疲勞、頭痛等。手術(shù)治療的目的主要是將下垂的上瞼進(jìn)行提高，將瞳孔暴露出來(lái)，矯正形態(tài)方面的異常，改善患者的外部面容及視力[11]。

上瞼提肌是眼部提舉上瞼的主要肌肉之一，上瞼發(fā)生功能不全或喪失是導(dǎo)致上瞼下垂的主要病因。因此，通過(guò)增強(qiáng)上瞼提肌的肌力可有效矯正上瞼下垂[12]。瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除并不會(huì)對(duì)上瞼提肌原本的生理功能產(chǎn)生影響，就像彈簧彈性發(fā)生減弱一樣，并沒(méi)有辦法直接改變其原有的彈性[13]。因此，患者術(shù)前上瞼提肌肌力越好，術(shù)后臨床效果就越理想[14]。與此同時(shí)，瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除并沒(méi)有增加上瞼肌肉的橫截面面積，并不會(huì)使得上瞼提肌的主動(dòng)收縮能力增加?；颊咝g(shù)后能將下垂的眼瞼抬起來(lái)，是因?yàn)橥ㄟ^(guò)手術(shù)將上瞼提肌被動(dòng)的牽拉力量進(jìn)行了有效增加[15]。本研究結(jié)果提示，相比額肌懸吊術(shù)，瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除術(shù)的近期療效更好(P<0.05)，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)，且治療后的生活質(zhì)量更高(P<0.05)。

綜上所述，應(yīng)用瞼板和上瞼提肌聯(lián)合切除術(shù)治療重度上瞼下垂，近期效果顯著，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率低，可顯著提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量水平。